JAK-estäjät ja kortikosteroidit COVID-19-sytokiinimyrskyn hoidossa

Hyppää osioon

• JAK-estäjien toimintamekanismi
• Kortikosteroidien teho
• Potilasvalinta ja ajoitus
• Tulehduksen kliiniset merkkiaineet
• Antiviraalisten hoitojen rooli
• Koko tekstitys

JAK-estäjien toimintamekanismi

Lääketieteen tohtori Randy Cron kuvailee Janus-kinasi (JAK) -estäjät pienimolekyylisiksi lääkeaineiksi, jotka estävät solunsisäisiä kinaaseja – solujen sisällä signaaleja välittäviä proteiineja. Nämä lääkkeet kohdistuvat useiden tulehdusta edistävien sytokiinien, kuten interleukiini-6:n ja interferoni-gamman, reseptoreihin. Tämän kautta ne pystyvät samanaikaisesti estämään useiden sytokiinien signaalinvälitystä.

Tohtori Cron korostaa, että JAK-estäjät edustavat immunipuutuksen kannalta välimaastoa. Ne eivät ole yhtä laajakirjoisia kuin glukokortikoidit, mutta vaikuttavat useampaan kuin yhteen sytokiiniin. Osa tutkimuksista on osoittanut näiden lääkkeiden parantavan vaikean COVID-19-taudin eloonjäämistä, kun taas toiset eivät ole vahvistaneet tätä vaikutusta.

Kortikosteroidien teho

Tohtori Cron selittää hoitokäytäntöjen merkittävän muutoksen. Huolimatta WHO:n aiemmista suosituksista SARS- ja MERS-tautien yhteydessä, joissa steroidien käyttöä kehotettiin välttämään, kortikosteroidit ovat osoittautuneet erittäin tehokkaiksi COVID-19-taudissa. Glukokortikoidit ovat nykyään yksi parhaista saatavilla olevista hoidosta sytokiinimyrskyn oireyhtymän hoitoon.

Tohtori Cron huomauttaa, että steroidit ovat laajakirjoisesti immunipuuttavia. Vaikka ne eivät ole täysin varmoja ratkaisuja, ne ovat erittäin hyödyllisiä hallitsemaan liiallista tulehdusvastetta. Laaja maailmanlaajuinen saatavuus tekee niistä myös korvaamattoman työkalun vaikeiden tapausten hoidossa.

Potilasvalinta ja ajoitus

Tohtori Cron korostaa, että kortikosteroidien käytössä potilasvalinta ja ajoitus ovat ensiarvoisen tärkeitä. Hän kuvailee COVID-19-taudin luonnollista kulkua: jopa 40 % tartunnan saaneista voi olla oireettomia, 40–50 % saa flunssanomaisen taudin, ja 10–20 % tarvitsee sairaalahoitoa hengitysvaikeuksien tai hapen tarpeen vuoksi.

Tohtori Cron suosittelee välttämään steroidien antamista oireiden ensimmäisen viiden päivän aikana, jolloin virus aktiivisesti lisääntyy ja immuunijärjestelmän on taisteltava infektiota vastaan. Optimaalinen aika lääkitykselle on hapen tarpeen ilmaantuminen ja sairaalahoidon tarve, mikä tasapainottaa immuunipuolustuksen ja tulehduksen hallinnan.

Tulehduksen kliiniset merkkiaineet

Oikeiden potilaiden tunnistaminen immunomodulaatorista hoitoa varten edellyttää tiettyjen kliinisten merkkiaineiden seurantaa. Tohtori Cron toteaa, että perinteiset sytokiinimyrskyn kriteerit eivät sovellu täysin COVID-19-tautiin. Kliinikot ovatkin kehittäneet tautikohtaisia kriteerejä liiallisen tulehduksen tunnistamiseksi.

Keskeisiä hoitoa ohjaavia tekijöitä ovat kuume, hapen tarve, PCR-vahvistettu infektio sekä keuhko-oireisuus kuvantamisessa (rintakeän röntgen tai CT). Tohtori Cron korostaa, että kohonneet tulehdusarvot kuten C-reaktiivinen proteiini (CRP) tai ferritiini auttavat edelleen tunnistamaan steroidihoidosta hyötyvät potilaat. Kliinisten oireiden ja laboratorioarvojen yhdistelmä ohjaa hoidon valintaa.

Antiviraalisten hoitojen rooli

Tohtori Cron korostaa antiviraalisten ja immunomodulaatoristen hoitojen yhdistämisen tärkeyttä. Viruksen lisääntymistä estävät antiviraaliset lääkkeet – kuten sairaalassa annettava remdesivir tai avohoidossa käytettävät oraaliset proteaasi-estäjät – tulisi aloittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.

