Monimutkainen neurologisten oireiden tapaus immuunipuutteisella potilaalla: lymfoomasta puutiaisaivotulehdukseen

Sisällysluettelo

• Johdanto: Miksi tämä tapaus on merkittävä
• Potilaan anamneesi ja tausta
• Oireet ja ensiesiintyminen
• Diagnostiset tutkimukset ja tulokset
• Differenssidiagnostiikka: Kaikkien mahdollisuuksien huomioon ottaminen
• Loppudiagnoosi ja vahvistus
• Kliiniset implikaatiot potilaille
• Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Johdanto: Miksi tämä tapaus on merkittävä

Tämä yksityiskohtainen tapaustutkimus havainnollistaa immuunipuutteisten potilaiden neurologisten oireiden diagnostiikan haasteita. Potilaalla oli monimutkainen lääketieteellinen tausta, joka sisälsi lymfooman hoidon, jatkuvan immunosupression ja merkittävät altistumiset, mikä loi vaikeasti tulkittavan kuvan.

Immuunijärjestelmän heikentymästä kärsivillä potilailla harvinaisetkin infektiot voivat aiheuttaa vakavia oireita, jotka edellyttävät erikoistunutta tutkimusta ja asiantuntemusta. Tämä tapaus korostaa, miten puutiaisten aiheuttamat sairaudet voivat ilmetä vakavina neurologisina komplikaatioina, ja kuinka tärkeää perusteellinen diagnostinen arviointi on monisairaille potilaille.

Potilaan anamneesi ja tausta

Potilas oli 69-vuotias mies, jolla oli laaja sairaushistoria. Hänet oli diagnosoitu systeemiseksi diffuusi suurisoluiseksi B-solulymfoomaksi (DLBCL) kolme vuotta aiemmin, ja sitä oli hoidettu bendamustiini- ja rituksimabisädehoidolla.

Vuosi diagnoosin jälkeen lymfooma uusiutui ja levisi keskushermostoon (CNS). CNS-lymfooma oli Epstein-Barr-viruksen (EBV) positiivinen. Hoito sisälsi korkea-annoksisen metotreksaatin, jota seurasivat tisagenlekleukeli (CAR T-soluhoidot) ja myöhemmin ibrutiniini.

Muita sairauksia olivat:

• Hypertensio
• Dyslipidemia
• Ei-iskeeminen dilatoiva kardiomyopatia
• Virtsanpidätyskyvyttömyys
• Ylämesenteriaalilaskimon tromboosi
• Hypogammaglobulinemia
• Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö
• Mielialahäiriö

Potilas käytti useita lääkkeitä, kuten asykloviiriprofilaksiaa, apiksabaania, atorvastatiinia, dekstroamfetamiini-amfetamiinia, empagliflotsiinia, flukonatsolia, metoprololisukstinaattia, sakubitriili-valsartaania, sulfametoksatsooli-trimetopriimiprofilaksiaa, tamsulosiinia ja venlafaksiinia. Hän sai myös säännöllisiä immuuniglobuliini-infuusioita infektioiden ehkäisemiseksi.

Oireet ja ensiesiintyminen

Potilas oli ollut aktiivinen ja osallistunut vesiliikuntaan aina kaksi viikkoa ennen sairaalaan joutumista, jolloin hän kaatui purjehtiessaan ja löi selkäänsä. Onnettomuuden jälkeen hänelle kehittyi kipua keskiselässä ja oikean ala kylkiluun yläpuolella.

Seuraavien kahden viikon aikana oireet pahenivat asteittain:

• Käsien heikkeneminen ja koordinaatiohäiriöt
• Kyvyttömyys ruokkia itseään koordinaatiohäiriöiden vuoksi
• Päänsärky, samankaltainen kuin aiemmat migreenit

Sairaalassa suoritetussa tutkimuksessa havaittiin:

• Lämpötila: 36,3°C, verenpaine: 107/65 mm Hg, syke: 86 lyöntiä minuutissa
• Hidasta ja hiljaista puhetta
• Loppikatseväristelyä molemmissa silmissä
• Lihasnykimisiä jaloissa
• Kohonnutta lihasjänteyttä oikeassa kädessä ja jalassa
• Heikkoutta sormien loitontamisessa molemmissa käsissä
• Koordinaatiohäiriöitä molemmissa käsissä sormi-nenä-sormi-testissä
• Heikkoutta ja voimistunutta refleksitoimintaa oikeassa kädessä

Sairaalaoloaikana oireet pahenivat merkittävästi. Neljänteen päivään mennessä puheesta tuli entistä hiljaisempaa, potilas alkoi väsyä helposti, käsien koordinaatiohäiriöt pahenivat ja vartalokoordinaatio heikkeni. Viidenteen päivään mennessä hänelle kehittyi kuudennen kraniaalishermon halvaus molemmissa silmissä ja vaikeuksia nielemään kiinteää ruokaa.

