Tämä kattava katsaus osoittaa, että virtsatietulehdukset (VTT) yleistyvät merkittävästi yli 60-vuotiailla miehillä. Ilmaantuvuus nousee 0,9–2,4 tapauksesta 1000 miehestä alle 55-vuotiailla 7,7 tapaukseen 1000 miehestä yli 85-vuotiailla. Artikkelissa kuvataan yksityiskohtaisesti, kuinka ikämiesten VTT:t liittyvät usein taustalla oleviin eturauhasen ongelmiin, vaativat naisia poikkeavia diagnostisia menetelmiä ja pidempiä hoitojaksoja. Erityisesti eturauhasen tulehdukset vaativat 30 päivän antibioottihoidon. Tutkijat korostavat, että tarkka diagnoosi viruskasvatuksen avulla on välttämätöntä ennen hoidon aloittamista, ja he tarjoavat erityisohjeita arviointimenetelmistä sekä antimikrobisista hoidoista infektion tyypin ja sijainnin perusteella.
Virtsatietulehdukset iäkkäillä miehillä: Kattava potilasopas
Sisällysluettelo
- Johdanto: Miksi VTT:t ovat tärkeitä iäkkäille miehille
- Kliininen ongelma: Kuinka yleisiä VTT:t ovat iäkkäillä miehillä?
- Diagnostiikka ja arviointi: Infektion lähteen löytäminen
- Strategiat ja näyttö: Hoitomenetelmät
- Hoito: Erityiset hoitosuositukset
- Keskeiset kliiniset pointit potilaille
- Rajoitukset ja huomioitavaa
- Potilassuositukset ja toimenpiteet
- Lähdetiedot
Johdanto: Miksi VTT:t ovat tärkeitä iäkkäille miehille
Tässä artikkelissa käsitellään yleistä mutta usein väärinymmärrettyä terveysongelmaa ikääntyvillä miehillä: virtsatietulehduksia. Esimerkkitapauksena on 79-vuotias itsenäisesti asuva mies, jolla ilmaantui useavirtsaisuus, kivulias virtsaaminen (dysuria) ja kuume. Hänen virtsaviljelmässään todettiin laajakirjoisen beetalaktamaasin tuottava Escherichia coli -bakteeri, sama bakteeri, joka aiheutti aiemman infektion kuukausia aiemmin ja joka reagoi nitrofurantoiin-hoitoon.
Tämä skenaario havainnollistaa VTT:ien monimutkaista luonnetta iäkkäillä miehillä, jotka vaativat huolellista arviointia ja hoitoa. Toisin kuin nuoremmat miehet, iäkkäät miehet altistuvat huomattavasti useammin VTT:ille ikään liittyvien muutosten vuoksi virtsajärjestelmässä ja muiden terveystekijöiden takia.
Kliininen ongelma: Kuinka yleisiä VTT:t ovat iäkkäillä miehillä?
Virtsatietulehdukset miehillä ilman katetria ovat harvinaisia ennen 60 vuoden ikää, mutta lisääntyvät merkittävästi 60 vuotta täyttäneillä miehillä. Ilmaantuvuus noudattaa dramaattista ikäriippuvaista kaavaa:
- 0,9–2,4 tapausta 1000 miehestä alle 55-vuotiailla
- 7,7 tapausta 1000 miehestä 85-vuotiailla tai sitä vanhemmilla
Myös sairaalahoitoa vaativien vakavien oireiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä. VTT:t edustavat yleisintä bakteeriemän (bakteerit verenkierrossa) aiheuttajaa iäkkäillä miehillä, vaikka VTT:hen suoraan kuoleminen on harvinaista. Toistuvat infektiot ovat yleisempiä iäkkäillä miehillä kuin nuoremmilla, mutta pitkäaikainen munuaisturvotus on harvinaista, ellei virtsanesteestä ole kyse.
Vaikka kaikkien VTT:ien ilmaantuvuus iäkkäillä miehillä on noin puolet iäkkäiden naisten vastaavasta, infektioasteet yli 80-vuotiailla miehillä lähestyvät samanikäisten naisten tasoa. Oireeton bakteerivirtsaisuus (bakteerit virtsassa ilman oireita) on harvinaista nuoremmilla miehillä, mutta koskee jopa 10 % yli 80-vuotiaista kotona asuvista miehistä ja 15–40 % pitkäaikaishoidon asukkaista miehistä.
