Tämä kattava katsaus selittää, että kilpirauhasen solmut ovat erittäin yleisiä, ja useimmat niistä ovat hyvänlaatuisia, mutta asianmukainen arviointi on ratkaisevan tärkeää syövän poissulkemiseksi (esiintyy 4,0–6,5 %:ssa soluista). Artikkelissa kuvataan vaiheittainen diagnostinen lähestymistapa, joka alkaa fyysisellä tutkimuksella ja verikokeilla, minkä jälkeen tehdään ultraäänitutkimus ja mahdollisesti ohutneulabiopsia (FNA-biopsia), joka on kultakstandarditesti. Se käsittelee myös uusia molekyylitestejä, jotka voivat auttaa epävarmoissa biopsiatuloksissa, ja tarjoaa selkeät hoitosuositukset kunkin potilaan löydösten perusteella.

Potilaan opas kilpirauhasen soluihin: Nykyaikainen diagnostiikka ja hoito

Sisällysluettelo

• Taustatietoa: Kilpirauhasen solmujen ymmärtäminen
• Kilpirauhasen solmujen diagnostiikka ja arviointi
• Anamneesi ja fyysinen tutkimus
• Laboratoriotutkimukset
• Kuvantamistutkimukset
• Ohutneulabiopsia (FNA)
• Sytologiatulosten (biopsian) ymmärtäminen
• Uudet molekyylimerkkitestit
• Hoidon vaihtoehdot
• Yhteenveto ja keskeiset opit
• Lähdetiedot

Taustatietoa: Kilpirauhasen solmujen ymmärtäminen

Kilpirauhasen solmu on erillinen kyhmy tai muutos kudoksessa, joka näkyy kuvantamistutkimuksissa erillisenä ympäröivästä kilpirauhaskudoksesta. Nämä solmut ovat erittäin yleisiä, mutta niiden havaitsemistiheys riippuu suuresti käytetystä tutkimusmenetelmästä.

Fyysisessä tutkimuksessa, jossa lääkäri tunnustelee kaulaa (palpaatio), solmuja löydetään 2–6 %:lta ihmisistä. Herkemmällä ultraääniteknologialla havaitsemistiheys nousee kuitenkin 19–35 %:iin. Ruumiinavaukset osoittavat, että monilla ihmisillä on solmuja, joita ei koskaan havaittu heidän elinaikanaan, esiintyvyys vaihdellen 8 %:sta jopa 65 %:iin.

Useimmat potilaat huomaavat solmun itse, tai lääkäri löytää sen rutiinitutkimuksen yhteydessä. Yhä useampia solmuja löydetään sattumalta, kun potilas saa kuvantamistutkimuksen, kuten ultraäänen, tietokonetomografian (CT), magneettikuvauksen (MRI) tai positroniemissiotomografian (PET) kaulan alueelta jostain muusta syystä. Solmun arvioinnin päätavoitteet ovat sulkea pois kilpirauhassyöpä (joka esiintyy 4,0–6,5 %:ssa kaikista soluista), määrittää, tuottaako se liikaa kilpirauhashormonia, ja tarkistaa, onko se tarpeeksi suuri aiheuttaakseen oireita, kuten nielemisvaikeuksia.

Kilpirauhasen solmujen diagnostiikka ja arviointi

Kilpirauhasen solmut voivat johtua useista eri syistä, sekä hyvänlaatuisista (ei-syöpäisistä) että pahanlaatuisista (syöpäisistä). On tärkeää, että potilaat ymmärtävät mahdollisuudet kontekstoidakseen oman diagnoosinsa.

Yleisiä hyvänlaatuisia syitä ovat kolloidisolmut, Hashimoton tyreoidiitti, yksinkertaiset cystat, follikulaariset adenoomat ja subakuutti tyreoidiitti. Syöpäisiä syitä ovat useat kilpirauhassyövän tyypit:

• Papillaarinen syöpä (yleisin tyyppi)
• Follikulaarinen syöpä
• Hurthle-solusyöpä (onkosyyttinen)
• Anaplastinen syöpä
• Medullaarinen syöpä
• Kilpirauhasen lymfooma
• Muualta kehosta levinneet syövät (munuais-, keuhko- ja pää/kaulasyövät yleisimpiä lähteitä)

Alkuevaluointi kaikille potilaille, joilla on kilpirauhasen solmu, sisältää yksityiskohtaisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen. Ensimmäinen laboratoriotutkimus tulisi aina olla seerumin kilpirauhasen stimuloiva hormoni (TSH). Kilpirauhasen ultraääni on myös välttämätön kaikille potilaille vahvistamaan solmun läsnäolon ja ominaisuudet. Solmuille, jotka täyttävät tiettyjä kokoa ja ulkonäköä koskevia kriteerejä, seuraava vaihe on ohutneulabiopsia (FNA-biopsia).

