Nuoren miehen salaperäinen sairaus: Leptospiroosin ja monielinsairauden ymmärtäminen

Sisällysluettelo

• Johdanto: Miksi tämä tapaus on merkittävä
• Potilaan tarina: Oireet ja aikajana
• Alkuperäiset lääketieteelliset löydökset
• Yksityiskohtaiset laboratoriotulokset
• Kuvantamistutkimukset
• Mikä tämä voisi olla? Differenssidiagnoosi
• Diagnoosin saavuttaminen: Leptospiroosi
• Miten leptospiroosia diagnosoidaan
• Mitä tämä tarkoittaa potilaille
• Tämän tapauksen rajoitukset
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Johdanto: Miksi tämä tapaus on merkittävä

Tämä Massachusetts General Hospitalin tapaus osoittaa, miten terve nuori voi sairastua hengenvaaralliseen infektiotautiin, josta monet eivät ole edes kuulleet. Leptospiroosi on harvinainen Uudessa-Englannissa, mutta se voi ilmetä altistuessa saastuneille makeanveden ympäristöille. Tapaus korostaa, että epätavalliset infektiot on otettava huomioon potilailla, joilla on monielinvaurio, vaikka tyypillisiä riskitekijöitä kuten ulkomaanmatkustusta ei olisi.

Potilaan tarina: Oireet ja aikajana

37-vuotias aiemmin terve mies sairastui äkillisesti vakavasti yhdeksässä päivässä. Oireet alkoivat äärimmäisenä väsymyksenä, heikkoutena ja lähes jatkuvana unentarpeena. Seitsemän päivää ennen sairaalahoitoonottoa hänelle kehittyi korkea kuume (39,4°C), päänsärky sekä voimakas kipu ja jäykkyys käsissä, olkapäissä, polvissa ja jaloissa.

Hän koki vähentynyttä ruokahalua ja pahoinvointia, mutta ei vatsakipua, oksentelua tai ripulia. Viisi päivää ennen sairaalahoitoonottoa kuume ja päänsärky lievenivät, mutta lihaskipu voimistui, ja hän huomasi virtsan muuttuneen tumman keltaiseksi. Kolme päivää ennen sairaalahoitoonottoa hän haki hoitoa päivystyspoliklinikasta, jossa COVID-19-, RSV- ja influenssatestit olivat negatiivisia.

Kaksi päivää ennen sairaalahoitoonottoa hän palasi päivystyspoliklinikkaan ihon ja silmien keltaisuuden vuoksi ja lähetettiin päivystysosastolle. Hänen kumppanillaan oli ollut samankaltainen mutta lievempi sairaus, johon kuului kuume, huonovointisuus, pahoinvointi ja ripuli. Kumppanin oireet olivat alkaneet seitsemän päivää aiemmin ja parantuneet neljässä päivässä.

Alkuperäiset lääketieteelliset löydökset

Alkuperäisessä päivystysosaston arviossa potilaalla oli:

• Normaali lämpötila: 36,8°C
• Matala verenpaine: 106/70 mmHg
• Nopea syke: 109 lyöntiä minuutissa
• Normaali hengitystahti: 18 hengitystä minuutissa
• Normaali happitaso: 100 % huoneilman hengityksellä

Huolestuttavia laboratoriolöydöksiä olivat:

• Korkea valkosolujen määrä: 17 900 mikrolitraa kohti (normaali: 4 500–11 000)
• Erittäin matala verihiutaleiden määrä: 34 000 mikrolitraa kohti (normaali: 150 000–400 000)
• Normaali hemoglobiini: 15,7 g/dl (normaali: 13,0–17,0)
• Korkea kreatiniini, mikä viittaa munuaisten vajaatoimintaan: 3,0 mg/dl (normaali: 0,6–1,4)
• Erittäin korkea kokonaisbilirubiini, mikä viittaa maksaongelmiin: 15,9 mg/dl (normaali: 0,0–1,2)
• Erittäin korkea suora bilirubiini: >10,0 mg/dl (normaali: 0,0–0,5)

Yksityiskohtaiset laboratoriotulokset

Potilaan täydelliset laboratoriotiedot osoittivat useita poikkeavuuksia:

Verikokeet (2 päivää ennen sairaalahoitoonottoa):

• Valkosolut: 17 900/μl (korkea)
• Neutrofiilit: 16 100/μl (korkea)
• Lymfosyytit: 500/μl (matala)
• Hemoglobiini: 15,7 g/dl (normaali)
• Verihiutaleet: 34 000/μl (erittäin matala)
• Natrium: 129 mmol/l (matala)
• Kreatiniini: 3,0 mg/dl (korkea, viittaa munuaisten vajaatoimintaan)
• Ureatyppi: 48 mg/dl (korkea)
• Kokonaisbilirubiini: 15,9 mg/dl (erittäin korkea)
• Suora bilirubiini: >10,0 mg/dl (erittäin korkea)

Verikokeet (Massachusetts General Hospitaliin otettaessa):