Oireettoman bakteerivirtsaisuuden antimikrobista hoitoa ei suositella, koska se edistää antibioottiresistenssiä. Iän myötä miehillä kehittyy rakenteellisia ja toiminnallisia poikkeavuuksia, jotka heikentävät normaalia virtsaamista, yleisimmin hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu (suurentunut eturauhanen), joka voi aiheuttaa VTT:itä esteen ja turbulenttisen virtsavirtauksen vuoksi.
Diagnostiikka ja arviointi: Infektion lähteen löytäminen
Asianmukainen diagnostiikka alkaa erilaisten infektioiden tunnistamisesta. Rakkotulehdus (rakon infektio) aiheuttaa tyypillisesti ärsytysoireita, kuten kivuliasta virtsaamista, useavirtsaisuutta, kiireellisyyttä, yövirtsaamista (nyktyuria), vatsan alaosan epämukavuutta ja joskus näkyvää verta virtsassa. Munuaistulehdus (munuaisen infektio) liittyy yleensä kuumeeseen, selkäkipuun tai arkuuteen sekä erilaisiin alavirtsateiden oireisiin.
Akuutti bakteerinen eturauhastulehdus (eturauhasen infektio) ilmenee tyypillisesti kuumeena ja alavirtsateiden oireina, joskus obstruktiivisella uropatialla. Krooninen bakteerinen eturauhastulehdus voi näyttäytyä toistuvana akuuttina rakkotulehduksena, kun bakteerit eturauhasesta palaavat virtsaputkeen ja rakkoon.
Virtsaviljely on välttämätöntä hoidon kannalta. Välttääkseen oireettoman bakteerivirtsaisuuden liikaahoitoa, virtsanäytteitä tulisi ottaa vain miehiltä, joilla on VTT:hen mahdollisesti liittyviä oireita. Näytteet on kerättävä ennen antimikrobisen hoidon aloittamista.
Tyhjennysvirtsanäyte, joka on otettu asianmukaisella hygieenillä (esinahka vedetty takaisin ja terska pyyhitty kostealla sideharsolla), on yleensä riittävä. Kvantitatiiviseen diagnostiikkaan:
- ≥100 000 pesäkkeenmuodostusyksikköä (CFU) yhtä organismia millilitrassa vahvistaa infektion
- ≥1000 CFU/ml yhtä organismia voi myös viitata infektioon kontekstista riippuen
- Ureteraalisista katetrinäytteistä ≥100 CFU/ml on diagnostinen
Virtsan valkosoluisuus (pyuria) on epäspesifiä iäkkäillä potilailla, mutta sen puuttumisella on 95 %:n tai suurempi negatiivinen ennusteellinen arvo infektion poissulkemiseksi.
Alkuperäisissä VTT-episodeissa koko virtsajärjestelmän arviointi on suositeltavaa miesten VTT:iden korkean urologisten poikkeavuuksien yleisyyden vuoksi. Jäännösvirtsamäärä tulisi arvioida invasiivisen ultraäänitutkimuksen avulla, ja 100 ml tai enemmän pidetään yleisesti poikkeavana.
Kuumeisilla potilailla vaaditaan välitön ylävirtsateiden arviointi kontrastiaineella tehdyllä tietokonetomografialla (CT) tai munuaisten ultraäänitutkimuksella poissulkemaan este. Yhdessä ruotsalaisessa tutkimuksessa 85:stä kuumeisen VTT:n omaavasta miehestä 15:llä oli aiemmin tunnistamattomia leesioita, jotka vaativat kirurgista toimenpidettä.
Saman bakteerikannan tunnistaminen toistuvissa infektioissa viittaa bakteerien pysymiseen virtsajärjestelmässä. Krooninen bakteerinen eturauhastulehdus voidaan vahvistaa käyttämällä neljän lasin Meares-Stamey-testiä tai yksinkertaisempaa kahden lasin testiä, joka näyttää yli 95 %:n korrelaation monimutkaisemman menetelmän kanssa.