Anamneesi ja fyysinen tutkimus

Lääkärinne ottaa kattavan anamneesin keskittyen erityisesti riskitekijöihin, jotka voivat lisätä solmun syöpäisyyden mahdollisuutta. On ratkaisevan tärkeää kertoa lääkärillenne, jos mikä tahansa seuraavista pätee teihin, koska ne lisäävät merkittävästi pahanlaatuisuuden riskiä:

• Lapsuuden pään tai kaulan säteilyhoito
• Koko kehon säteilyhoito luuydinsiirron yhteydessä
• Altistuminen ionisoivalle säteilylle lapsuudessa tai nuoruudessa
• Perhehistoria papillaarisesta kilpirauhassyövästä (PTC), medullarisesta kilpirauhassyövästä (MTC) tai tunnetusta kilpirauhassyöpäoireyhtymästä (esim. Cowdenin oireyhtymä, perinnöllinen polyposi, Carneyn kompleksi, monirauhasneoplasia [MEN] 2, Wernerin oireyhtymä)
• Solmu, joka kasvaa tai kasvaa nopeasti
• Turvonneet kaulan imusolmukkeet
• Solmu, joka tuntuu kiinteästi kiinnittyneen ympäröivään kudokseen
• Äänihuelihalvaus tai uusi käheä ääni

Teiltä kysytään myös vajaatoimivan tai liikatoimivan kilpirauhasen oireista sekä paikallisista paine-oireista, kuten nielemisvaikeudet, hengitysvaikeudet, jatkuva yskä tai äänen muutos. Fyysinen tutkimus arvioi solmun koon, rakenteen ja piirteet sekä tarkistaa kaulan imusolmukkeet. Pienempiä solmuja (yleensä alle 1 cm) tai syvällä kaulassa sijaitsevia solmuja voi olla vaikea tunnustella tutkimuksen yhteydessä.

Laboratoriotutkimukset

Seerumi TSH: Tämä on kriittinen ensimmäinen testi kaikille potilaille, joilla on kilpirauhasen solmu. Jos TSH-tasosi on alhainen, se viittaa siihen, että kilpirauhasesi saattaa olla liikatoimiva, ja seuraava vaihe on radionuklidikilpirauhasenkuvaus. Tärkeää on, että tutkimukset osoittavat, että korkea TSH-taso tai jopa normaalin alueen yläpäässä oleva taso liittyy lisääntyneeseen syöpäriskiin ja edenneempään vaiheeseen, jos solmu on pahanlaatuinen.

Seerumi kalsitoniini: Tämän testin rutiinikäyttö on kiistanalaista. Jotkin tutkimukset, enimmäkseen Euroopasta, viittaavat siihen, että se voi auttaa havaitsemaan medullarisen kilpirauhassyövän (MTC) aiemmin, mutta nissä käytettiin usein pentagastriini-nimistä lääkettä testin tarkkuuden parantamiseksi, joka ei ole saatavilla Yhdysvalloissa. Testissä voi olla vääriä positiivisia tuloksia muiden sairauksien ja lääkkeiden vuoksi, ja vääriä negatiivisia tuloksia voi esiintyä harvinaisissa tapauksissa. Siksi suurilla suosituksilla ei ole vahvaa suositusta sen rutiinikäytön puolesta tai vastaan.

Seerumi tyreoglobuliini (Tg): Tätä testiä ei suositella uuden kilpirauhasen solmun arviointiin. Tyreoglobuliini voi olla koholla monissa hyvänlaatuisissa kilpirauhassairauksissa, eikä se ole riittävän herkkä eikä spesifinen luotettavasti diagnosoidakseen syöpää.

