Maksansiirto: Kattava opas potilaille

Sisällysluettelo

• Johdanto maksansiirtoon
• Haasteet maksansiirron saavuttavuudessa
• Potilaan lähettäminen, arviointi ja valinta
• Elävän luovuttajan maksansiirto
• Riskipisteet ja maksansiirto
• Siirto syöpäpotilailla
• Siirto alkoholiin liittyvää maksasairautta sairastavilla
• Kuolleiden luovuttajien maksojen kohdentaminen ja hyväksyminen
• Kuolleiden luovuttajien maksapoolin laajentaminen
• Luovutettujen maksojen hoito ennen siirtoa
• Kliiniset seuraukset potilaille
• Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat
• Lähdetiedot

Johdanto maksansiirtoon

Maksansiirto, joka suoritettiin ensimmäisen kerran ihmisellä 60 vuotta sitten, on kehittynyt vakiintuneeksi hoidoksi hengenvaarallista maksasairautta sairastaville. Tämä merkittävä lääketieteellinen toimenpide tarjoaa uuden mahdollisuuden elämälle potilaille, jotka kamppailevat loppuvaiheen maksavaurion kanssa, mutta se pysyy vaativana hoidoksi potilaille, terveydenhuollon ammattilaisille ja koko yhteiskunnalle.

Matka diagnoosista siirtoon kattaa useita monimutkaisia vaiheita, kattavan arvioinnin, odotuslistalle asettamisen ja laajan siirron jälkeisen hoidon. Tämä artikkeli käsittelee maksansiirron nykytilaa keskittyen erityisesti aikuisten siirron kehitykseen, samalla kun käsitellään myös lasten siirtoon liittyviä kysymyksiä.

Haasteet maksansiirron saavuttavuudessa

Vaikka maksansiirtoja tehtiin yli 100 maassa vuosina 2020–2021, karu todellisuus on, että suurin osa maailmanlaajuisesti hengenvaarallista maksasairautta sairastavista potilaista ei pääse tähän hengenpelastavaan toimenpiteeseen. Eriarvoisuus saavuttavuudessa on erityisen selkeää Yhdysvalloissa, jossa rajoittunut pääsy on johdonmukaisesti liitetty useisiin sosioekonomisiin tekijöihin.

Tutkimukset osoittavat, että musta rotu, köyhyys, maaseudulla asuminen, heikko terveyslukutaito ja lääkevakuutuksen puute vähentävät kaikki pääsyä siirtoon. Vuoden 2022 tilastot paljastavat, että Yhdysvalloissa tehtiin 9 528 maksansiirtoa, joista vain 526 suoritettiin alle 18-vuotiailla potilailla.

Odotuslistan todellisuus on haastava: vain 54,4 % siirron saaneista potilaista sai maksan vuoden kuluessa odotuslistalle asettamisesta. Odotuslistalla olevien potilaiden kuolleisuus oli 12,2 kuolemaa 100 odotuslistavuotta kohden, mikä korostaa näiden toimenpiteiden kiireellistä tarvetta.

Lapset kohtaavat erityisen vaikeat olosuhteet: 5 % odotuslistalle asetetuista lapsista kuolee tai sairastuu liian pahaksi siirron läpiviemiseksi. Korkein ennen siirtoa tapahtuva kuolleisuus esiintyy alle yksivuotiailla lapsilla, mikä tekee ajallisesti oikeaan aikaan tapahtuvasta väliintulosta erityisen tärkeän tälle haavoittuvaiselle väestöryhmälle.

Potilaan lähettäminen, arviointi ja valinta

Maksasairauden vuoksi kuolemanvaarassa olevat potilaat tulisi lähettää maksansiirtokeskukseen arvioitavaksi. Lähettämisprosessi yleensä alkaa, kun potilaalla ilmenee joko akuutti maksavaurio tai dekompensoitunut krooninen maksasairaus.

Akuutti maksavaurio ilmenee äkillisenä maksavauriona aiemmin terveellä henkilöllä, ja sitä ilmentävät merkittävästi kohonneet seerumin aminotransferaasitasot (maksan entsyymit), muuttunut mielentila ja koagulopatia (veren hyytymishäiriöt). Tämä tila vastaa alle 5 % Yhdysvalloissa vuosittain suoritetuista maksansiirroista.

