Ekstrakorporaalinen membraanihapetus (ECMO): Hengenpelastusväline sydänpysähdyksen ja šokin hoidossa

Hyppää osioon

• Mikä on ECMO ja miten se toimii?
• ECMO-hoidon ensisijaiset käyttökohteet
• Nopean ECMO-asennuksen etu
• Laajan ECMO-ohjelman laajuus ja menestys
• ECMO-potilaiden selviytymisasteet ja hoidon tulokset
• Tiimityöskentely tehokkaan ECMO-hoidon perustana
• Koko keskustelu

Mikä on ECMO ja miten se toimii?

Ekstrakorporaalinen membraanihapetus (ECMO) on elintoimintoja tukevan laitehoidon muoto, joka tilapäisesti ottaa hoitaakseen sydämen ja keuhkojen tehtävät. Tohtori Pascal Leprince kuvailee ECMO-piiriä suhteellisen yksinkertaiseksi järjestelmäksi, jossa potilaaseen asetetaan kanyyeli reisiluun valtimoon. Happea vailla oleva veri kerätään laskimosta, keskipakopumppu työntää sen happigenraattorin lävitse, minkä jälkeen hapetettu veri palautetaan potilaan reisivaltimoonsa. Tämä prosessi tarjoaa samanaikaisesti täydellisen verenkierto- ja hengitystuen, toimien käytännössä ulkoisena sydän-keuhkokoneena kriittisesti sairaille potilaille.

ECMO-hoidon ensisijaiset käyttökohteet

ECMO:n päälähdökohta on vakava kardiogeeninen šokki, joka useimmiten johtuu laajasta sydäninfarktista. Tohtori Pascal Leprince selventää, että ECMO tarjoaa näissä tapauksissa ratkaisevan verenkiertoavun. ECMO voidaan konfiguroida myös laskimo-laskimotueksi (V-V-tuki), jolloin kanyylit asetetaan laskimoiden väliin. Tämä kokoonpano tarjoaa puhtaasti hengitystukea keuhkojen vajaatoiminnasta kärsiville potilaille, kuten vakavan ARDS:n (Akuutti hengityselinten vajaatoimintaoireyhtymä) tai muiden riittävän hapettumisen estävien tilanteiden yhteydessä. Tämä monipuolisuus tekee ECMO:sta elintärkeän työkalun useiden kriittisten sydän- ja keuhkosairauksien hoidossa.

Nopean ECMO-asennuksen etu

ECMO:n merkittävä etu on sen nopea ja helppo käyttöönotto. Tohtori Pascal Leprince korostaa, että ECMO voidaan asentaa nopeasti potilaan vuoteen vieressä teho-osastolla, mikä poistaa tarpeen siirtää kriittisesti epävakaa potilas leikkaussaliin tai katetrointilaboratorioon. Äärimmäisissä hätätilanteissa toimenpide voidaan suorittaa jopa meneillään olevan kardiopulmonaalisen elvytyksen (CPE) aikana, ja toisinaan verenkierron palauttaminen ja potilaan hengen pelastaminen voi kestää vain 10–15 minuuttia. Tämä nopea vastauskyky tekee ECMO:sta erittäin tehokkaan väliintulon potilaille, jotka ovat minuutteja kuolemalta.

Laajan ECMO-ohjelman laajuus ja menestys

Pariisin Pitié-Salpêtrière -sairaalan ECMO-ohjelma, jonka tohtori Pascal Leprince ja hänen tiiminsä käynnistivät noin vuonna 2002, on kasvanut räjähdysmäisesti. Tohtori Leprince muistelee asentaneensa vain viisi tai kuusi laitetta ensimmäisenä vuonna. Kun tietoisuus levisi siitä, että heidän tiiminsä pystyi asentamaan ECMO:n muissa sairaaloissa, lähetemäärät nousivat jyrkästi. Ohjelma suorittaa nyt huomattavat 500 ECMO-asennusta vuosittain. Näistä noin 350 on ensisijaista verenkiertotukea ja 150 ensisijaista hengitystukea, mikä osoittaa ohjelman valtavan laajuuden ja kriittisen roolin alueen terveydenhuollossa.