Tohtori Cron selittää, että taustalla olevan viruksen hallinta voi ehkäistä tai lievittää myöhemmän sytokiinimyrskyn vakavuutta. Tämä periaate pätee kaikkiin sytokiinimyrskyihin: taudin aiheuttajan hoito on olennainen osa kokonaisvaltaista hoitoa. Tohtori Anton Titovin haastattelun mukaan virusiin ja liialliseen tulehdusvasteeseen kohdistuva monipuolinen hoito tarjoaa potilaille parhaat mahdolliset tulokset.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Randy Cron: On olemassa lääkeryhmä nimeltä Janus-kinaasi-estäjät. Nämä pienet molekyylit estävät kinaaseja, solunsisäisiä signaalivälittäjäproteiineja, jotka liittyvät tulehdusta edistävien sytokiinien kuten interleukiini-6:n tai interferoni-gamman reseptoreihin. Ne eivät estä vain yhden vaan useiden sytokiinien signaalinvälitystä. Toisaalta ne eivät ole yhtä laajakirjoisesti immunipuuttavia kuin esimerkiksi glukokortikoidit, vaan edustavat välimaastoa yksittäisiin sytokiineihin kohdistuvien lääkkeiden ja laajakirjoisten steroidien välillä. Osa tutkimuksista on osoittanut niiden parantavan vaikean COVID-19-taudin eloonjäämistä, kun taas toiset eivät.

Kuten aiemmin mainitsin, glukokortikoidit – maailmanlaajuisesti saatavilla olevat tulehduslääkkeet – ovat osoittautuneet erittäin hyödyllisiksi COVID-19-taudissa, huolimatta aiemmista SARS- ja MERS-tautien suosituksista, joissa niiden käyttöä varoitettiin immuunivasteen lamaamisen riskin vuoksi. Steroidit ovatkin todennäköisesti paras saatavilla oleva hoito tämän taudin sytokiinimyrskyn oireyhtymään. Laajakirjoinen immunipuute tekee niistä hyödyllisiä, vaikka ne eivät ole täydellisiä ratkaisuja muiden sytokiinimyrskyjen tapaan.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Potilasvalinta on kuitenkin monimutkaista – kenelle COVID-potilaalle lääkitys annetaan. Ajoitus on yhtä tärkeää, ellei jopa tärkeämpää. Virus voi tartuttaa jopa 40 % altistuneista, oli kyseessä sitten Delta-, Omicron- tai alkuperäinen Alfakanta.

Monet ovat oireettomia. Noin 40–50 % saa flunssanomaisen taudin, joka kestää viikon tai kaksi muttei vaadi sairaalahoitoa. 10–20 % tarvitsee sairaalassa hoitoa hengitysvaikeuksien tai hapen tarpeen vuoksi, usein keuhkojen infektion takia.

Steroidien kanssa on suotavaa välttää lääkitystä oireiden, kuten kuumeen, yskän tai mahdollisesti maha-suolioireiden, ensimmäisen viiden päivän aikana. Tässä vaiheessa virus lisääntyy aktiivisesti, ja immuunijärjestelmän on taisteltava sitä vastaan. Steroidit eivät siis ole alkuvaiheen hoito, mutta niitä ei myöskään pidä aloittaa liian myöhään. Kun potilaalla ilmenee hapen tarve ja sairaalahoito vaaditaan, on eri tavoin pyritty tunnistamaan sytokiinimyrskyn tai liiallisen tulehduksen merkkejä.

Eri tutkijat ovat keskittyneet eri tekijöihin. Aiemmin muihin sytokiinimyrskyihin käytetyt kriteerit eivät toimi hyvin COVID-19-potilaiden tunnistamisessa, joten on kehitetty tautikohtaisia kriteerejä, jotka ovat kohtuullisen hyviä mutteivät täydellisiä.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Käytännössä potilaat, joilla on kuume ja hapen tarve, PCR-vahvistettu infektio, kuvantamisessa todetut keuhko-oireet (esim. rintakeän röntgen tai CT) sekä yksi tai useampi kohonnut tulehdusarvo (kuten CRP tai ferritiini), hyötyvät todennäköisimmin steroidihoidosta. Tämä on pitänyt kutinsa paikkansa, ja steroidit ovatkin nousseet hoitostandardiksi useimmille sairaalassa hoidettaville potilaille.

Tämä ei kuitenkaan vähennä antiviraalisten lääkkeiden tärkeyttä. Niitä – kuten sairaalassa annettavaa remdesiviriä tai avohoidossa käytettäviä oraalisia proteaasi-estäjiä – tulisi antaa mahdollisimman varhain estämään viruksen lisääntyminen. Viruksen hillitseminen voi lievittää myöhemmän sytokiinimyrskyn vakavuutta. Tämä pätee kaikkiin sytokiinimyrskyihin: taudin aiheuttajan hoito on aina ensisijaista, vaikka laukaisevaa tekijää ei aina tunneta. Kokonaisvaltainen hoito, joka kohdistuu sekä virukseen että liialliseen tulehdusvasteeseen, tarjoaa parhaat mahdolliset tulokset.