Strategiat ja näyttö: Hoitomenetelmät
Antimikrobisen hoidon valinta riippuu kliinisestä esiintymisestä, epäillystä organismista, lääkkeen sivuvaikutuksista ja munuaisten toiminnasta. Tulisi käyttää aineita, joilla on korkea virtsaan eritys. Rakkotulehduksessa ensilinjan hoidot sisältävät:
- Nitrofurantoiini (7 päivää)
- Trimetoprim-sulfametoksatsoli (7 päivää)
- Siprofloksatsiini tai levofloksatsiini (7 päivää)
Nitrofurantoiini toimii rakkotulehdukseen, mutta sen kudospenetraatio on rajallista, eikä se ole tehoava munuais- tai eturauhasinfektioihin. Akuutin munuaistulehduksen alkuhoito käyttää tyypillisesti siprofloksatsiinia, levofloksatsiinia, seftriaksonia tai gentamysiiniä 7–14 päivän ajan.
Jos viljelyt paljastavat resistenssiä alkuhoitoa vastaan, vaihtoehtoisia tehoavia aineita tulisi antaa riippumatta kliinisestä vastauksesta, koska alkuperäinen parantuminen voi tapahtua korkeiden antibioottipitoisuuksien vuoksi virtsassa, jota seuraa relapsi hoidon jälkeen.
Huolimatta eturauhasen osallistumisen todennäköisyydestä, kuumeisen VTT:n hoidon tulokset ovat samanlaiset 2 viikon ja 4 viikon hoitokursseilla. Akuutti bakteerinen eturauhastulehdus vaatii laajakirjoisia laskimonsisäisiä antibiootteja, kuten laajakirjoisia penisilliinejä, seftriaksonia aminoglykosidin kanssa tai ilman, tai fluorokinoloneja.
Noin 25 %:lla akuuttia bakteerista eturauhastulehdusta sairastavista potilaista on bakteeriemä, ja 5–10 %:lla voi olla eturauhasen abskesseja. Virtsaamisen vaikeus on yleistä, ja alfasalpaajahoito voi auttaa, ja jotkut potilaat tarvitsevat tilapäisesti katetrointia.
Hoito: Erityiset hoitosuositukset
Krooninen bakteerinen eturauhastulehdus kehittyy akuutin infektion jälkeen noin 5 %:lla miehistä ja vaatii tyypillisesti 30 päivän antibioottihoidon, yleensä fluorokinoloneja tai trimetoprim-sulfametoksatsolia. Levofloksatsiini ja siprofloksatsiini ovat yhtä tehokkaita.
Tutkimus, joka vertasi erilaisia levofloksatsiiniregimejä (750 mg päivittäin 2 viikkoa, 750 mg päivittäin 3 viikkoa tai 500 mg päivittäin 4 viikkoa) kroonista eturauhastulehdusta sairastavilla miehillä, osoitti samanlaisen välittömän tehon (63–69 % vastaus), mutta 6 kuukauden kohdalla vastausaste oli merkitsevästi korkeampi 4 viikon regimellä (45 % vs. 28 % lyhyemmillä regimeillä).
Potilaille, jotka eivät voi käyttää standardihoidoja, vaihtoehdot ovat rajalliset, koska monet antibiootit eivät saavuta tehokkaita pitoisuuksia eturauhasessa. Makrolidit, fosfomysiini ja minosykliini tai muut tetrasykliinit voivat tunkeutua eturauhaseen ja auttaa herkkiä organismeja joillakin potilailla.
Potilailla, joilla on obstruktiivista uropatiaa, voidaan harkita transuretraalista resektiota virtauksen parantamiseksi, vaikka kirurgisten tulosten kriittistä arviointia ei ole tehty. Pitkäaikaista supressiivista hoitoa tai itse aloitettavaa antimikrobista hoitoa oireiden ilmaantuessa voidaan määrätä, vaikka satunnaistettuja tutkimusaineistoja ei ole saatavilla ohjaamaan tätä lähestymistapaa.