Valtaosa siirroista (yli 95 %) tehdään potilaiden hoidoksi, joilla on krooninen fibroottinen maksasairaus, portaalihypertensio (verenpaineen nousu maksan laskimojärjestelmässä), maksasyöpä tai näiden yhdistelmiä. Siirtymä kompensoidusta kirroosista kliinisesti ilmeiseen maksasairauteen usein alkaa dekompensaatiotapahtumalla, kuten vasta-alkaneella askiteella (nestekertymä vatsaontelossa), muuttuneella mielentilalla (hepaattinen enkefalopatia) tai portaalihypertensioon liittyvällä ruoansulatuskanavan verenvuodolla.

Yhdysvalloissa Model for End-Stage Liver Disease (MELD) -pisteytystä, tai täydentävää Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD) -pisteytystä alle 12-vuotiaille lapsille, on käytetty vuodesta 2002 lähtien siirron tarpeen arvioimiseen. Potilailla, joilla on objektiivista näyttöä edistyneestä kroonisesta maksasairaudesta MELD-pisteillä 15 tai enemmän (asteikolla 6–40, jossa korkeammat pisteet osoittavat vakavampaa maksavauriota) tai PELD-pisteillä 12 tai enemmän, tulisi lähettää siirtoa harkittavaksi.

Kattava maksansiirron arviointi sisältää:

• Kiireellisyyden arvioinnin ennusteen perusteella ilman siirtoa
• Mahdollisten esteiden arvioinnin onnistuneille pitkän aikavälin tuloksille
• Yksilöllisen testauksen diagnoosin ja maksavaurion vakavuuden perusteella
• Suunnitelmat rinnakkaissairauksien lieventämiseksi
• Infektiotautiriskin arvioinnin ja rokottamisen
• Täydellisen psykososiaalisen arvioinnin

COVID-19-pandemia korosti kriittistä tärkeyttä varmistaa, että rokotteet annetaan, kun siirtoehdokkaat ovat vielä immuunikykisiä, ennen kuin he saavat immunosuppressiivista hoitoa, joka vähentää rokotevasteisuutta.

Elävän luovuttajan maksansiirto

Elävän luovuttajan maksansiirto tarjoaa elintärkeän vaihtoehdon vakavaa maksasairautta sairastaville potilaille, jotka kohtaavat korkean kuolemanriskin odottaessaan kuolleen luovuttajan maksaa. Tämä lähestymistapa vastaa 6 % kaikista Yhdysvalloissa suoritetuista maksansiirroista, mutta 90 % maksansiirroista Aasian maissa Kiinan ulkopuolella.

Elävän luovuttajan maksansiirron tulokset ovat osoittautuneet yhtä hyviksi tai paremmiksi kuin kuolleen luovuttajan siirron tulokset, ja selviytymishyötyjä on havaittu jopa potilailla, joiden MELD-pisteet ovat alhaiset kuin 11. Tämä tekee elävästä luovutuksesta tärkeän vaihtoehdon potilaille, jotka muuten kohtaisivat pitkät odotusajat.

Elävä luovutus sisältää kuitenkin merkittäviä huomioitavia seikkoja luovuttajille:

• Luovuttajat voivat olla vastaanottajan sukulaisia tai ei-sukulaisia
• Luovutuksen on oltava täysin vapaaehtoinen varmistetulla riskien ymmärryksellä
• Verenyhmäyhteensopivuus vaaditaan
• Ihanteellinen luovuttajan ikä on 21–55 vuotta, vaikka 18–20 tai 56–60 voidaan harkita tapauskohtaisesti
• Suositeltu painoindeksi (body mass index, BMI) on alle 35
• Kattava maksan anatomian, fyysisen terveyden ja mielenterveyden arviointi on välttämätöntä

Vaikka luovutusta pidetään turvallisena kokeneissa keskuksissa, vakavia vammoja fyysiselle tai mieleiselle terveydelle, mukaan lukien kuolema, on tapahtunut harvinaisissa tapauksissa. Jopa 40 % luovuttajista kokee vähemmän vakavia komplikaatioita, ja leikkauksen jälkeinen toipuminen vaatii tyypillisesti 3 kuukauden poissaolon työstä.

