Nuoren naisen matka munuaissairauden ja verihyytymien kanssa: Membranoosi nefropatia selityksessä

Sisällysluettelo

• Tapaustarina: Potilaan tarina
• Oireet ja alkuvaiheen löydökset
• Fyysisen tutkimuksen tulokset
• Laboratoriotutkimusten tulokset
• Kuvantamislöydökset
• Differentiaalidiagnoosi
• Diagnostiset tutkimukset
• Sairauden hoito
• Kliiniset merkitykset potilaille
• Tapaustutkimuksen rajoitukset
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Tapaustarina: Potilaan tarina

32-vuotias nainen saapui sairaalaan vakavan vasemman kylkivallan kivun, kuumeen ja alhaisen veren happipitoisuuden takia. Oireet alkoivat kaksi viikkoa aiemmin terävällä, ajoittain esiintyneellä vasemman kylkivallan kivulla, joka voimistui merkittävästi kaksi päivää ennen sairaalahoitoonottoa ja muuttui jatkuvaksi, pahoinvointia aiheuttaen. Päivää ennen sairaalahoitoonottoa hän oksenteli toistuvasti.

Hoidon aloituspäivän aamuna hänelle kehittyi kuiva yskä ja hän tunsi kuumeilua ilman lämpötilan mittaamista. Hän kävi ensin päivystyspoliklinikalla, jossa lämpötila oli 38,1°C, syke 113 lyöntiä minuutissa ja happisaturaatio 95% huoneilmassa. Poliklinikalla havaittiin vatsan alaosan vasemman puolen arkuutta, mutta ei munuaisten alueen kipuherkkyyttä.

Oireet ja alkuvaiheen löydökset

Alkuvaiheen laboratoriotulokset paljastivat useita huolestuttavia poikkeavuuksia. Valkosoluarvot olivat merkittävästi koholla 19 000 mikrolitraa kohti (normaali 3 800–10 800), mikä viittasi voimakkaaseen immuunivasteeseen tai infektioon. Veren albumiinipitoisuus oli alhainen 2,8 g/dl (normaali 3,3–5,5 g/dl), mikä viittasi proteiinihukkaan.

Virtsanäytteen tutkimus osoitti huolestuttavia löydöksiä: 3+ verta ja 3+ proteiinia (molempien tulisi normaalisti olla negatiivisia). Happisaturaatio laski päivystyspoliklinikalla 89%:iin, mikä vaati 3 litraa minuutissa nenäkanuunan kautta annettua happilisäystä 94%:n satuuraation ylläpitämiseksi. Nämä löydöt johtivat siirtoon sairaalan päivystysosastolle.

Fyysisen tutkimuksen tulokset

Päivystysosastolla potilaan tila vaikutti vakavammalta. Lämpötila nousi 39,6°C:een, verenpaine oli 102/58 mmHg, syke 122 lyöntiä minuutissa ja hengitystaajuus 28 hengitystä minuutissa. Hän tarvitsi jatkuvaa happitukea.

Fyysinen tutkimus paljasti, että potilas vaikutti epämukavalta ja hänellä oli poikkeavia keuhkoääniä inspiraatio- ja ekspiraatiokrakleaaleina molemmissa keuhkoissa. Vasemman alavatsan painallus oli arasta. Huomionarvoista oli, että raajoissa ei ollut turvotusta, suussa haavoja, hiustenlähtöä tai ihottumaa, mikä auttoi poissulkemaan joitakin autoimmuunisairauksia.

Laboratoriotutkimusten tulokset

Kattavat laboratoriotutkimukset tarjosivat ratkaisevaa diagnostista tietoa. Toistetut valkosoluarvot pysyivät koholla 16 020 mikrolitraa kohti neutrofiilien vallitessa (14 210 solua). Virtsanäytteen tutkimus osoitti jatkuvaa 3+ verta ja 3+ proteiinia yli 100 punasolulla suurennoskenttää kohti (normaali 0–2) ja 10–20 valkosolulla suurennoskenttää kohti (normaali alle 10).