Seerumi TPO-vasta-aineet: Tätä testiä, joka tarkistaa autoimmuunikilpirauhassairauden, ei myöskään tarvita kilpirauhasen solmun alkuarvioinnissa.

Kuvantamistutkimukset

Radionuklidikilpirauhasenkuvaus (skintigrafia): Tätä testiä käytetään vain, jos TSH-tasosi on alhainen. Se määrittää, onko solmu "autonominen" tai hyperfunktionaalinen (liikaa hormonia tuottava). Kuvaus käyttää pientä määrää radioaktiivista jodia tai teknetiumia. Solmut luokitellaan:

• Kuuma: Ottokyky on suurempi kuin normaalikudoksella (erittäin pieni syöpäriski).
• Lämmintä: Ottokyky on sama kuin normaalikudoksella.
• Kylmä: Ottokyky on pienempi kuin normaalikudoksella (korkeampi syöpäriski, mutta useimmat ovat silti hyvänlaatuisia).

Kilpirauhasen sonografia/ultraääni: Tämä on invasiiviton, välttämätön kuvantamistutkimus kaikille potilaille, joilla on tunnettu tai epäilty solmu. Se tarjoaa yksityiskohtaista tietoa solmusta itsestään ja ympäröivistä kaulan rakenteista. Ultraääni arvioi:

• Kokoa ja sijaintia
• Koostumusta (kiinteä, kystinen tai sekoitettu)
• Ekogenisyyttä (kuinka kirkas tai tumma se näyttää)
• Reunoja (sileät tai epäsäännölliset)
• Kalsifikaatioiden esiintymistä (pieniä kalsiumhiukkasia)
• Muotoa (onko se korkeampi kuin leveä)
• Verenvirtaus (vaskularisointi)

Tietyt ultraäänipiirteet liittyvät vahvasti korkeampaan syöpäriskiin. Nämä epäilyttävät piirteet sisältävät:

• Muodon, joka on korkeampi kuin leveä (ennakoivin piirre)
• Kiinteä ja hypoekoninen (tummempi kuin ympäröivä kudos)
• Epäsäännölliset tai sumeat reunat
• Mikrokalsifikaatiot (pienet valkoiset pilkut)
• Ei näkyvää haloa solmun ympärillä

Ohutneulabiopsia (FNA)

FNA on kultakstandardimenetelmä kilpirauhasen solmujen arvioinnissa. Se on turvallinen, tarkka ja kustannustehdas toimenpide, jossa käytetään ohutta neulaa (23–27 gauge) poimimaan soluja solmusta mikroskooppitutkimusta varten. Sen voi tehdä tunnustelemalla solmua (palpaatio-ohjattu) tai yleisemmin ja tarkemmin käyttämällä ultraääniohjattua menetelmää nähdäkseen neulan reaaliaikaisesti. Ultraääniohjaus on suositeltavaa, erityisesti soluille, joita on vaikea tunnustella, enimmäkseen kystisille tai rauhasen takaosassa sijaitseville.

Päätös biopsian suorittamisesta perustuu ensisijaisesti solmun kokoon ja sen ultraääninäköön. Nykyiset suositukset suosivat konservatiivista lähestymistapaa välttääkseen tarpeettomia toimenpiteitä. Yleiset suositukset ovat:

• Biopsia suositellaan:
  • Solmut ≥1 cm, joilla on keskitasoiset tai korkean epäilyn ultraäänikuviot.
  • Solmut ≥1,5 cm, joilla on matalan epäilyn ultraäänikuviot.
  • Solmut ≥2 cm, joilla on erittäin matalan epäilyn kuviot (kuten sienimäinen); tarkkailu on myös vaihtoehto tässä.
• Biopsiaa ei vaadita: Solmut, jotka eivät täytä yllä olevia kriteerejä, mukaan lukien useimmat alle 1 cm:n solmut ja puhtaasti kystiset solmut.

On tärkeitä poikkeuksia. Biopsia tulisi harkita minkä kokoiselle tahansa solmulle, jos kaulassa on epäilyttäviä imusolmukkeita tai potilaalla on merkittäviä korkean riskin kliinisiä tekijöitä. Lisäksi PET-kuvauksessa havaituilla soluilla (jotka ovat "PET-positiivisia") on korkea 40–45 %:n syöpäesiintyvyys, joten biopsia suositellaan, jos ne ovat yli 1 cm:n kokoisia.

