Tässä kahden vuoden tutkimuksessa verrattiin artroskooppista osittaista menisektomiaa (AOM) – yleistä polvenleikkausta degeneratiivisille meniskan repeämille – lumekirurgiaan. Tutkimukseen osallistui 146 35–65-vuotiasta potilasta ilman niveltrikoomia. Molemmat ryhmät parantuivat kivussa, polvitoiminnassa ja elämänlaadussa 24 kuukauden seurannassa yhtä paljon, eikä tilastollisesti merkitseviä eroja havaittu missään lopputuloksissa. Merkittävää on, että edes potilaat, joilla oli mekaanisia oireita (kuten juuttumista tai lukkiutumista) tai tietyt "epästabiilit" repeämätyypit, eivät hyötyneet todellisesta leikkaushoidosta enempää. Nämä tulokset kyseenalaistavat yleisen käsityksen, että leikkaus auttaisi konservatiivisen hoidon epäonnistumisen jälkeen.

Polvileikkaus degeneratiivisille meniskan repeämille: Ei parempi kuin lumekirurgia kahden vuoden jälkeen

Sisällysluettelo

• Tausta
• Menetelmät
• Tulokset
• Alaryhmäanalyysit
• Kliiniset vaikutukset
• Rajoitukset
• Suositukset
• Lähde

Tausta

Artroskooppinen osittainen menisektomia (AOM) on yksi maailman yleisimmistä ortopedisista toimenpiteistä, erityisesti keski-ikäisillä ja vanhemmilla polvikipua sairastavilla potilailla. Vuosittain tehdään yli miljoona tällaista leikkausta, ja niiden määrä on kasvanut tasaisesti viime vuosiin saakka. Kirurgit suosittelevat usein AOM:ia, kun konservatiiviset hoidot kuten fysioterapia eivät auta tai potilailla on mekaanisia oireita kuten polven juuttumista tai lukkiutumista.

Useat korkealaatuiset tutkimukset ovat kuitenkin kyseenalaistaneet AOM:in tehon degeneratiivisille repeämille (kulumisvaurioille eikä akuuteille vammoille). Viimeaikaiset satunnaistettujen kokeiden analyysit eivät ole löytäneet selkeää etua leikkauksella verrattuna ei-kirurgisiin hoitoihin. Tästä huolimatta monet hoitosuositukset edelleen suosittavat leikkausta, jos konservatiivinen hoito epäonnistuu, osittain siksi, että noin kolmannes ei-leikatuista potilaista aiemmissa tutkimuksissa siirtyi myöhemmin leikkaukseen ja koki parantumisen.

Tämä tutkimus pyrki ratkaisemaan kiistan käyttämällä tiukkaa lumekontrolloitua menetelmää. Tutkijat vertasivat AOM:in tuloksia simuloituun leikkaukseen ja selvittivät, hyötyvätkö tietyt potilasryhmät (kuten mekaanisia oireita tai epästabiileja repeämiä sairastavat) todella leikkaushoidosta. Suomen Degeneratiivisen Meniskan Repeämätutkimus (FIDELITY) tarjoaa vankkaa näyttöä siitä, milloin – tai jos – tämä yleinen toimenpide todella auttaa potilaita.

Menetelmät

Tämä monikeskustutkimus rekrytoi 146 aikuista 35–65-vuotiasta viidessä suomalaisessa sairaalassa vuosina 2007–2014. Osallistujilla oli:

• Yli 3 kuukautta kestänyt polvikipu, joka sopi sisemmeniskan repeämään
• Magneettikuvauksella vahvistettu degeneratiivinen repeämä
• Ei niveltrikoomia (vahvistettu röntgenkuvalla ja kliinisellä tutkimuksella)
• Konservatiivisen hoidon (fysioterapia, lääkkeet) epäonnistuminen

Tärkeimpiä poissulkemiskriteerejä olivat traumaattiset repeämät (suurista vammoista kuten kaatumisista) tai lukkiutuneet polvet. Diagnostisen artroskopian jälkeen, joka vahvisti kelpoisuuden, potilaat satunnaistettiin joko:

1. Todellinen AOM: Vaurioituneen meniskan kudoksen poisto
2. Lumekirurgia: Leikkaukset ja instrumenttien äänet ilman todellista meniskan poistoa

Molemmat ryhmät saivat samanlaisen leikkausjälkeisen hoidon ja liikuntaohjelmat. Ratkaisevasti potilaat, hoitajat ja lopputulosten arvioijat eivät tienneet, kumpaan ryhmään potilas kuului. Osallistujat saattoivat pyytää todellista leikkausta 6 kuukauden jälkeen, jos oireet jatkuivat.