• Valkosolut: 21 700/μl (korkeampi)
• Hemoglobiini: 10,2 g/dl (matala, laski 15,7:stä)
• Verihiutaleet: 67 000/μl (edelleen matala, mutta parantunut)
• Natrium: 124 mmol/l (erittäin matala)
• Kreatiniini: 3,36 mg/dl (edelleen korkea)
• Kokonaisbilirubiini: 26,1 mg/dl (vielä korkeampi)
• Suora bilirubiini: 26,1 mg/dl (erittäin korkea)

Virtsatutkimukset osoittivat:

• Paljon bilirubiinia
• Kohtuullista verta
• Korkea glukoosi (250 mg/dl)
• Jäämiä ketoneja
• Proteiinia (300 mg/dl)

Kuvantamistutkimukset

Lääkäri Ryan Chung tarkasti kuvantamistutkimukset:

Rintakehän röntgenkuva: Näytti molemminpuolisia, lähinnä reunustavia, laikullisia sameuksia molemmissa keuhkoissa.

Vatsan ultraäänitutkimus: Näytti hyperekogeenisia ja korostuneita porttitriadeja "tähtitaivaan" ulkonäöllä, mutta ei sappitiehyen laajentumaa tai munuaisten turvotusta.

Rintakehän, vatsan ja lantion tietokonetomografia: Paljasti useita huolestuttavia löydöksiä:

• Monikeskuksellisia konsolidaatioita ja lasimaisevia sameuksia puun silmu -nodulaarisuudella molemmissa keuhkoissa
• Pieniä pleuraergioita (nestettä keuhkojen ympärillä)
• Suurentuneita mediastinaalisia ja hilaarisia imusolmukkeita
• Ei maksalesioita, sappitiehyen laajentumaa tai maksan/pernan suurentumaa

Mikä tämä voisi olla? Differenssidiagnoosi

Lääkäri William C. Hillmann harkitsi useita mahdollisuuksia tälle monimutkaiselle esiintymiselle:

Ei-infektiöiset syyt:

• Syyppä (leukemia tai lymfooma) – epätodennäköinen verisoluihin perustuen
• ANCA-yhdistetty vaskuliitti – autoimmuunisairaus, joka voi vaikuttaa useisiin elimiin

Infektiöiset syyt:

Punkkien levittämät taudit:

• Lymen tauti – yleinen Uudessa-Englannissa, mutta ei yleensä aiheuta näin vakavaa sairautta
• Anaplasmoosi – voi aiheuttaa vakavan sairauden, anemiaa ja matalia verihiutaleita
• Babesioosi – malariaa muistuttava, voi aiheuttaa vakavan sairauden matalilla verihiutaleilla ja hengitysvajaatoiminnalla
• Rocky Mountain -läiskäkuume – voi aiheuttaa vakavan sairauden matalilla verihiutaleilla ja maksapoikkeavuuksilla

Sienitaudit: Kuten histoplasmoosi tai blastomykoosi – epätodennäköisiä ilman matkustamista endeemisiin alueisiin tai riskitekijöitä.

Virustaudit: Epstein-Barr-virus, sytomegalovirus tai akuutti HIV – mahdollisia, mutta hyperbilirubinemia olisi epätavallista.

Keskeinen ainutlaatuinen piirre oli vakava konjugoitu hyperbilirubinemia (erittäin korkea suora bilirubiini) ilman muita maksavaurion merkkejä, mikä kavensi mahdollisuuksia merkittävästi.

Diagnoosin saavuttaminen: Leptospiroosi

Lääkäri Hillmann diagnosoi lopulta leptospiroosin, erityisesti vakavan muodon nimeltä Weilin tauti. Useat tekijät tukivat tätä diagnoosia:

• Potilas käveli koiraansa päivittäin metsien ja joen läpi
• Hän muisti useita hyönteisenpuremia näiden kävelyjen aikana
• Hänen kumppanillaan oli ollut samankaltainen mutta lievempi sairaus
• Kliininen esiintyminen vastasi ikteeristä leptospiroosia: kuume, monielinvaurio, akuutti munuaisten vajaatoiminta ja konjugoitu hyperbilirubinemia
• Hengitysvajaatoiminta saattoi johtua keuhkovuodosta tai myokardiitista, molemmat leptospiroosin komplikaatioita

Leptospiroosi on eläimistä ihmisiin tarttuva bakteeri-infektio, joka on yleisin trooppisissa ympäristöissä mutta mahdollinen myös lauhkeilla alueilla kuten Uudessa-Englannissa. Ihmiset saavat sen altistuessaan tartunnan saaneiden nisäkkäiden (usein rottien) virtsalle tai saastuneelle makealle vedelle, joka sisältää virtsaa.