Riskipisteet ja maksansiirto

Yhdysvalloissa kuolleiden luovuttajien maksoja odottavien potilaiden priorisointi noudattaa liittovaltion "loppusääntöä" siirroille, joka määrää, että keskukset kohdentavat luovuttajien maksat suurimman lääketieteellisen kiireellisyyden perusteella vähentäen samalla eriarvoisuutta odotusajan tai maantieteellisen sijainnin perusteella. MELD- ja PELD-pisteet toimivat ensisijaisina työkaluina tähän priorisointiin.

MELD-pisteytys on käynyt läpi useita muutoksia tarkkuuden parantamiseksi ja ennakkoluulojen vähentämiseksi. Lisäpisteitä voidaan antaa lasketuille MELD- ja PELD-pisteille odotuslistalla oleville potilaille, joilla on tietyt tilat, joissa nämä pisteet eivät pysty kuvaamaan tarkkaa ennustetta, mukaan lukien hepatosellulaarinen karsinooma (HCC), portopulmonaalinen hypertensio ja hepato-pulmonaalinen oireyhtymä.

Vuodesta 2010 lähtien länsimaissa maksansiirto-odotuslistalle asetetut potilaat ovat olleet taipuvaisia olemaan vanhempia ja sairaampia kuin aiemmilla kausilla. Lisäksi suoraan vaikuttavien antiviraalisten hoitojen käyttöönotto on dramaattisesti vähentänyt hepatiitti C -virusinfektion vuoksi listalle asetettujen potilaiden määrää.

Maksansiirron indikaatioiden maisema on muuttunut merkittävästi:

• Alkoholiin liittyvä maksasairaus (alcohol-associated liver disease, ALD) ja aineenvaihdunnalliseen dysfunktioon liittyvä rasvamaksasairaus (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD) ovat tulleet vallitsevimmiksi indikaatioiksi
• Aasiassa krooninen virushepatiitti ja virukseen liittyvä hepatosellulaarinen karsinooma jatkavat vallitsevina
• HCC:hen tehtyjen siirtojen prosenttiosuus laski 17,2 %:sta vuonna 2010 12,6 %:iin vuonna 2020

Siirto syöpäpotilailla

Laajaa hepatosellulaarista karsinoomaa sairastavat potilaat voivat tulla hyväksyttäviksi siirtoehdokkaiksi onnistuneen antitumorihoitojen jälkeen, joka pienentää kasvainta ennen siirtoa. Syöpäpotilaiden arviointiprosessi sisältää huolellisen arvioinnin moniammatillisen tiimin toimesta, joka sisältää siirtoasiantuntijoita.

Joissakin olosuhteissa potilaat, joilla on muita primaarisia maksakasvaimia, kuten neuroendokriiniset kasvaimet tai metastaattinen paksusuolen syöpä, voidaan myös pitää sopivina siirtoehdokkaina. Jokainen tapaus vaatii yksilöllisen arvioinnin kasvaintyypin, laajuuden ja vastauksen aiempiin hoitoihin perustuen.

Maksasyövän hoito siirtoehdokkailla on kehittynyt merkittävästi, tiukemmat kriteerit varmistaen, että siirto tarjoaa parhaat mahdolliset tulokset samalla tehokkaimmin hyödyntäen rajoitetusti saatavilla olevia luovuttajaelimiä.

Siirto alkoholiin liittyvää maksasairautta sairastavilla potilailla

Lähestymistapa siirtoon potilaille, joilla on alkoholiin liittyvä maksasairaus, on kehittynyt huomattavasti. Vuonna 1997 ammattiyhdistykset hyväksyivät 6 kuukauden raittiuden edellytykseksi ALD-potilaiden odotuslistalle asettamiselle. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että valitut potilaat, joilla on vakavaa lääkehoidolle vastaamatonta alkoholiin liittyvää hepatiittia, voivat hyötyä siirrosta jopa täyttämättä 6 kuukauden raittuussääntöä.

