Edistynyt kuvantaminen selän sädehoidossa: Potilaan opas CT- ja MRI-kuvantamisesta kohdennetussa hoidossa

Sisällysluettelo

• Johdanto: Selän etäpesäkkeiden ymmärtäminen
• Perinteinen sädehoito vs. stereotaktinen kehon sädehoito
• Kuvantamisen rooli potilasvalinnassa SBRT-hoidossa
• Ennen SBRT-hoitoa tehtävä kuvantaminen: Valmistautuminen hoitoon
• Hoidon suunnitteluun liittyvä kuvantaminen: Tarkka kartoitus
• Lähdetiedot

Johdanto: Selän etäpesäkkeiden ymmärtäminen

Selkäranka on keuhkojen ja maksan jälkeen kolmanneksi yleisin paikka, johon syöpä leviää (metastasoi). Selän etäpesäkkeet johtuvat useimmiten keuhko-, eturauhanen- tai rintasyövistä, vaikka mikä tahansa syöpä voi käytännössä levitä selkään. Ruumiinavausaineistojen mukaan noin 70 % rinta- ja eturauhassyöpäpotilaista kehittää selän etäpesäkkeitä.

Selän korkea osuus johtuu siitä, että nikamaluut sisältävät runsaasti punaista luuydintä ja niissä on ainutlaatuiset verisuoniverkot, jotka helpottavat syövän leviämistä verenkierron kautta. Kun syöpä leviää selkään, se voi aiheuttaa heikentävää selkäkipua ja heikentää elämänlaatua useilla mekanismeilla.

Kipu voi johtua patologisista nikamien puristusmurtumista (VCF), joissa heikentyneet luut murtuvat, tai epiduraalisen kasvaimen aiheuttamasta hermojen puristumisesta. Jopa 20 % tapauksista voi ilmetä metastoottinen epiduraalinen selkäydinpuristus (MESCC), joka on onkologinen hätätilanne ja vaatii välitöntä hoitoa hermosto-oireiden ilmetessä.

Hoitovaihtoehdot selän etäpesäkkeisiin sisältävät erilaisia sädehoitomenetelmiä, leikkaushoitoa (sekä avoimia että vähäinvasiivisia), neurointerventionaalisia toimenpiteitä ja yhdistelmähoitoja – erityisesti puristuksen poistoleikkausta stabiloinnin ja kohdennetun sädehoidon kanssa.

Perinteinen sädehoito vs. stereotaktinen kehon sädehoito

Sädehoito hyödyttää useimpia selän etäpesäkepotilaita, harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta. Tutkimukset osoittavat, että leikkauksen ja sädehoidon yhdistelmä tarjoaa parempia kliinisiä tuloksia kuin pelkkä sädehoito valituilla potilailla, joilla on metastoottinen epiduraalinen selkäydinpuristus (MESCC).

Stereotaktinen kehon sädehoito (SBRT) on vakiintunut hoitomuoto selän etäpesäkkeisiin, ja sen tehoa paikallisten oireiden lievittämisessä ja taudin hallinnassa tukee kasvava näyttö. Lähes 50 % sädehoidon erikoislääkäreistä käyttää nyt SBRT:ta päivittäisessä käytännössään.

SBRT hyödyntää edistyneitä sädehoitotekniikoita kohdetkudokseen ablaatiota (kasvainta tuhoavaa) säteilyannosta toimitettaessa samalla minimoiden säteilyaltistus ympäröiville terveille kudoksille. Tämä lähestymistapa on osoittanut lupaavia tuloksia:

• Ensisijaisena hoidona uusille diagnooseille
• Hoidona perinteisen ulkoisen sädehoidon (cEBRT) epäonnistumisen jälkeen
• Hoidona leikkauksen jälkeiselle jäännöskasvaimelle
• Hyvänlaatuisten selkäkasvainten hoidossa

SBRT saavuttaa vaikuttavia tuloksia eri hoitotilanteissa:

• Kivun lievittymisaste: 74,3 % potilaista kokee merkittävää kivun lievittymistä
• Paikallisen hallinnan asteet:
  • Ensisijainen hoito: 80–95 % kasvainten hallinta
  • Leikkauksen jälkeinen hoito: 70–100 % kasvainten hallinta
  • Uudelleensädehoito: 66–93 % kasvainten hallinta