Sytologiatulosten (biopsian) ymmärtäminen

FNA:sta saadut solut analysoi sytopatologi, ja tulokset raportoidaan standardoidulla järjestelmällä, yleisimmin Bethesdan järjestelmällä. Tämä järjestelmä sijoittaa tulokset yhteen kuudesta kategoriasta, joilla kullakin on spesifinen pahanlaatuisuuden riski ja suositellut seuraavat vaiheet:

1. Ei-diagnostinen tai tyydyttämätön (1–4 %:n syöpäriski): Näytteessä ei ollut riittävästi soluja diagnoosia varten. Tämä tapahtuu noin 15 %:ssa biopsioista ja johtuu useasti kystisestä kudosnystymästä tai verisestä näytteestä. Seuraava vaihe on yleensä toistettu ultraääniohjattu FNA.
2. Hyvälaatuinen (0–3 %:n syöpäriski): Tämä on yleisin tulos, joka esiintyy noin 70 %:ssa biopsioista. Siihen kuuluvat muun muassa kolloidinystymät ja tyreoidiitti. Lisätutkimuksia tai leikkausta ei tarvita välittömästi, mutta säännöllistä ultraääniseurantaa suositellaan.
3. Merkitykseltään epämääräinen follikulaarinen muutos (FLUS) tai epämääräinen atypia (AUS) (5–15 %:n syöpäriski): Tämä "epämääräinen" luokka tarkoittaa, että solut näyttävät epätyypillisiltä, mutta eivät selvästi hyvä- tai pahanlaatuisilta. Se muodostava 10–15 % biopsioista ja asettaa haasteita hoidon suunnittelulle.
4. Follikulaarinen kasvain tai epäilty follikulaarinen kasvain (FN/SFN) (15–30 %:n syöpäriski): Toinen epämääräinen luokka, jossa solut viittaavat follikulaariseen kasvaimeen. Ainoa tapa varmistaa, onko kyseessä hyvänlaatuinen adenoomi vai pahanlaatuinen karsinooma, on poistaa se leikkauksessa ja tutkia koko kudosnystymän ympäröivä kapseli.
5. Epäilty pahanlaatuisuus (60–75 %:n syöpäriski): Solut viittaavat vahvasti syöpään, mutta eivät ole täysin diagnostiikkaa varmistavia. Diagnostinen leikkaus suositellaan lähes aina.
6. Pahanlaatuinen (97–99 %:n syöpäriski): Solut vahvistavat syövän, yleisimmin kilpirauhasen papilläärisen karsinooman. Leikkaus on tarpeen.

Uudet molekyylimerkkitestit

Epämääräisille luokille (Bethesdan luokat III ja IV) on kehitetty uusia molekyylitestejä, jotka tarjoavat lisätietoa ja auttavat potilaita ja lääkäreitä päättämään leikkauksen ja seurannan välillä. Nämä testit suoritetaan FNA:n aikana kerätyistä soluista.

Afirma Geenien Ilmentymisen Luokittelija (GEC): Tämä testi analysoi 167 geenin mRNA:ta. Se toimii "poissääntötestinä" korkealla 92 %:n herkkyydellä ja 93 %:n negatiivisella ennusteellisella arvolla. Tämä tarkoittaa, että jos testin tulos on "hyvälaatuinen", on 93 % todennäköisyys, että kudosnystymä ei ole syöpä. Sen positiivinen ennusteellinen arvo on kuitenkin alhainen (48–53 %), joten "epäilyttävä" tulos on vähemmän luotettava. Hyvälaatuinen GEC-tulos sisältää silti noin 5 %:n pahanlaatuisuusriskin.

7-Geeningeettinen mutaatiopaneeli: Tämä testi etsii spesifisiä mutaatioita (esim. BRAF-, RAS-geeneistä) ja uudelleenjärjestelyjä, jotka liittyvät kilpirauhassyöpään. Se toimii "sisääntulotestinä" erittäin korkealla spesifisyydellä (86–100 %) ja erittäin korkealla positiivisella ennusteellisella arvolla (84–100 %). Jos testi on positiivinen, on erittäin suuri todennäköisyys, että kudosnystymä on pahanlaatuinen.