Vaikka leptospiroosi yleensä aiheuttaa lievää, itsestään paranevaa kuumetta, 10–15 % tapauksista se etenee vakavaan ikteeriseen leptospiroosiin (Weilin tauti), jolle on ominaista:

• Kuume
• Etene monielinvaurio
• Akuutti munuaisten vajaatoiminta
• Konjugoitu hyperbilirubinemia (mekanismi ei ole täysin ymmärretty)
• Mahdolliset komplikaatiot: sidekalvon verenvuodot, keuhkovuoto ja myokardiitti

Miten leptospiroosia diagnosoidaan

Lääkäri Robyn A. Stoddard selitti leptospiroosin diagnostisen lähestymistavan:

Leptospira-bakteerit ovat spiraalin muotoisia, gramnegatiivisia bakteereita, joita voidaan havaita eri menetelmillä:

Testauksen ajoitus on tärkeää:

• Oireiden ensimmäinen viikko: Koko veri tulisi testata nukleiinihaponvahvistustestillä (NAAT). Seerumi tulisi testata IgM-vasta-aineille, jotka ilmenevät 5–7 päivää oireiden alkamisen jälkeen.
• Ensimmäisen viikon jälkeen: Virtsasta tulee ensisijainen näyte NAAT-testaukseen. Toipumisvaiheen seerumi (konvalessenttiseerumi) tulisi testata ja verrata akuuttiin seerumiin, jos saatavilla.

Testausmenetelmiin kuuluvat:

• Mikroskooppinen agglutinaatiotestaus (MAT) – kultainen standardi, mutta ei laajalti saatavilla
• IgM-vasta-ainetestit – herkempiä akuutissa vaiheessa
• Polymeraasiketjureaktio (PCR) -testaus – havaitsee bakteerien DNA:ta

Tässä tapauksessa potilaalle tehtiin maksan biopsia, joka osoitti infektioon sopivia tulehduksellisia muutoksia, mutta ei spesifejä leptospiroosin merkkejä. Spesiaalivärjäykset ja lisätutkimukset olivat tarpeellisia varmaan diagnoosiin.

Mitä tämä tarkoittaa potilaille

Tällä tapauksella on useita tärkeitä vaikutuksia potilaille:

Leptospiroosi voi ilmetä odottamattomissa paikoissa: Vaikka sitä perinteisesti pidetään trooppisena tautina, ilmastonmuutos ja muut tekijät saattavat laajentaa sen levinneisyyttä lauhkeille alueille kuten Uuteen-Englantiin.

Makean veden aktiviteetit kantavat mahdollisia riskejä: Makeaan veteen liittyvät aktiviteetit (uinti, melonta, jopa kävely jokien lähellä) voivat altistaa leptospiroosille, jos vesi on saastunut eläinten virtsalla.

Lemmikinomistajien tulisi olla tietoisia: Koirat voivat kantaa ja levittää leptospiroosia. Rokotus on saatavilla koirille ja yleisesti annettua joillain alueilla.

Aikainen tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää: Tauti voi edetä nopeasti lievistä oireista hengenvaaralliseen monielinvaurioon. Aikainen hoito sopivilla antibiooteilla (kuten doksisykliini) on tärkeää.

Tämän tapauksen rajoitukset

Tällä yksittäisellä tapausraportilla on useita rajoituksia:

• Se kuvaa yhden potilaan kokemuksen, joka ei välttämättä edusta kaikkia leptospiroositapauksia
• Diagnoosi oli haastava ja vaati useita erikoistuneita testejä
• Ilman tunnettua epidemiaa tai selkeää altistumishistoriaa infektion lähde jää oletetuksi eikä varmennetuksi
• Tapaus tapahtui suuressa akateemisessa sairaalakeskuksessa, jossa on laajat resurssit, joita ei ole saatavilla kaikkialla

Potilassuositukset

Tämän tapauksen perusteella potilaiden tulisi:

1. Ota huomioon mahdolliset riskitekijät osallistuessasi makean veden aktiviteetteihin, erityisesti jos sinulla on haavoja tai naarmuja, joiden kautta bakteerit voivat tunkeutua kehoon
2. Hae välittömästi lääkärin apua jos kehität kuumetta, lihaskipuja ja keltaisuutta altistuttuasi mahdollisesti makean veden ympäristöille
3. Kerro lääkärillesi kaikista ympäristöaltistuksista, mukaan lukien makean veden aktiviteetit, hyönteisten puremat tai sairaat lemmikkieläimet
4. Harkitse lemmikkieläinten rokottamista leptospiroosia vastaan, jos asut tai vierailet alueilla, joissa tauti esiintyy
5. Noudata hyviä hygieniakäytäntöjä eläinten tai mahdollisesti eläinvirtsaan saastuneen maan käsittelyn jälkeen

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Tapaus 31-2024: 37-vuotias mies, jolla on kuume, lihaskivut, keltaisuus ja hengitysvajaus

Kirjoittajat: William C. Hillmann, MD; Ryan Chung, MD; Amir M. Mohareb, MD; Miranda E. Machacek, MD, PhD; Robyn A. Stoddard, DVM, PhD

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 10. lokakuuta 2024; 391:1343-1354

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402493

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu Massachusetts General Hospitalin tapausraporttien vertaisarvioituun tutkimukseen.