Monen myeloomariskin luokittelu ja hoitovalinnat

Hyppää osioon

• Riskiluokittelun kehitys
• Nykyiset sytogeneettiset riskikriteerit
• ISS-luokitusjärjestelmä
• Uudistettu ISS-luokitus
• Kehittyvät genomitekniikat
• Riskin vaikutukset hoitoon
• Koko tekstitys

Riskiluokittelun kehitys

Monen myeloomariskin luokittelu on kehittynyt merkittävästi ajan myötä. Tohtori Nikhil Munshi selittää, että alalla luotettiin aiemmin Durie-Salmon-järjestelmään. Uusien kemoterapeuttisten lääkkeiden ja siirtohoitomenetelmien käyttöönotto muutti riskinarvioinnin painopisteitä. Kromosomin 13 delektiosta tuli tuolloin keskeinen merkki. Nykyaikaiset hoidon edistysaskeleet ovat tunnistaneet uusia genomisia piirteitä, jotka määrittävät potilaan riskin tarkemmin.

Nykyiset sytogeneettiset riskikriteerit

Nykyinen monen myeloomariskin luokittelu keskittyy tiettyihin kromosomipoikkeavuksiin. Tohtori Nikhil Munshi tunnistaa kromosomin 14 translokaatiot kromosomien 4, 16 tai 20 kanssa korkean riskin piirteiksi. Kromosomin 1q amplifikaatio on noussut toiseksi merkittäväksi korkean riskin merkiksi. Tutkimus jatkuu muiden mahdollisten riskitekijöiden, kuten 1p delektion, osalta. Nämä sytogeneettiset poikkeavuudet auttavat onkologeja tunnistamaan potilaat, joilla on aggressiivisempi sairauden biologia.

ISS-luokitusjärjestelmä

Kansainvälinen luokitusjärjestelmä (ISS, International Staging System) tarjoaa maailmanlaajuisesti saatavilla olevan riskinarviointityökalun. Tohtori Nikhil Munshi korostaa, että ISS-luokitus vaatii vain kahta yksinkertaista verikoe. Seerumin albumiini- ja beetä-2-mikroglobuliinitasot määräävät luokituksen. ISS-vaiheet 1 ja 2 osoittavat paremman ennusteen omaavaa monisoluista myeloomaa. ISS-vaihe 3 tunnistaa potilaat, joilla on aggressiivisempi sairaus ja jotka vaativat intensiivisempiä hoitostrategioita.

Uudistettu ISS-luokitus

Uudistettu kansainvälinen luokitusjärjestelmä (R-ISS, Revised International Staging System) yhdistää sytogeneettiset ja laboratoriotiedot. Tohtori Nikhil Munshi kuvailee, miten R-ISS yhdistää ISS-luokituksen sytogeneettisiin riskitekijöihin. Tämä kattava lähestymistapa luo tarkemman ennustemallin. R-ISS-vaiheen 3 potilailla on huomattavasti huonommat tulokset huolimatta nykyaikaisista hoidoista. Tämä luokitusjärjestelmä edustaa nykyistä standardia monen myeloomariskin luokittelussa maailmanlaajuisesti.

Kehittyvät genomitekniikat

Kehittyneet genomitekniikat mullistavat monen myeloomariskin arviointia. Tohtori Nikhil Munshi korostaa, miten kokogenomisekvensointi on tullut nopeammaksi ja edullisemmaksi. Mikä ennen vei viikkoja ja tuhansia dollareita, vie nyt päiviä alhaisemmilla kustannuksilla. Tutkijat selvittävät mutaatiotaakkaa ja kloonaista heterogeenisuutta ennusteellisina indikaattoreina. Heterogeenisempi sairaus näyttää korreloivan huonomman ennusteen kanssa monessa myeloomassa.

Riskin vaikutukset hoitoon

Riskiluokittelu ohjaa suoraan monen myeloomahoidon päätöksiä. Tohtori Nikhil Munshi selittää, että korkean riskin potilaat saavat aggressiivisempia hoitomenetelmiä. Hoitojen intensiteettiä ja kestoa räätälöidään yksilöllisten riskiprofiilien perusteella. Uudet lääkeaineet, kuten bortesomibi, ovat parantaneet tuloksia tietyissä korkean riskin ryhmissä. Vakioriskin potilaat saattavat saada vähemmän intensiivisiä hoitoja vähentääkseen hoidon myrkyllisyyttä säilyttäen samalla tehon.