Nykyiset suositukset korostavat, että ALD-potilaiden valinta siirtoon tulisi perustua yksityiskohtaiseen psykososiaaliseen arviointiin, joka liittyy alkoholinkäyttöhäiriön hoitoon, eikä tiukasti 6 kuukauden raittiusaikatauluun. Tämä arviointi sisältää potilaan hoitohistorian, sitoutumisen raittiuteen ja sosiaalisen tukiverkoston arvioinnin.

Valintaprosessi on erityisen tärkeä tälle väestöryhmälle, sillä tutkimukset osoittavat, että ALD-potilailla, joilla on korkeat MELD-pisteet mutta vähäinen raittiusaika ja jotka hylättiin odotuslistalta, 90 päivän kuolleisuus ylitti 50 %. Tämä korostaa siirtopäätösten hengestä tai kuolemasta riippuvaista luonnetta näille potilaille.

Kuolleiden luovuttajien maksojen kohdentaminen ja hyväksyminen

Kuolleen luovuttajan maksojen kohdentamisjärjestelmä Yhdysvalloissa priorisoi ehdokkaita heidän MELD- tai PELD-pisteidensä ja läheisyytensä luovuttajasairaalaan perusteella pyrkien vähentämään maantieteellistä eriarvoisuutta. Kuolleen luovuttajan maksan elinkelpoisuuden arviointi perinteisesti nojaa luovuttajan historiaan, biokemialliseen toimintaan, makroskooppiseen ulkonäköön ja histologiseen arviointiin.

Laajennettujen kriteerien mukaisesti saatuja maksia (luovuttajilta, joilla on mahdollisia ongelmia, kuten yli 60 vuoden ikä, HCV-positiivisuus, poikkeavat maksan toimintakokeet, pitkittynyt teho-osastojakso tai verenpainetukilääkityksen tarve) pidettiin aiemmin yhteydessä korkeampiin luovuttajamaksan toimintahäiriöiden esiintyvyyksiin, jotka johtivat siirrännäisen menetykseen ja joskus vastaanottajan kuolemaan.

Huolestuttavasti jopa 70 % kuolleista luovuttajista peräisin olevista maksista hylätään Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa subjektiivisen arvion perusteella. Se, että yhden keskuksen hylkäämä maksa voidaan toisessa keskuksessa onnistuneesti siirtää, osoittaa tarpeen paremmille menetelmille luovuttajamaksan elinkelpoisuuden arvioimiseksi.

Kuolleiden luovuttajien maksapoolin laajentaminen

Useita strategioita otetaan käyttöön saatavilla olevien luovuttajamaksojen määrän kasvattamiseksi. Useimmat kuolleet luovuttajat ovat henkilöitä, joilla on peruuttamaton aivovaurio ja jotka ovat hengityskonehoidossa. Laajennusstrategioihin kuuluvat huolellisesti valituilta HCV- tai HIV-tartunnan saaneilta luovuttajilta saatujen elinten käyttö sekä verenkiertoelinten luovutus sydänkuoleman jälkeen (jolloin kuolema julistetaan verenkierto- ja hengitystoiminnan lakattua).

Erityisen kiireellistä on lisätä lasten, erityisesti pienten lasten, käytettävissä olevien maksojen määrää. Yksi menestynyt strategia sisältää kuolleen luovuttajan maksan jakamisen kahdeksi siirrännäiseksi, joista toinen siirretään tyypillisesti pieneen lapseen ja toinen aikuiseen. Ison-Britannian tutkimus osoittaa, että kansallinen ”aie jakaa” -politiikka voi vähentää merkittävästi odotuslistoilla olevien lasten kuolleisuutta.

Luovutettujen maksojen hoito ennen siirtoa

Useita kehittyneitä lähestymistapoja käytetään nykyään luovuttajamaksojen säilyttämiseen ennen siirtoa, joilla jokaisella on erilaiset edut ja rajoitukset:

Staattinen kylmäsäilytys: Tämä perinteinen menetelmä on yksinkertainen ja edullinen, ja se käyttää jäähdytystä solun aineenvaihdunnan vähentämiseksi. Se ei kuitenkaan mahdollista elinkelpoisuuden arviointia ja sisältää iskeemisiä riskejä rajoitetun säilytysajan takia.