Virtsan proteiini-kreatiniinisuhde oli dramaattisesti koholla 3,5 (normaali alle 0,15), mikä viittasi noin 3,5 gramman päivittäiseen proteiinihukkaan virtsan mukana – nefroottisen oireyhtymän määrittelevä piirre. Muita merkittäviä löydöksiä olivat:

• C-reaktiivinen proteiini (tulehdusmerkki): 199,9 mg/l (normaali 0–8,0)
• Erytrosyytien sedimentaatio (tulehdusmerkki): 40 mm/h (normaali 0–19)
• Laktaattidehydrogenaasi: 278 U/l (normaali 110–210)
• Maitohappo: 2,2 mmol/l (normaali 0,5–2,0)
• Glykohemoglobiini (HbA1c): 6,2% (normaali 4,3–5,6%)

Munuaistoimintatesteissä kreatiniini oli 0,93 mg/dl (normaalialueella), mutta ilman perustason mittausta akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ei voitu sulkea pois.

Kuvantamislöydökset

Kuvantamistutkimukset paljastivat ratkaisevia löydöksiä, jotka selittivät oireet. Rintakehän röntgenkuvassa näkyi laikullisia sameusalueita keuhkojen tyviosissa ja pieni vasen pleuraergio. Kontrastiaineella tehdyssä rintakehän tietokonetomografiassa (TT) havaittiin:

• Osittainen täyteainevaikutus oikean alahelman keuhkovaltimossa, mikä viittasi keuhkoemboliaan
• Keuhkoputkien seinämien paksuuntumista ja monikeskipisteytyneitä konsolidaatioita sameuskuvion kera
• Pieni vasen ja häivähdysmäinen oikea pleuraergio
• Alueita, joilla väliseinärakenteet olivat paksuuntuneet sameuskuvion kera

Vatsan ja lantion TT-tutkimus osoitti vielä merkittävämpiä löydöksiä:

• Lähes täydellinen tukos (okklusiivinen trombi) vasemmassa munuaislaskimossa
• Osittainen tukos (ei-okklusiivinen trombi) oikeassa munuaislaskimossa
• Varhainen heterogeeninen munuaisten kuvautuminen perinefrisen sidekudoksen tihentymisen kera
• Ei merkkejä syövästä rintakehässä, vatsassa tai lantiossa

Nämä kuvantamislöydökset selittivät kylkivallan kivun (munuaislaskimotromboosit) ja hengitysvaikeudet (keuhkoembolia ja keuhkojen poikkeavuudet).

Differentiaalidiagnoosi

Hoitotiimi harkitsi useita mahdollisia sairauksia, jotka selittäisivät munuaisten ja keuhkojen löydösten yhdistelmän. Alkuperäinen huoli koski keuhko-munuaissyndroomaa, joka sisältää sekä keuhkoverenvuodon että munuaisten tulehduksen, tyypillisesti autoimmuunisairauksien kuten:

• ANCA-vaskuliitin (autoimmuuni pienten verisuonten tulehdus)
• Vastaglomerulaarisen basaalikalvon sairaus (Goodpasturen oireyhtymä)
• Systeeminen lupus erythematosus (SLE) munuaisten osallistumisella
• Antifosfolipidi-oireyhtymä (poikkeava veren hyytymishäiriö)
• Kryoglobuliinivaskuliitti (poikkeavat proteiinit, jotka kerääntyvät kylmässä)

Joidenkin piirteiden puuttuminen teki näistä kuitenkin vähemmän todennäköisiksi. Tiimi keskittyi sitten nefroottiseen oireyhtymään, jolle on ominaista runsas proteiinin eritys virtsaan (>3,5 g/vrk), alhainen veren albumiini ja turvotus. Munuaislaskimotromboosin läsnäolo viittasi vahvasti nefroottisen oireyhtymän erityisiin syihin, erityisesti membranoosiin nefropatiaan, jolla on suurin yhteys verihyytymiin munuaissairauksien joukossa.