ECMO-potilaiden selviytymisasteet ja hoidon tulokset

ECMO:n selviytymisasteet vaihtelevat merkittävästi taustalla olevan sairauden mukaan, mutta toimenpide tarjoaa toivoa siellä, missä sitä usein ei ole. Tohtori Pascal Leprince antaa tarkkoja tietoja: potilailla, joille on suoritettu pitkittynyttä CPE:tä, selviytymisaste voi olla noin 10%. Sitä vastoin esimerkiksi myocarditis-potilaiden selviytymisaste ylittää 70%. Keskimääräinen selviytymisaste kaikissa heidän keskuksensa ECMO-potilailla on noin 50–55%. Tohtori Leprince korostaa, että tämä on merkittävä menestys, sillä arviolta 95% näistä kardiogeeniseen šokkiin kuolleista potilaista olisi kuollut ilman väliintuloa. Vaihtoehto ECMO:lle on lähes varma kuolema.

Tiimityöskentely tehokkaan ECMO-hoidon perustana

Suurivolyymisen ECMO-ohjelman menestys perustuu omistautuneeseen ja tehokkaaseen tiimityöskentelyyn. Tohtori Pascal Leprince ilmaisee suurta ylpeyttä siitä, miten heidän ohjelmansa toimii ilman ylimääräistä palkattua henkilöstöä. Sydänkirurgiatiimin päivystysrakenne – johon kuuluu harjoittelija, erikoistuva lääkäri ja vanhempi kirurgi – hoitaa kaikki ECMO-hätätilanteet. Kun puhelu tulee, erikoistuva lääkäri matkustaa asentamaan ECMO:n jopa muihin sairaaloihin ja kuljettaa potilaan takaisin. Tämä yli 15 vuotta tehokkaasti toiminut järjestelmä osoittaa, että henkeä pelastava ECMO-ohjelma voi olla kustannustehokas ja kestävä tiimin sitoutumisen ja huolellisen logistiikan suunnittelun kautta.

Koko keskustelu

Tohtori Anton Titov: Yksi kiinnostuksen kohteistanne on ekstrakorporaalinen elossapito, tunnettu nimellä ECMO tai ekstrakorporaalinen membraanihapetus. Mitkä ovat ekstrakorporaalisen membraanihapetuksen hoidon käyttökohteet? Mitä potilaat voivat odottaa, jos he tarvitsevat ECMO-hoitoa?

Tohtori Pascal Leprince: Kyllä. Potilaille, jotka eivät tunne ECMO:ta, se on ekstrakorporaalinen kierto. Asetamme kanyyelin reisiluun valtimoon. Potilaan veri kulkee kanyyelin läpi ja keskipakopumpun kautta. Sitten veri pumpusta kulkee happigenraattorin läpi. Koska veri reisiluun valtimosta on vähähappista, se virtaa happigenraattorin lävitse. Sen jälkeen hapetettu veri pumpataan reisivaltimoon.

Tämä on hyvin yksinkertainen käsite – se on veren hapetuspiiri. ECMO:n kanssa mielenkiintoista on, että sitä voidaan käyttää potilaalle hyvin nopeasti. Potilaalla voi olla kardiogeeninen šokki. Šokki sydäninfarktin takia on ECMO:n päälähdökohta. Tämä on verenkiertoapu.

Ekstrakorporaalista membraanihapetusta voidaan käyttää myös keuhkojen hengitystueksi. Se tarkoittaa kahden kanyylin asettamista laskimoiden väliin. Silloin tämä ei ole verenkiertoapu – vaan pelkkä hengitystuki.

