Aorttaläpänvaihdon paras vaihtoehto: TAVR vai leikkaus aorttaläpäavautumattomuuden hoidossa

Hyppää osioon

• Aorttaläpän vaihtovaihtoehdot
• Mekaanisen läpän kestävyys ja warfariini
• Bioproteesivaihtoehdot iäkkäille potilaille
• TAVR-läpän suunnitteluerot ja suorituskyky
• Hemodynaaminen suorituskykyvertailu: TAVR vs. leikkaus
• Pitkäaikaistulokset ja meneillään olevat tutkimukset
• Koko keskustelu

Aorttaläpän vaihtovaihtoehdot

Interventiokardiologian asiantuntija, professori Jeffrey Popma, esittelee aorttaläpänvaihdon keskeiset vaihtoehdot. Hänen mukaansa lääketieteellinen yhteisö on perinteisesti tuntenut parhaiten leikkaushoitovaihtoehdot, kuten mekaaniset läpät ja eläinkudoksesta valmistetut bioproteesit. Näiden välillä tehtävä valinta on ratkaisevan tärkeä aorttaläpäavautumattomuuden hoidossa. Professori Anton Titov mahdollistaa syvällisen käsityksen läpänvalinnan teknisiin näkökohdin.

Mekaanisen läpän kestävyys ja warfariini

Mekaaniset aorttaläpät ovat usein ensisijainen valinta nuoremmille potilaille, joilla on vaikea aorttaläpäavautumattomuus. Professori Jeffrey Popma korostaa niiden erinomaista kestävyyttä, usein 20–30 vuotta ilman rappeutumista. Tämä pitkäikäisyys edellyttää kuitenkin elinikäistä verenohennuslääkitystä. Potilaiden on käytettävä warfariinia estääkseen vaarallisten veritulppien muodostumista läpälle. Tämä kestävyyden ja lääkityksen välinen tasapaino on keskeinen tekijä aorttaläpänvaihdon yhteisessä päätöksenteossa.

Bioproteesivaihtoehdot iäkkäille potilaille

Iäkkäillä potilailla kliininen näkökanta suosii bioproteesi- eli kudosläppiä. Professori Jeffrey Popma kuvailee näitä joko sian- tai naudan aorttaläpiksi. Kirurgiset bioproteesit jaotellaan kahteen päätyyppiin: runkoisiin ja runkottomiin aorttaläppöjärjestelmiin. Nämä läpät välttävät pitkäaikaisen warfariinihoidon tarpeen, mikä on merkittävä etu iäkkäille potilaille. Ne ovat kuitenkin historiallisesti kantaneet riskiä rakenteellisesta rappeutumisesta lyhyemmällä aikavälillä verrattuna mekaanisiin vaihtoehtoihin.

TAVR-läpän suunnitteluerot ja suorituskyky

Läpänvaihto katetrin avulla (TAVR tai TAVI) toi mukanaan uusia suunnitteluperiaatteita. Professori Jeffrey Popma selittää, että TAVR-läpät käyttävät naudan tai sian sydänpussikudosta muotoiltuja läppiä. Niiden rakenne poikkeaa perustavanlaatuisesti kirurgisista läpistä, usein pienempänä ja sirompana. Jotkin TAVR-järjestelmät sijoittavat läppälaitteen potilaan oman läpänrenkaan yläpuolelle. Nämä suunnitteluinnovaatiot eivät ole pelkkiä teknisiä yksityiskohtia, vaan ne vaikuttavat suoraan kliinisiin tuloksiin ja hemodynaamiseen suorituskykyyn leikkauksen jälkeen.

Hemodynaaminen suorituskykyvertailu: TAVR vs. leikkaus

Aorttaläpän hemodynaaminen suorituskyky on kriittinen sen toiminnan mittari. Professori Jeffrey Popma esittää selkeää dataa, jonka mukaan vaikea aorttaläpäavautumattomuus ilmenee tyypillisesti 40 mmHg:n keskipaineen gradienttina. Onnistunut kirurginen aorttaläpänvaihto voi laskea tämän gradientin noin 12 mmHg:hen. Merkittävää on, että uuden sukupolven TAVR-läpät saavuttavat usein vielä matalampia jäägradientteja, tyypillisesti 6–10 mmHg:n välillä. Tämä parempi hemodynaaminen tulos tarkoittaa, että sydämen ei tarvitse työskennellä yhtä kovasti pumpatakseen verta uuden läpän läpi. Kliinisten tutkimusten ekokardiografiset tulokset osoittavat nyt johdonmukaisesti parempia läpän suorituskykyarvoja TAVR-hoitojen yhteydessä.