Tutkijat seurasivat lopputuloksia 24 kuukauden ajan käyttäen:

• WOMET-pisteytys (0–100): Meniskakohtainen elämänlaatumittari
• Lysholm-pisteytys (0–100): Polvitoiminnan arviointi
• Polvikipu liikunnan jälkeen (0–10)
• Potilastyytyväisyys ja paluu normaaleihin toimintoihin
• Kliiniset tutkimukset meniskan oireille

Tutkimuksella oli 90 % tilastollinen voima havaita kliinisesti merkittäviä eroja: 15,5 pisteen muutos WOMET:ssä, 11,5 Lysholm:ssa tai 2,0 kipupisteissä. Tilastolliset analyysit sisälsivät intention-to-treat-arvioinnin ja alaryhmäanalyysit potilaille, joilla oli mekaanisia oireita tai epästabiileja repeämätyyppejä.

Tulokset

24 kuukauden kohdalla molemmat ryhmät parantuivat merkittävästi lähtötasosta, mutta tilastollisesti merkitseviä eroja todellisen ja lumekirurgian välillä ei ollut missään ensisijaisessa lopputuloksessa:

Ensisijaiset lopputulokset (keskimääräinen muutos lähtötasosta)

• WOMET-pisteytys:
  • AOM-ryhmä: +27,3 pistettä (95 % CI: 22,1–32,4)
  • Lume-ryhmä: +31,6 pistettä (95 % CI: 26,9–36,3)
  • Ero: -4,3 pistettä (95 % CI: -11,3–2,6; p=ei merkitsevä)
• Lysholm-polvipisteytys:
  • AOM: +23,1 pistettä (95 % CI: 18,8–27,4)
  • Lume: +26,3 pistettä (95 % CI: 22,6–30,0)
  • Ero: -3,2 pistettä (95 % CI: -8,9–2,4; p=ei merkitsevä)
• Kipu liikunnan jälkeen:
  • AOM: -3,5 pistettä (95 % CI: -4,2– -2,8)
  • Lume: -3,9 pistettä (95 % CI: -4,6– -3,3)
  • Ero: +0,4 pistettä (95 % CI: -0,5–1,3; p=ei merkitsevä)

Toissijaiset lopputulokset

Merkittäviä eroja ei ilmennyt missään toissijaisessa mittarissa:

• Tyytyväisyysasteet: 77,1 % AOM vs 78,4 % lume (p=1,000)
• Paranemisasteet: 87,1 % AOM vs 85,1 % lume (p=0,812)
• Sokkotilan purku jatkuvien oireiden vuoksi: 7,1 % AOM vs 9,2 % lume (p=0,767)
• Uudelleenleikkaukset: 5,7 % AOM vs 9,2 % lume (p=0,537)
• Paluu normaaleihin toimintoihin: 72,5 % AOM vs 78,4 % lume (p=0,442)
• Positiiviset meniskatestit kliinisessä tutkimuksessa: Ryhmien välillä yhtä suuret

Yksi vakava haittatapahtuma (polven infektio) tapahtui AOM-ryhmässä. Kaikki lopputulokset pysyivät tilastollisesti erottamattomina lähtöpisteiden ja muiden tekijöiden oikaisun jälkeen.

Alaryhmäanalyysit

Tutkijat testasivat, ennustiko tietyt potilaan ominaisuudet parempia kirurgisia lopputuloksia:

Potilaat, joilla on mekaanisia oireita (juuttumista/lukkiutumista)

46 % osallistujista kertoi mekaanisista oireista ennen leikkausta. 24 kuukauden kohdalla:

• Ei eroa WOMET-, Lysholm- tai kipupisteissä AOM- ja lumeryhmien välillä
• Vuorovaikutuksen p-arvo: 0,87 (WOMET), 0,25 (Lysholm), 0,32 (kipu)

Potilaat, joilla on epästabiileja repeämiä

49 % AOM- ja 54 % lume-potilaista oli epästabiileja repeämiä (ämpärinkahva-, läppä- tai pitkittäistyypit). Tulokset osoittivat:

• Identtiset lopputulokset leikkaus- ja lumeryhmien välillä
• Vuorovaikutuksen p-arvo: 0,49 (WOMET), 0,64 (Lysholm), 0,61 (kipu)

Data osoitti selvästi, ettei yksikään alaryhmä hyötynyt enempää todellisesta leikkaushoidosta. Jopa potilaat, joiden konservatiivinen hoito oli epäonnistunut ennen osallistumista, pärjäsivät yhtä hyvin lumekirurgialla.