Normoterminen alueperfuusio: Tarjoaa hapettunutta perfuusiota varhaisen säilytyksen aikana, vähentää iskeemisen kolangiopatian riskiä, mutta on teknisesti haastavaa ja kallista.

Normoterminen koneperfuusio: Palauttaa verenkierron, vähentää kylmäsäilytyksen aikaa ja mahdollistaa elinkelpoisuuden arvioinnin maksan toimintamittareiden perusteella. Se kuitenkin kierrättää tulehduksellisia välittäjäaineita ja on teknisesti monimutkainen.

Hypoterminen hapetettu perfuusio: Tarjoaa happea, lataa ATP-energiamolekyylit uudelleen ja vähentää kolangiopatian riskiä, mutta tarjoaa rajalliset mahdollisuudet terapeuttiseen interventioon perfuusion aikana.

Kliiniset seuraukset potilaille

Potilaille, jotka kärsivät maksasairaudesta, tämä tutkimus korostaa useita tärkeitä näkökohtia. Aikainen lähettäminen siirtokeskukseen on ratkaisevan tärkeää, kun MELD-pisteet (Model for End-Stage Liver Disease) saavuttavat 15 tai enemmän tai kun dekompensaatiotapahtumia ilmenee. Potilaiden tulisi tehdä tiivistä yhteistyötä terveydenhuoltotiiminsa kanssa varmistaakseen, että kaikki rokotukset ovat ajantasaisia ennen siirtoa, sillä immuniteettilääkitys sen jälkeen vähentää rokotteiden tehoa.

Potilaiden, joilla on alkoholiin liittyvä maksasairaus, tulisi osallistua aktiivisesti alkoholihoidon ohjelmiin ja rakentaa vahvoja sosiaalisen tuen verkostoja, sillä nämä tekijät vaikuttavat merkittävästi siirtoon kelpuuttamiseen. Syöpäpotilaiden tulisi ylläpitää säännöllistä seurantaa ja tehdä yhteistyötä moniammatillisten tiimien kanssa optimoidakseen siirtoon kelpuuttamisen.

Kaikille potilaille allokaatiojärjestelmän, odotuslistan todellisuuden ja mahdollisten vaihtoehtojen, kuten elävän luovuttajan siirron, ymmärtäminen voi auttaa tekemään perusteltuja päätöksiä hoitomatkastaan.

Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat

Vaikka maksansiirto tarjoaa hengenpelastavan hoidon, useita rajoituksia on tunnustettava. Vakava elinpula tarkoittaa, että monet potilaat eivät saa siirtoa ajoissa. Arviointiprosessi on laaja, eivätkä kaikki potilaat tule kelpuutetuksi lääketieteellisten tai psykososiaalisten vasta-aiheiden vuoksi.

Siirtomatka vaatii merkittävää sitoutumista elinikäiseen immuniteettilääkitykseen, useaan seurantaan ja elämäntapamuutoksiin. Vaikka tulokset ovat yleensä erinomaisia, ne vaihtelevat alkuperäisen sairauden, vastaanottajan tekijöiden ja luovuttajaelimen laadun mukaan.

Maantieteelliset erot saatavuudessa pysyvät merkittävänä haasteena, kuten myös sosioekonomiset tekijät, jotka vaikuttavat sekä lähettämiskäytäntöihin että siirron jälkeisiin tuloksiin. Jatkuva tutkimus pyrkii jatkuvasti ratkaisemaan nämä rajoitukset ja parantamaan siirtojärjestelmää kaikkien potilaiden hyväksi.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Maksansiirto
Kirjoittajat: Michael R. Lucey, lääketieteen tohtori, Katryn N. Furuya, lääketieteen tohtori, ja David P. Foley, lääketieteen tohtori
Toimittaja: Julie R. Ingelfinger, lääketieteen tohtori
Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923

Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu The New England Journal of Medicinen vertaisarvioituun tutkimukseen ja tarjoaa kattavaa tietoa nykyisistä maksansiirron kehityssuunnista koulutetuille potilaille ja heidän perheilleen.