Se mikä ECMO:ssa on taas hyvää: ECMO voidaan tehdä potilaan vuoteen vieressä. Potilasta ei tarvitse siirtää teho-osastolle tai leikkaussaliin. Potilasta ei tarvitse siirtää sydänkatetrointilaboratorioon. Voit vain olla potilaan kanssa teho-osastolla.

Voit jopa asentaa ECMO:n potilaalle kadulla. En suosittelisi sen tekemistä liikaa. Ekstrakorporaalinen membraanihapetus voidaan asentaa jopa potilaan kotiin. Lääkärit voivat suorittaa CPE:tä potilaalle. Joskus teet sen nopeasti – ECMO:n asentaminen ja potilaan hengen pelastaminen voi kestää 10 tai 15 minuuttia. Tämä on melko tehokasta.

Saat todellisen täydellisen verenkiertotuen potilaalle, jolla on kardiogeeninen šokki. Jälleen, voit saada ECMO:n verenkiertoavuksiksi. ECMO asennetaan laskimon ja valtimen väliin. ECMO tukee verenkiertoa ja hengitystoimintoa samanaikaisesti. Tämä on se, mikä on hyvää ECMO:ssa myös.

ECMO on melko halpa verrattuna kaikkeen muuhun. Halpa on suhteellinen käsite tietysti. Mutta ECMO maksaa yhteensä noin 5000 euroa. Tämä on paljon rahaa potilaille. Mutta toisaalta kriittisesti sairaan potilaan teho-osastohoidon hinta on korkea. ECMO:n tehokkuus itsessään on korkea. Toisaalta ECMO on melko kustannustehokas.

Aloitimme ekstrakorporaalisen membraanihapetuksen ohjelman täällä Pitié-Salpêtrière -sairaalassa vuonna 2002 tai 2003. Mielenkiintoista kyllä, ensimmäisenä vuonna asensimme viisi tai kuusi ECMO-laitetta vuoden aikana, mikä oli mitätön määrä! Muistan, koska tein kaikki ECMO-asennukset. Mutta sitten tulokset olivat mielenkiintoisia.

Sitten, koska lääkärit alkoivat tietää, että voimme tehdä ECMO-asennuksia sairaalamme ulkopuolella, aloimme saada puheluita muilta terveyskeskuksilta. Lääkäreillä oli potilas CPE:ssä sydäninfarktin tai vakavan kardiogeenisen šokin takia. He soittivat meille sanoen: "Voitteko tulla luoksemme asentamaan ECMO:n?"

Se tapahtui jopa tässä rakennuksessa, tässä Pitié-Salpêtrière -sairaalan kardiologian instituutissa. Saimme esimerkiksi puhelun kolleganiltamme katetrointilaboratoriosta. Siksi aloimme kasvattaa ECMO-potilaiden määrää joka vuosi. Nyt asennamme joka vuosi 500 ECMO-laitetta. Tämä on valtava määrä.

Noista 500 ECMO-asennuksesta sanoisin, että 350 on lähinnä verenkiertotukea. 150 ECMO-laitetta asennetaan lähinnä hengitystueksi. Mielestäni ECMO on hyvä, koska se on triage.

Sinulla on kriittisesti sairas potilas, jolla on kardiogeeninen šokki sydäninfarktin takia. Hän voi niin huonosti, että hän kuolee seuraavien minuuttien tai tuntien kuluessa. Asennat vain ECMO:n. Näet, mitä tapahtuu.

Jotkut potilaat – sanoisin 40% – kuolevat joka tapauksessa. Tietysti, jos valitset potilaat ECMO-asennukseen paremmin, vähennät kuoleman määrää. Mutta yrität antaa mahdollisuuden selviytyä niin monelle potilaalle kuin mahdollista. Sitten kuoleman määrä tulee olemaan melko korkea.