Kliiniset vaikutukset

Näillä tuloksilla on merkittäviä vaikutuksia kliiniseen käytäntöön:

• Paraneminen AOM:n jälkeen näyttää suurelta osin johtuvan lumekohteista, koska lopputulokset olivat identtiset simuloituun leikkaukseen verrattuna
• Yleiset kliiniset perusteet leikkaukselle – mekaaniset oireet, tietyt repeämätyypit tai konservatiivisen hoidon epäonnistuminen – eivät saaneet tieteellistä tukea tässä tiukassa kokeessa
• Korkeat tyytyväisyysasteet (77–78 %) ja paranemisasteet (85–87 %) molemmissa ryhmissä viittaavat siihen, että luonnollinen historia ja kontekstuaaliset vaikutukset ohjaavat toipumista enemmän kuin kudoksen poisto

Potilaille tämä tarkoittaa, että konservatiivisen hoidon valitseminen ensin ei aiheuta riskiä leikkausmahdollisuuden menettämisestä. Data kyseenalaistaa käsityksen, että leikkauksen viivästyttäminen heikentää lopputuloksia. Kun etua lumekirurgiaan verrattuna ei voida osoittaa kahden vuoden jälkeen, AOM:n roolia degeneratiivisissa repeämissä tulee perusteellisesti uudelleenarvioida.

Rajoitukset

Vaikka tutkimus on kattava, sillä oli tärkeitä rajoituksia:

• Traumaattiset repeämät suljettiin pois: Tulokset koskevat vain degeneratiivisia repeämiä ilman suuria vammoja
• Ei edistynyttä niveltrikoomia: Tuloksia ei voida yleistää potilaille, joilla on merkittävää nivelvaurioita
• 24 kuukauden aikajänne: Pitkäaikaista lopputuloksia (5+ vuotta) ei vielä tunneta
• Lumekirurgian riskit: Vaikka vähäiset, lumetoimenpiteet kantavat nukutus- ja leikkausriskejä
• Osallistumattomat poikkesivat: Kelvolliset potilaat, jotka kieltäytyivät osallistumisesta, saivat suurempia WOMET-paranemisia leikkauksen jälkeen, mikä viittaa mahdolliseen valintavääristymään

Kriittisesti tämä koe ei käsittele, auttaisiko leikkaus pientä alaryhmää, jolla on todellista polven lukkiutumista (vain 2 % seulotuista potilaista). Tulokset erityisesti haastavat AOM:n arvon "juuttumis"-tuntemuksille ja satunnaisille oireille, joita useimmat potilaat kokevat.

Suositukset

Tämän näytön perusteella degeneratiivisia meniskan repeämiä sairastavien potilaiden tulisi:

1. Käyttää konservatiiviset hoidot loppuun ensin: Priorisoida fysioterapiaa ja kivunhallintaa vähintään 3–6 kuukauden ajan
2. Kyseenalaistaa leikkaus pelkästään mekaanisten oireiden perusteella: "Juuttumis"-tuntemukset eivät ennusta parempia kirurgisia lopputuloksia
3. Hakea toista lausuntoa, jos leikkausta suositellaan stabiileille repeämille ilman traumaa
4. Keskustella lumekohteista hoitajien kanssa: Ymmärtää, että leikkauksen koetut hyödyt eivät välttämättä johdu meniskan poistosta
5. Harkita kliinisissä kokeissa olevia uusia ei-kirurgisia lähestymistapoja, joita kehitetään näiden tulosten valossa

Terveydenhuoltojärjestelmien tulisi harkita vakuutuskattavuuden uudelleenarviointia AOM:ille degeneratiivisissa repeämissä ilman selkeää mekaanista lukkiutumista. Resursseja voidaan ohjata paremmin tehostettujen kuntoutusprotokollien kehittämiseen ja potilasvalistukseen meniskan repeämien luontaisesta historiasta.

Lähde

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Artroskooppinen osittainen menisektomia vs. lumekirurgia degeneratiiviselle meniskan repeämälle: satunnaistetun kontrolloidun kokeen 2 vuoden seuranta
Tekijät: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen; FIDELITY-tutkijat
Lehti: Annals of the Rheumatic Diseases
Julkaisupäivämäärä: 2018;77:188–195
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen. Se säilyttää kaiken alkuperäisen datan samalla kun kääntää lääketieteellisen terminologian opetuskäyttöön.