Muita nefroottisen oireyhtymän syitä harkittiin, mutta niitä pidettiin vähemmän todennäköisinä:

• Minimaalinen muutossairaus ja fokaali segmentaalinen glomeruloskleroosi: Yleensä esiintyvät dramaattisella turvotuksella, vähemmän yhteydessä tromboosiin
• Diabeettinen munuaissairaus: HbA1c-arvo 6,2% teki tästä epätodennäköisen
• Lupusnefriitti: Ei historiaa nivelkivuista, ihottumasta tai muista autoimmuuni-oireista
• Sekundaariset syyt infektioista, syövästä tai lääkkeistä: Ei näyttöä historiassa

Diagnostiset tutkimukset

Diagnostinen tiimi suoritti erityisiä verikokeita tunnistaakseen nefroottisen oireyhtymän syyn. He testasivat anti-PLA2R (fosfolipaasi A2-reseptori) vasta-aineita, jotka liittyvät primaariseen membranoosiin nefropatiaan. Kahta erilaista testausmenetelmää käytettiin:

1. Epäsuora immunofluoresenssitestaus: Tämä menetelmä käyttää fluoresoivia merkkejä havaitsemaan PLA2R-reseptoreihin sitoutuvia vasta-aineita. Testi oli positiivinen.
2. ELISA (entsyymi-immunosorbenttitestaus): Tämä kvantitatiivinen testi mittasi vasta-ainepitoisuuden 400,3 RU/ml:ään (normaali <14 RU/ml).

Positiivisten tulosten yhdistelmä molemmissa testeissä yhdessä kliinisen esiintymisen kanssa vahvisti fosfolipaasi A2-reseptoriin liittyvän membranoosin nefropatian diagnoosin. Tällä serologisella testauksella on 99% spesifisyys tälle sairaudelle, mikä tarkoittaa, että lähes kaikki positiivisen testin saaneet todella sairastavat tautia.

Sairauden hoito

Membranoosin nefropatian hoito riippuu useista tekijöistä. Potilaille, joilla on säilynyt munuaistoiminta, lääkärit suosittelevat usein 6 kuukauden seurantaaikaa, koska noin 30% potilaista voi parantua spontaanisti ilman immunosuppressiivista hoitoa. Tämä potilas vaati kuitenkin välitöntä hoitoa useiden korkean riskin piirteiden vuoksi:

• Vakava hypoalbuminemia (veren albumiini <2,5 g/dl)
• Useat tromboemboliset tapahtumat (munuaislaskimotromboosit ja keuhkoembolia)
• Korkea anti-PLA2R-vasta-ainepitoisuus (400,3 RU/ml)

Hoito sisältää tyypillisesti immunosuppressiivisen hoidon. Historiallinen kultainen standardi on muokattu Ponticelli-hoito, joka sisältää kuukausittain vuorottelevia kortikosteroideja ja alkyloivia aineita (kuten syklofosfamidia) 6 kuukauden ajan. Uudemmat hoitomenetelmät ottavat huomioon anti-PLA2R-vasta-ainepitoisuuksien kehityksen – jos pitoisuudet laskevat spontaanisti, immunosuppressiota voidaan lykätä, mutta nousevat pitoisuudet viittaavat hoidon tarpeeseen.

Lisäksi hän tarvitsi välitöntä hoitoa tromboembolisille komplikaatioille antikoagulanttilääkkeillä estämään lisähyytymistä.

Kliiniset merkitykset potilaille

Tämä tapaus havainnollistaa useita tärkeitä seikkoja vastaavia oireita esittäville potilaille. Ensinnäkin, kylkivallan kipua kuumeen ja hengitysvaikeuksien kanssa ei saa koskaan jättää huomiotta, erityisesti kun ne liittyvät alentuneisiin happipitoisuuksiin. Merkittävän proteiinin esiintyminen virtsassa yhdessä verihyytymien, erityisesti epätavallisissa paikoissa kuten munuaislaskimoissa, kanssa herättää epäilyksen membranoosista nefropatiasta.