Keskeiset kliiniset pointit potilaille
- Esiintyvyys lisääntyy iän myötä: Bakteerivirtsaisuus ja VTT-altistuvuus ovat huomattavasti korkeampia iäkkäillä miehillä kuin nuoremmilla
- Taustalla olevat poikkeavuudet yleisiä: Useimmilla iäkkäillä VTT:tä sairastavilla miehillä on taustalla urologisia poikkeavuuksia
- Sijainti merkitsee: Tehokas hoito edellyttää infektion sijainnin määrittämistä munuaisessa, rakossa tai eturauhasessa
- Viljelyohjattu hoito: Hoito vaatii antimikrobisen valinnan virtsaviljelyn tulosten perusteella
- Pitkittynyt hoito tarpeen: Krooninen bakteerinen eturauhastulehdus vaatii 30 päivän antimikrobisen hoidon
- Supressiivisen hoidon vaihtoehto: Miehillä, joilla on toistuvia jaksoja ilman korjattavia poikkeavuuksia, voi olla tarpeen pitkäaikainen supressiivinen antimikrobinen hoito
Rajoitukset ja huomioitavaa
Tämä katsaus tunnistaa useita tärkeitä rajoituksia nykyisessä ymmärryksessämme VTT:istä iäkkäillä miehillä. Satunnaistetut tutkimukset eivät ole erityisesti vertailleet hoitotuloksia miesten ja naisten välillä, koska useimpien tutkimustulosten ei ole jaoteltu sukupuolen mukaan. Alkuperäisen testauksen väärien negatiivisten tulosten määrä infektion lokalisoimiseksi eturauhaseen ei ole hyvin vakiintunut.
Lisäksi satunnaistettuja kliinisiä tutkimusaineistoja tarvitaan vertailemaan akuutin bakteerisen eturauhastulehduksen hoitoja ja määrittelemään optimaalinen hoitojakso. Pitkäaikaiselle supressiiviselle hoidolle potilailla, joilla on toistuvia infektioita, on olemassa vain vähän satunnaistettuja tutkimusaineistoja hoitopäätösten ohjaamiseksi.
Kliininen arviointi on erityisen haastavaa laitospotilailla heikentyneen toimintakyvyn, kommunikaatiohaasteiden ja kroonisten virtsaamiseen liittyvien oireiden korkean esiintyvyyden vuoksi, kuten eturauhasen liikakasvusta tai hermostollisiin sairauksiin liittyvästä virtsanpidättelykyvyttömyydestä.
Potilassuositukset ja toimenpiteet
Tämän kattavan katsauksen perusteella potilaiden tulisi:
- Hakea välitöntä arviointia virtsaamiseen liittyvistä oireista, kuten useavirtsaisuudesta, kivusta, kuumeesta tai selkäepämukavuudesta
- Varmistaa asianmukainen virtsan keräys ennen antibioottien aloittamista tarkkaa diagnoosia varten
- Suorittaa täydet antibioottikuurit määräyksen mukaisesti, erityisesti eturauhasinfektioissa, jotka vaativat 30 päivän hoitoa
- Seurata urologista arviointia toistuvien infektioiden osalta taustalla olevien poikkeavuuksien tunnistamiseksi
- Keskustella antibioottiresistenssistä hoitajien kanssa, erityisesti jos aiemmat infektiot sisälsivät resistenttejä organismeja
- Harkita ehkäiseviä strategioita toistuville infektioille, mukaan lukien mahdollinen pitkäaikainen supressiivinen hoito, kun sopivaa
Potilaiden tulisi olla tietoisia siitä, että oireetonta bakteerivirtsaisuutta ei yleensä tulisi hoitaa, koska antibioottihoidot näissä tapauksissa edistävät resistenssiä tarjoamatta hyötyä.
Lähdetiedot
Alkuperäisen artikkelin otsikko: Urinary Tract Infections in Older Men
Kirjoittajat: Anthony J. Schaeffer, M.D. and Lindsay E. Nicolle, M.D.
Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 2016;374:562-71
DOI: 10.1056/NEJMcp1503950
Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen ja tarjoaa kattavan tiedon virtsatietulehduksista iäkkäillä miehillä, mukaan lukien kaikki alkuperäisen julkaisun keskeiset tiedot, tilastot ja kliiniset suositukset.