Huolimatta näistä erinomaisista tuloksista, SBRT-hoidon jälkeisiä paikallisia uusiutumia silti esiintyy, useimmiten epiduraaliavaruudessa (selkäydintä ympäröivällä alueella). Paikallisen epäonnistumisen riski korreloi vahvasti ennen SBRT-hoitoa määritetyn Epiduraalisen Selkäydinpuristuksen (ESCC) pistemäärän kanssa:

• Ei epiduraalista tautia (aste 0): 5 % paikallisen epäonnistumisen riski
• Matala-asteinen epiduraalitauti (aste 1a–c): 19 % paikallisen epäonnistumisen riski
• Korkea-asteinen epiduraalitauti (aste 2/3): 30 % paikallisen epäonnistumisen riski

Nämä korkeammat epäonnistumisasteet voivat johtua siitä, että sädehoidon erikoislääkärien on annosteltava epiduraalista tautia alhaisemmin selkäydin turvallisuusrajojen kunnioittamiseksi, tai siitä, että epiduraalisesti levinneet etäpesäkkeet voivat olla biologisesti aggressiivisempia.

Perinteinen ulkoinen sädehoito (cEBRT) antaa tyypillisesti enintään 5 Gy annoksen fraktiota kohden, kun SBRT antaa korkeampia biologisesti tehokkaita annoksia 1–5 fraktiossa tarkemmin määritellylle kohdealueelle. SBRT:n erityinen geometria ja jyrkät säteilyannosgradientit vaikuttavat merkittävästi sen terapeuttisiin vaikutuksiin verrattuna perinteiseen sädehoitoon.

Vaikka nämä jyrkät annosgradientit säästävät hoidon kentän ulkopuolisia alueita, vain yhden millimetrin suuruiset asennonvaihtelut voivat aiheuttaa haitallisia vaikutuksia terveisiin kriittisiin kudoksiin. Tästä syystä cEBRT pysyy ensisijaisena valintana potilailla, joilla on huono yleinen terveydentila ja ennuste, mukaan lukien potilaat, joilla on oireilevaa laajalle levinnyttä metastoottista tautia, erittäin alhaiset toimintakyvyn pisteet (Karnofskyn suorituskykyaste ≤40) tai alle 2 kuukauden elinajanodote.

Kuvantamisen rooli potilasvalinnassa SBRT-hoidossa

Potilaan yleisen ennusteen ja taudin kuormituksen arvioinnin jälkeen sädehoidolle soveltuvia metastoottisia pesäkkeitä arvioidaan MNOP-algoritmilla, joka arvioi:

• Mekaaninen vakaus
• Neurologinen riski
• Onkologiset parametrit
• Ensisijainen hoito

Selän vakauden arvioimiseksi klinikot käyttävät Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) -kriteerejä, jotka sisältävät kuusi kuvantamis- ja kliinistä piirrettä pistein 0–18:

• Kivun tyyppi (ei kipua, ei-mekaaninen tai mekaaninen)
• Osallistuneen selkäsegmentin sijainti
• Luuntiheys (blastiinen, sekoitettu tai lyyttinen)
• Nikamien osallistumisen laajuus
• Takasivuseinän osallistuminen (yksipuolinen tai kaksipuolinen)
• Selän linjaus

SINS-pisteillä 12 tai enemmän tulisi konsultoida selkäkirurgeja stabiloivan toimenpiteen tarpeesta ennen SBRT-hoitoa. Leikkauksen erityinen rooli keskitason SINS-pisteillä on edelleen aktiivinen tutkimusalue, mutta konsultointia suositellaan.

Neurologista riskiä arvioidaan käyttämällä Epiduraalisen Selkäydinpuristuksen (ESCC) pistemäärää, kuvaan perustuvaa kuusiluokkaista asteikkoa, joka mittaa epiduraalista metastoottista tautia aiheuttaen selkäydintunkeutumisen. Tämä pisteytysjärjestelmä auttaa määrittämään, voidaanko SBRT:ta käyttää ensisijaisena hoidona vähäisellä selkäydinvamman riskillä.