Pitkäaikaistulokset ja meneillään olevat tutkimukset

Keskeisenä avoimena kysymyksenä on, johtaako parempi hemodynaaminen suorituskyky pitkäaikaiseen potilashyötyyn. Professori Jeffrey Popma korostaa, että lääketieteellinen yhteisö on edelleen keräämässä pitkäaikaisdataa TAVR-läppien kestävyydestä. Kolmen vuoden seurantatulokset korkean riskin potilailla ja kahden vuoden tulokset kohtalaisen riskin potilailla ovat lupaavia. Läpän alkuperäinen suorituskykytaso vaikuttaa todennäköisesti sen pitkäaikaiseen kestävyyteen. Professori Popma ennakoi, että kirurgiset tekniikat kehittyvät myös saavuttaakseen vastaavan matalat gradientit. Tämä meneillään oleva tutkimus määrittää lopulta parhaan valinnan aorttaläpänvaihdossa jokaiselle potilaalle.

Koko keskustelu

Professori Anton Titov: Mitä erilaisia aorttaläppiä käytetään katetriavusteisessa aorttaläpänvaihdossa? Sitä kutsutaan TAVR:ksi tai transkatetraorttaläpän implantaatioksi, TAVI:ksi, kuten Euroopassa tunnetaan.

Professori Jeffrey Popma: Me interventiokardiologit emme oikeastaan tienneet kovin paljon kirurgisista aorttaläpistä. Tiesimme toki, että mekaaniset läpät suositeltiin nuoremmille potilaille. Vaikka potilaiden piti käyttää warfariinia, läpän kestävyys oli erinomainen. Potilaat pärjäsivät 20–30 vuotta mekaanisella läpällä.

Professori Anton Titov: Heillä ei tapahdu minkäänlaista rappeutumista. Mutta kun siirrymme hieman iäkkäämpiin potilaisiin, valitsemme joko sian- tai naudan bioproteesi aorttaläpän kirurgisesti. On olemassa sekä runkoisia että runkottomia aorttaläppöjärjestelmiä.

Professori Jeffrey Popma: Katetriavusteisen puolella on useita laitteita, joissa on joko naudan tai sian sydänpussikudoksesta muotoiltuja läppiä. Huomasimme, että TAVR- ja kirurgisten aorttaläppien välillä on muutamia suunnittelueroja. Ne johtavat eroihin lopputuloksissa.

Kysymys tällä hetkellä koskee hemodynaamista suorituskykyä. Tyypillisellä vaikeaa aorttaläpäavautumattomuutta sairastavalla potilaalla keskipaineen gradientti on 40 millimetriä elohopeaa. Joskus kutsumme sitä vaikeaksi. Se on indeksi siitä, kuinka ahtautunut aorttaläppä on.

Teemme kirurgisen aorttaläpänvaihdon. Voimme vähentää aorttaläpän gradienttia 12 millimetriin elohopeaa.

Professori Anton Titov: Kuulostaa hienolta, eikö? Olette menneet 40:stä 12:een, ja potilas on hyvin toimintakykyinen. Mutta jotkut uudemmista katetriavusteisista aorttaläpistä suoriutuvat erittäin hyvin.

Professori Jeffrey Popma: Koska TAVI-läpät ovat joissain läpissä sirompia, ja koska aorttaläppälaitteen on toisissa läpän yläpuolella, voimme nyt saada joillakin potilailla gradientteja 6, 8 tai 10 millimetriä elohopeaa. Tämä verrattuna noin 12:een kirurgisissa aorttaläpissämme.

Itse asiassa tarkastelemme nyt kolmen vuoden seurantatuloksia korkean riskin potilaille. Tarkastelemme kahden vuoden tuloksia kohtalaisen riskin potilailla. Ekokardiografiset läpän suorituskykyindeksit ovat parempia katetriavusteisilla aorttaläpillä verrattuna kirurgisesti vaihdettuihin aorttaläppiin.

Emme tiedä, johtaako tämä pitkäaikaiseen hyötyyn potilaille. Joskus alkuperäinen suorituskykytaso vaikuttaa pitkäaikaiseen lopputulokseen. Selvitämme sitä edelleen katetriavusteisen aorttaläpänvaihdon pitkäaikaistutkimuksissa.

Mutta olemme varmasti oppineet, että voimme saavuttaa hyvin matalia jäägradientteja katetriavusteisilla aorttaläpillämme. Gradientit ovat parempia kuin mitä olemme toistaiseksi löytäneet kirurgisista aorttaläpistä. Vaikka epäilenkin, että kirurgit kehittävät nyt myös muita tapoja saavuttaa hyvin matalia aorttaläpän gradientteja.

Professori Anton Titov: Hemodynaaminen suorituskyky on edelleen yksi niistä täyttämättömistä tarpeista. Se erottaa kirurgiset ja erilaiset katetriavusteiset aorttaläpät.