On tärkeää ymmärtää, että nämä ovat täydentäviä testejä. Mikään niistä ei voi varmuudella vahvistaa tai sulkea syöpää 100 %:n tarkkuudella kaikissa tapauksissa. Niiden suorituskyky voi vaihdella myös sen mukaan, kuinka yleistä syöpä on testattavassa väestössä. Nämä testit ovat kalliita, ja nykyiset suositukset huomioivat, että niitä voidaan harkita, mutta niiden säännöllistä käyttöä ei vahvasti suositella eikä vastusteta. Alalla tapahtuu nopeaa kehitystä, ja suositukset voivat muuttua.

Hoidon ja hoitovaihtoehdot

Hoito räätälöidään yksilöllisesti potilaan TSH-tason, riskitekijöiden, kudosnystymän koon, ultraäänipiirteiden ja ennen kaikkea FNA-biopsian tulosten perusteella.

Ylitoiminnalliset (autonomiset) kudosnystymät: Jos kudosnystymä aiheuttaa kilpirauhasen liikatoimintaa, hoitovaihtoehtoihin kuuluvat radioaktiivinen jodihoito tai leikkaus. Jos se aiheuttaa vain hieman alentuneen TSH-tason (subkliininen kilpirauhasen liikatoiminta), hoito riippuu potilaan iästä ja komplikaatioiden, kuten eteisvärinän tai osteoporoosin, riskistä.

• Korkean epäilyn kuvio: Toistettu ultraääni ja mahdollisesti FNA 12 kuukauden kuluessa.
• Matalan/keskitasoisen epäilyn kuvio: Toistettu ultraääni 12–24 kuukauden kuluessa.
• Erittäin matalan epäilyn kuvio (esim. sienimäinen): Toistettu ultraääni 24 kuukauden kuluttua tai myöhemmin.

Epämääräiset kudosnystymät (FLUS/AUS ja FN/SFN): Tässä päätöksenteko muuttuu monimutkaisemmaksi. Vaihtoehdot sisältävät:

• Toistettu FNA: Voi antaa tarkemman diagnoosin joissakin tapauksissa.
• Molekyylitestaus: Kuten aiemmin mainittiin, voi auttaa arvioimaan syöpäriskiä ohjatakseen valintaa leikkauksen ja seurannan välillä.
• Diagnostinen leikkaus: Puolikkaan (lobektomia) tai koko kilpirauhasen (total tyreoidektomia) poistaminen on varma tapa saada diagnoosi, koska koko kudosnystymä voidaan tutkia patologin toimesta.

Epäillyt tai pahanlaatuiset kudosnystymät: Leikkaus on standardihoito näille diagnooseille. Leikkauksen laajuus (lobektomia vs. total tyreoidektomia) riippuu syövän tyypistä ja koosta, potilaan iästä ja muista tekijöistä.

Yhteenveto ja keskeiset pointit

Kilpirauhasen kudosnystymät ovat yleinen lääketieteellinen löydös, ja valtaosa niistä on hyvälaatuisia. Moderni lähestymistapa diagnostiikkaan on hyvin jäsennelty, ja se perustuu ultraäänipiirteisiin ja FNA-biopsiaan riskien arvioinnissa ja hoidon ohjauksessa. Potilaille tärkeimpiä vaiheita ovat asianmukainen alkuarviointi ja oman biopsiatuloksen ymmärtäminen.

Molekyylitestausten nousu tarjoaa uusia työkaluja haasteellisten "epämääräisten" biopsiatulosten hallintaan, vaikka ne eivät vielä ole täydellisiä eikä niitä suositella laajasti. Lopulta hoitosuunnitelman tulisi olla yhteinen päätös potilaan ja hänen endokrinologinsa välillä, ottaen huomioon kaikki saatavilla olevat kliiniset, kuvantamis- ja sytologiset tiedot.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Thyroid nodule update on diagnosis and management
Tekijät: Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
Julkaisu: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Huomio: Tämä potilasyhteisöystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja pyrkii kääntämään kattavasti alkuperäisen tieteellisen sisällön opetuskäyttöön.