Koska annamme mahdollisuuden elää potilaalle, joka on ollut CPE:ssä yli tunnin esimerkiksi. CPE tarkoittaa kardiopulmonaalista elvytystä. Tiedämme, että pitkän kardiopulmonaalisen elvytyksen jälkeen potilaiden selviytymismahdollisuus on hyvin pieni. Mutta toisaalta, jotkut näistä potilaista selviävät. Tämä on hyvin mielenkiintoista.

Vaikka kansanterveydellisestä näkökulmasta tämä ECMO:n käyttö ei ole kovin tehokasta, potilaalle tämä mahdollisesti henkeä pelastava toimenpide on erittäin tehokas. Potilas selviytyy, vaikka potilaan oletetaan kuolevan.

Se on osa ECMO:ta koskevaa keskustelua. Joskus katsot miten ECMO on täällä organisoitu – tämä on jotain, mistä olen erittäin ylpeä. Se koskee tiimiä. Koska hallitsemme tätä ECMO-ohjelmaa ilman ylimääräistä työvoimaa. Tämä on mielestäni hyvin mielenkiintoista.

Tämä on vain sydänkirurgiatiimin kirurgien hyvää tahtoa. Aloitamme yöllä. Meillä on kolme potilasta päivystämässä yöllä. Meillä on harjoittelija, meillä on erikoistuva lääkäri, meillä on vanhempi sydänkirurgi. Jos saamme puhelun ECMO:sta, erikoistuva lääkäri vain menee Pitié-Salpêtrière -sairaalasta toiseen sairaalaan asentamaan ECMO:n.

Sitten erikoistuva lääkäri tuo potilaan kuljetustiimin kanssa Pitié-Salpêtrière -sairaalaan. Sitten hoidamme potilaan ECMO:lla. Tämä ei vaadi ylimääräistä työvoimaa. ECMO-ohjelmamme ei ole ylimääräinen kustannus sairaalalle. Se on ollut näin viimeiset 15 vuotta. Tämä on melko mielenkiintoista.

Katsomme vain sydänhoitotiimin kirurgien sitoutumista. Olen erittäin ylpeä siitä, koska on hyvin vaikeaa saada tämä ECMO-ohjelma toimimaan. Monissa muissa sairaaloissa potilaat haluavat, että sinulla on toinen ylimääräinen lääkäri päivystämässä. Se olisi tietysti hienoa. Mutta toisaalta, en usko, että on mahdollista palkata enempää lääkäreitä.

On hyvin tärkeää tietää, mihin laitamme rahat myös. Meidän on laitettava rahaa palkataksemme enemmän hoitajia. ECMO-ohjelma on tasapainottelua. Se toimii melko hyvin.

Yöllä saattaa olla hätätilanne. Erikoistuvaa lääkäriä kutsutaan ECMO-asennukseen. Sitten vanhempi sydänkirurgi tekee leikkauksen yksin harjoittelijan kanssa. Siinä se. Tämä on sääntö. Se toimii melko hyvin.

Se on pelastettujen potilaiden kokonaismäärä. Hoidamme hyvin sairaita potilaita ECMO:lla. CPE-potilaiden selviytymisaste tulee olemaan 10%. Toisaalta myocarditis-potilaiden selviytymisaste on yli 70%.

Jos katsomme keskimääräistä selviytymisastetta, se on noin 50% tai 55%. Tämä on melko hyvä. Koska useimmat näistä potilaista kuolisivat ilman ECMO:ta. Ehkä ei 100%, mutta olemme varmoja, että 95% kardiogeeniseen šokkiin kuolleista potilaista olisi kuollut ilman ECMO:ta.

Se oli erittäin tärkeää korostaa. Vaihtoehto on, että potilaat kuolevat joka tapauksessa ilman ECMO-hoitoa. Se on välitön hengenpelastava toimenpide. Tietenkin pitkän aikavälin ennuste pysyy epävarmana. Mutta vaihtoehto on lähes varma kuolema näille potilaille. Se on totta.