Diagnostiset tutkimukset ja tulokset

Alkiverenkokeissa valkosoluluku oli 4860 mikrolitraa kohden (viitealue: 4500–11 000), ja lymfosyytit olivat 260 mikrolitraa kohden (viitealue: 1000–4800), mikä viittasi merkittävään lymfopeniaan potilaan immuunipuutteen mukaisesti.

Kuvantamistutkimukset paljastivat:

• Pään CT:ssä aiemman vasemman otsa-leikkauksen jälkeisiä muutoksia ja 6 mm kalkkifikaatiota vasemmassa centrum semiovalessa
• Angiografiassa akuutit murtumat oikean 11. ja 12. kylkiluun takaoissa
• Pään MRI:ssä heikkoa signaalin voimistumista vasemmassa pikkuaivolohkossa
• Seuraavassa MRI:ssa (päivä 9) signaalin hyperintensiteettiä molemmissa pikkuaivolohkoissa, pikkuaivouruissa ja aivorungossa

Selkäydinnesteen tutkimus (päivä 6) osoitti:

• Avauspaine: 15 cm vettä (normaali)
• 21 solua mikrolitraa kohden (viitealue: 0–5)
• Solukoostumus: 77 % lymfosyyttejä, 14 % monosyyttejä, 9 % luokittelemattomia soluja
• CSF-glukoosi: 51 mg/dL (2,8 mmol/L; viitealue: 50–75 mg/dL)
• CSF-kokonaisproteiini: 74 mg/dL (viitealue: 5–55 mg/dL)
• Ei bakteereja Gram-värjäyksessä
• Lukuisia lymfosyyttejä harvinaisilla epätyypillisillä muodoilla sytologiassa
• Ei todisteita monoklonaalisesta B-solupopulaatiosta virtaussytometriassa

Elektromyografia ja hermonjohtumistutkimukset osoittivat subakuutin neurogeenisen prosessin useilla hermojuurilla kraniaalisella ja kaulatasoilla.

Differenssidiagnostiikka: Kaikkien mahdollisuuksien huomioon ottaminen

Lääkintätiimi harkitsi useita mahdollisia syitä potilaan neurologiseen heikkenemiseen, keskittyen kolmeen pääluokkaan: immuunivälitteiset sairaudet, syövän uusiutuminen ja infektiot.

Immuunivälitteiset sairaudet: Autoimmuunisairaudet muodostavat noin 6 % aikuisten sporadisesta pikkuaivoataksiasta. Tiimi harkitsi useita vasta-ainevälitteisiä sairauksia, mutta totesi nämä epätodennäköisiksi potilaan heikentyneen immuniteetin vuoksi.

Syövän uusiutuminen: Potilaan CNS-lymfooman historia teki uusiutumisesta vahvan vaihtoehdon. MRI ei kuitenkaan osoittanut tyypillisiä vahvistuvia muutoksia, eikä virtaussytometria paljastanut monoklonaalisia B-soluja. Symmetrinen pikkuaivojen osallistuminen oli myös epätavallista lymfoomalle.

Infektiosyyt: Useita infektioita harkittiin:

• Sienitauti (epätodennäköinen jatkuvan flukonatsolihoidon vuoksi)
• Bakteeri-infektiot, kuten Lymen tauti (testit negatiivisia) ja Listeria (epätodennäköinen ilman MRI-muutoksia)
• Virusinfektiot, kuten JC-virus, Länsi-Niilin virus ja herpesvirukset
• Puutiaisten aiheuttamat infektiot, kuten Powassan-virus

Puutiasaltistumiset, nopea neurologinen heikkeneminen, pikkuaivo-oireet ja CSF-löydökset tekivät Powassan-virusaivontulehduksesta todennäköisimmän diagnoosin.