Potilaiden tulisi tietää, että membranoosi nefropatia on autoimmuunisairaus, jossa keho hyökkää omia munuaissolujaan vastaan, kohdistuen erityisesti podosyyttien (erikoistuneet munuaissolut, jotka ylläpitävät suodatusesteitä) PLA2R-reseptoreihin. Tämä hyökkäys aiheuttaa vuotoja munuaisten suodatusjärjestelmässä, jolloin runsaasti proteiinia pääsee virtsaan.

Veren hyytymisriski on erityisen korkea tässä sairaudessa, koska proteiinihukka johtaa luonnollisten antikoagulanttien alhaisiin pitoisuuksiin, kun maksa kompensoi tuottamalla enemmän hyytymistekijöitä. Riski on suurin, kun veren albumiini putoaa alle 2,5 g/dl, kuten tässä potilaassa havaittiin.

Tapaustutkimuksen rajoitukset

Vaikka tämä tapaus tarjoaa arvokkaita oivalluksia, sillä on useita rajoituksia. Yksittäisenä tapaustutkimuksena se ei voi määrittää yleisiä kaavoja tai hoitovasteita kaikille membranoosia nefropatiaa sairastaville potilaille. Potilaan perhehistoria (sisar, jolla oli loppuvaiheen munuaissairaus ja joka kuoli 18-vuotiaana) viittaa mahdollisiin geneettisiin tekijöihin, mutta näitä ei tutkittu täysin.

Ilman munuaisbiopsiaa emme voi lopullisesti sulkea pois muita samanaikaisia munuaissairauksia, vaikka erittäin spesifinen anti-PLA2R-vasta-ainetestaus tekee tästä epätodennäköisen. Tapaus ei myöskään tarjoa pitkäaikaista seurantatietoa hoidon vastauksesta tai lopputuloksesta.

Potilassuositukset

Tämän tapauksen perusteella potilaiden tulisi harkita seuraavia suosituksia:

1. Hae välitöntä lääkärin apua, jos kylkikipu on pysyvää ja siihen liittyy kuume, hengitysvaikeuksia tai alentunut happisaturaatio
2. Pyydä perusteellista virtsan tutkimusta, jos sinulla on selittämätön turvotus, erityisesti jos siihen liittyy kylkikipua tai hengitysoireita
3. Kysy erityisestä anti-PLA2R-vasta-aineiden testauksesta, jos sinulla on todettu nefroottinen oireyhtymä, sillä se voi tarjota invasiivisen tutkimuksen sijaan diagnoosin
4. Keskustele tromboosin ehkäisystä nefrologisi kanssa, jos sinulla on nefroottinen oireyhtymä ja matalat albumiinitasot (<2,5 g/dL)
5. Pidä säännöllinen seuranta sekä nefrologin että hematologin kanssa, jos sinulla on todettu kalvonnefropatia, ottaen huomioon sekä munuaisten vajaatoiminnan että hyytymäkomplikaatioiden kaksinkertaisen riskin

Potilaiden tulisi myös olla tietoisia siitä, että autoimmuunimunuaistautien hoidossa kehittyy jatkuvasti uusia hoitomuotoja, ja erikoistuneen nefrologin konsultointi on välttämätöntä optimaalisen hoidon saavuttamiseksi.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Case 10-2025: A 32-Year-Old Woman with Flank Pain, Fever, and Hypoxemia

Kirjoittajat: Anushya Jeyabalan, MD; Cynthia L. Czawlytko, MD; Laurence H. Beck, Jr., MD, PhD; Claire Trivin-Avillach, MD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 10. huhtikuuta 2025; 392:1428-1437

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412517

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen Massachusetts General Hospitalin Case Records -julkaisusarjasta.