ESCC-luokitusjärjestelmä sisältää:

• Aste 0: Ei makroskooppista epiduraalista tautia
• Aste 1a: Kasvain levinnyt epiduraaliavaruuteen ilman thecal-säkin painumanjälkeä
• Aste 1b: Kasvain aiheuttaa thecal-säkin painumanjäljen ilman selkäydin kosketusta
• Aste 1c: Selkäydin kosketus ilman puristusta
• Aste 2: Selkäydin puristus ilman täydellistä aivoravnekanavan tilan häviämistä
• Aste 3: Selkäydin puristus täydellisen aivoravnekanavan tilan häviämisen kanssa

Kun yhdistettynä kliinisiin ja histopatologisiin piirteisiin, ESCC-pistemäärä tarjoaa hyödyllistä ohjausta selän metastasien hoidossa. ESCC-pisteet ≤1b edustavat optimaalisia ehdokkaita ensisijaiselle SBRT-hoidolle. ESCC 1c–3 -tapauksien optimaalinen hoito on tilannekohtaista, kun taas ESCC-pisteillä 2 tai 3 olevat selät saattavat käydä läpi kirurgisen toimenpiteen ennen SBRT-hoitoa hermovaurioiden välttämiseksi, riippuen kasvaimen sädeherkkyydestä.

Pahansuopille syöville, jotka ovat erittäin herkkiä sädehoidolle ja/tai systemaattisille hoidoille (kuten lymfooma ja myeloom

• Kokonaistuumorisvolumi (GTV, Gross Tumor Volume): Koostuu metastoottisesta kasvaimesta ja sen epiduraalisista/paraspinaalisista laajentumista sellaisina kuin ne näkyvät magneettikuvauksessa
• Kliininen kohdevolumi (CTV, Clinical Target Volume): Sisältää koko GTV:tä ympäröivän anatomisen osaston sekä välittömästi viereiset anatomiset osastot mahdollisen elinkelpoisen mikroskooppisen invaasion huomioon ottaen
• Suunnittelukohdevolumi (PTV, Planning Target Volume): Lisää CTV:hen normaalin kudoksen lisämarginaalin liikkeen kompensoimiseksi, mukaan lukien kardiorespiratorinen liike ja potilaan massaliike

Koko sairastuneen nikaman sisällyttäminen CTV:hen on liitetty parempaan paikalliseen sädehoidon jälkeiseen kontrolliin selkärankan metastaseissa. Eri syöpäkeskukset harkitsevat PTV:n laajennusta 0–3 mm välillä.

Leikkauksen jälkeisissä potilaissa, joilla on kasvaimen uusiutuma tai jäännös, CTV:n tulisi sisältää koko ennen hoitoa ollut luusto- ja epiduraalikasvainalue sekä ympäröivät luurakenteet, joissa on riskiä mikroskooppiseen kasvaimen tunkeutumiseen. CTV:n rajaus leikkauksen jälkeisessä tilanteessa voidaan ohjata aiemmissa tapauksissa havaittujen epiduraalisten epäonnistumisten mallien mukaan.

SBRT vaatii tarkkaa potilaan ja kohdevolumin asemoinnin ja paikallistamisen varmistaakseen täydellisen CTV-peiton samalla vähentäen säteilyä riskialttiille elimille. Potilaan massaliikettä voidaan hallita laajentamalla PTV:tä 1,5 mm CTV:n yli ja käyttämällä lähes jäykkiä kiinnityslaitteita.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: The Role of CT and MR Imaging in Stereotactic Body Radiotherapy of the Spine: From Patient Selection and Treatment Planning to Post-Treatment Monitoring

Kirjoittajat: Javid Azadbakht, Amy Condos, David Haynor, Wende N. Gibbs, Pejman Jabehdar Maralani, Arjun Sahgal, Samuel T. Chao, Matthew C. Foote, John Suh, Eric L. Chang, Matthias Guckenberger, Mahmud Mossa-Basha, Simon S. Lo

Julkaisu: Cancers 2024, 16(21), 3692

Huomio: Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja pyrkii tekemään monimutkaisesta lääketieteellisestä tiedosta saatavilla koulutetuille potilaille ja heidän perheilleen.