Loppudiagnoosi ja vahvistus

Diagnostiikkatiimi totesi Powassan-virusaivontulehduksen todennäköisimmäksi diagnoosiksi useiden tekijöiden perusteella:

Powassan-virus on niveljalkaisiin tarttuva flavivirus, jota siirtävät Ixodes scapularis -puutiaiset. Sitä on raportoitu yhä useammin Yhdysvaltojen yläkeski- ja Uuden-Englannin osavaltioissa.

Kliinisiä piirteitä, jotka tukivat diagnoosia:

• Äskettäiset puutiaspuremat
• Nopea neurologinen heikkeneminen
• Pikkuaivojen osallistuminen ataksian ja koordinaatiohäiriöiden kanssa
• Kraniaalishermohalvaukset
• CSF:ssä lymfosyyttistä pleosytoosia (21 solua/μL, 77 % lymfosyyttejä)
• MRI:ssä symmetrisiä pikkuaivojen ja aivorungon poikkeavuuksia ilman massavaikutusta
• Vasteettomuus useisiin antimikrobisiin hoitoihin

Diagnoosi vahvistettiin CSF:n polymeraasiketjureaktiolla (PKR), joka on ensisijainen testi immuunipuutteisilla potilailla epäillyn infektion toteamiseksi.

Kliiniset implikaatiot potilaille

Tällä tapauksella on useita tärkeitä vaikutuksia potilaille, erityisesti immuunijärjestelmän heikentymästä kärsiville:

Immuunipuutteiset potilaat kohtaavat lisääntyneen riskin infektioihin, jotka voivat olla vähäoireisia terveillä. Powassan-virus voi aiheuttaa vakavan sairauden immuunitoiminnan heikentyneillä potilailla.

Diagnoosi vaati erikoistuneita tutkimuksia, joita ei yleensä sisällytetä standardeihin infektiotautipaneeliin. Tämä korostaa tärkeyttä keskustella mahdollisista puutiasaltistumisista ja harkita harvinaisia puutiaisten aiheuttamia sairauksia sopivissa tilanteissa.

Lymfoomahistorian ja neurologisten oireiden yhteydessä diagnostinen prosessi on tasapainotettava huolellisesti syövän uusiutumisen ja infektioiden arvioinnin välillä.

Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat

Useita rajoituksia tulisi ottaa huomioon tätä tapausta tulkittaessa:

Diagnoosi nojasi erikoistuneisiin tutkimuksiin, joita ei välttämättä ole kaikissa sairaaloissa. Tämä voi viivästyttää diagnoosia ja hoitoa alueilla, joilla Powassan-virus on yleinen.

Immuunikylpissä isäntäorganismeissa Powassan-virus-RNA on usein ohimenevää, mikä tekee diagnoosista haastavampaa.

Potilaan monimutkainen sairaushistoria ja useat lääkkeet loivat mahdollisia sekoittavia tekijöitä.

Puutiaisten aiheuttamien sairauksien testaus voi olla vähemmän luotettavaa syvästi immuunipuutteisilla potilailla.

Potilassuositukset

Immuunijärjestelmän heikentymästä kärsivien potilaiden tulisi harkita seuraavia suosituksia:

1. Puutiaisten ehkäisy: Käytä hyönteiskarkotteita, pue suojavaatteet ja tarkista ihon puutiaat ulkoilun jälkeen endeemisillä alueilla
2. Altistumisen raportointi: Ilmoita kaikki puutiaspuremat tai altistumiset terveydenhuollon ammattilaisille erityisesti neurologisten oireiden ilmaantuessa
3. Aikainen arviointi: Hae välitöntä apua päänsäryn, koordinaatiohäiriöiden tai heikkouden yhteydessä
4. Kattava anamneesi: Anna täydellinen sairaushistoria, mukaan lukien lääkkeet, hoidot ja immuunistatus
5. Erikoistuneiden testien tietoisuus: Ymmärrä, että jotkin infektiot vaativat erikoistuneita tutkimuksia

Vastaavanlaisen sairaushistorian omaaville potilaille tämä tapaus korostaa jatkuvan kommunikoinnin tärkeyttä onkologian ja infektiotautien asiantuntijoiden kanssa uusista oireista tai altistumisista.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Tapaus 19-2025: 69-vuotias mies päänsäryn ja ataksian kanssa

Kirjoittajat: Arun Venkatesan, M.D., Ph.D., Javier M. Romero, M.D., G. Kyle Harrold, M.D., ja Erik H. Klontz, M.D., Ph.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 2025;393:176-84

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412528

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen Massachusetts General Hospitalin tapauskertomuksista.