Koko tekstitys

Tohtori Nikhil Munshi: Tarkkailuoppi opettaa meille, että jokainen syöpäpotilas on ainutlaatuinen, ja monisoluinen myelooma on heterogeeninen sairaus. Oikea riskiluokittelu jokaiselle monen myeloomapotilaalle on ratkaisevan tärkeää parhaan hoidon valitsemiseksi ja mahdollisimman hyvän ennusteen saavuttamiseksi.

Tohtori Anton Titov: Mitkä ovat keskeiset riskit, luokittelukriteerit ja haasteet monessa myeloomassa?

Tohtori Nikhil Munshi: Se on monimutkainen mutta tärkeä kysymys. Riskiluokittelukriteerit ovat olleet olemassa pitkään; käytimme aiemmin Durie-Salmon-järjestelmää. Ajan myötä, kun kehitimme uusia hoitoja – niihin aikoihin oli uusia kemoterapeuttisia lääkkeitä – aloimme käyttää siirtohoitoa. Silloin Durie-Salmon-järjestelmä ei ollut niin kriittinen kuin esimerkiksi kromosomin 13 delektio.

Uusien lääkkeiden myötä meillä on uusia piirteitä, jotka määrittävät potilaan riskiluokittelua. Tällä hetkellä esimerkiksi sovellettavat piirteet ovat potilailla, joilla on myeloomaa ja jotka kantavat translokaatiota kromosomin 14 ja kromosomin 4, 16 tai 20 välillä. Viime aikoina kromosomin 1q amplifikaatio on myös tärkeä.

On muutamia muita piirteitä, kuten 1p delektio ja muut, joita tutkimme edelleen tutkimusympäristössämme. Riskiluokittelussa tapahtuu sitä, että kun tunnistamme riskitekijöitä, meillä on uusia lääkkeitä, jotka alkavat toimia hyvin näissä korkeamman riskin sairauksissa. Nämä piirteet muuttuvat vähemmän tärkeiksi, mutta jotkut uudet piirteet alkavat tulla esille.

Esimerkiksi t(4;14) myelooma oli erittäin korkean riskin sairaus. Nyt bortesomibin ja muiden lääkkeiden käytön ansiosta pystymme osittain voittamaan tämän translokaation aiheuttaman riskin. Se on edelleen korkean riskin sairausryhmässä, mutta nämä potilaat pärjäävät paremmin kuin ennen.

Mutta 1q on tulossa paljon näkyvämmäksi. Tämä luokittelu tehdään tarkastelemalla kromosomisisältöä – se on yksi menetelmä. Toinen käytetty riskiluokittelu on ISS-luokitusjärjestelmä, joka voidaan tehdä kaikkialla maailmassa vähäisellä teknologialla mittaamalla seerumin albumiinia ja beetä-2-mikroglobuliinia verestä.

Kaksi hyvin yksinkertaista laboratoriotestiä kertovat meille, onko potilas ISS-vaiheessa yksi tai kaksi, jotka ovat parempia vaiheita, vai vaiheessa kolme, joka on aggressiivisempi vaihe. Sitten yhdistimme molemmat ISS-vaiheen ja sytogeneettisen vaiheen uudistettuun ISS-luokitukseen. Vaiheen kolme potilailla ei mene niin hyvin.

Tämä on nykyään standardi; sitä kaikki käyttävät. Tapaamme kaikki ajoittain ja tarkastelemme uudelleen, miten muutamme uusien asioiden myötä. Käyttämällä uudempaa teknologiaa meillä on kyky tehdä kokogenomisekvensointi.

Antaakseni käsityksen: mitä teimme vanhoina päivinä, noin 10–15 vuotta sitten, veisi viikkoja ja kuukausia sekvensoida ja maksoi tuhansia dollareita. Voimme tehdä kokogenomisekvensoinnin nykyään alle viikossa tai joskus kolmessa päivässä; saamme tulokset välittömästi saatavilla ja paljon halvemmalla kuin ennen.

Nämä edistysaskeleet alkavat valua käytäntöömme. Se on vielä tutkimusta, mutta alamme käyttää sitä siellä, missä mutaatioiden määrällä on merkitystä. Erittäin tärkeää on, että aiemmin mainitsemamme klooninen heterogeenisuus – alamme ajatella, että mitä heterogeenisempi sairaus on, sitä huonompi ennuste on.

Alamme määritellä tällaisia genomisia parametreja myös potilaiden uudelleenluokittelemiseksi. Korkean riskin potilaille voimme ottaa myös suurempia riskejä hoidossa, mikä tarkoittaa, että käytämme aggressiivisempia hoitoja ja saatamme käyttää pidempiä hoitojaksoja. Toisaalta voimme käyttää standardia vakio- tai matalan riskin potilaalle.