Keuhkosiiirto: Kattava opas potilaille

Sisällysluettelo

• Johdanto: Mikä on keuhkosiiirto?
• Ehdokkaiden arviointi ja valinta
• Lahjoittajakeuhkojen valinta ja hyödyntäminen
• Keuhkojen allokointijärjestelmät
• Kirurgiset lähestymistavat siirtoon
• Siirron jälkeinen hoito ja komplikaatiot
• Moniammatillinen hoitoryhmä
• Keuhkosiiirron tulevaisuuden suunnat
• Tutkimuksen rajoitukset
• Suositukset potilaille
• Lähdetiedot

Johdanto: Mikä on keuhkosiiirto?

Keuhkosiiirto on kehittynyt viimeisen 60 vuoden aikana kokeellisesta toimenpiteestä vakiintuneeksi hoidoksi hengenvaarallisille keuhkosairauksille. Sopivilla ehdokkailla voidaan odottaa parantunutta eloonjäämistä ja elämänlaatua, vaikka heidän on hallittava haasteita kuten varhaista siirretoimintahäiriötä (primaarinen siirretoimintahäiriö, PGD), kroonista keuhkoallografiatoimintahäiriötä (CLAD, siirrettyjen keuhkojen pitkäaikaista arpeutumista), lisääntynyttä infektio- ja syöpäriskiä sekä kroonisen immunosuppressiolääkityksen aiheuttamia terveysongelmia.

Maailmanlaajuinen kysyntä kasvaa, mutta suoritettujen keuhkosiiirtojen määrä ei ole pysynyt sen tahdissa. Tässä artikkelissa käsitellään keuhkosiiirron nykytilaa, viimeaikaisia kehityskulkuja ja tulevaisuuden mahdollisuuksia tarjota tätä haastavaa mutta mahdollisesti elämää muuttavaa hoitoa.

Ehdokkaiden arviointi ja valinta

Sopivien lahjoittajakeuhkojen niukkuuden vuoksi siirtokeskukset valitsevat huolellisesti ne potilaat, jotka todennäköisimmin hyötyvät siirrosta. Perinteisesti sopivat ehdokkaat on määritelty seuraavasti:

• Yli 50 %:n riski kuolla keuhkosairauteen kahden vuoden kuluessa
• Yli 80 %:n todennäköisyys selviytyä viisi vuotta siirron jälkeen riittävällä keuhkotoiminnalla

Yleisimmät keuhkosiiirron aiheuttavat sairaudet ovat:

• Keuhkokuituuma (keuhkokudoksen arpeutuminen)
• Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD)
• Keuhkoverisuonitauti
• Kystinen fibroosi

Potilaat ohjataan tyypillisesti siirtoon, kun heidän keuhkotoimintansa heikkenee, fyysinen suorituskyky laskee ja sairaus etenee maksimaalisesta hoidosta huolimatta. Varhainen ohjaus mahdollistaa paremman riski-hyöty-arvioinnin ja aikaa mahdollisten esteiden käsittelyyn onnistuneen siirron tavoittelemiseksi.

Moniammatillinen ryhmä arvioi siirron tarvetta ja immunosuppression riskejä, mukaan lukien vakavat infektiot. Olennainen seulonta sisältää:

• Ekstrapulmonaaliset elintoimintahäiriöt
• Fyysinen kunto
• Mielenterveys
• Systeeminen immuniteetti
• Syövän seulonta
• Sepelvaltimo- ja aivoverisuonitilan arviot
• Munuaisten toiminta
• Luun terveys
• Ruokatorven toiminta
• Psykososiaalinen kapasiteetti
• Sosiaaliset tukiverkostot

Valintakriteerit ovat kehittyneet merkittävästi. Aikaisemmin ehdoton este ollut iäkkyys ei enää ole este: 34 % Yhdysvaltojen vastaanottajista oli yli 65-vuotiaita vuonna 2021, mikä osoittaa painopisteen siirtymisen fysiologisesta iästä kronologiseen. 6 minuutin kävelytestin rinnalle on otettu muodollisempia heikkouden arviointeja, jotka keskittyvät fyysiseen varantoon ja odotettuun vastaukseen leikkausstressiin.

Heikkous on yhdistetty huonoihin tuloksiin keuhkosiiirron jälkeen ja usein liittyy kehonkoostumukseen. Arviointitavat ovat siirtyneet painoindeksistä (BMI) kattavampiin rasva- ja lihasmassa-arvioihin. Kehitetään lupaavia työkaluja heikkouden, sarkopenian (lihaskadon) ja resilienssin mittaamiseen ennustettaessa toipumista siirron jälkeen.

Sekä kehonkoostumusta että heikkoutta voidaan parantaa leikkausta edeltävällä keuhkokuntoutuksella, mikä voi johtaa parempiin tuloksiin. Toipumiskyvyn arviointi on erityisen haastavaa kriittisesti sairaille potilaille, jotka vaativat hengityskonehoitoa tai ekstrakorporaalista elontukea, vaikka huolellisesti valitut potilaat näissä tilanteissa voivat saavuttaa vastaavat tulokset kuin ilman tällaista tukea.

Aiemmat ehdot vasta-aiheista arvioidaan nyt yksilöllisesti. Perinteinen 5 vuoden syövästä vapaa -vaatimus on korvattu yksilöllisillä uusiutumisriskin arvioilla. Vastaavasti systeemiset autoimmuunisairaudat eivät ole enää automaattisia esteitä, vaikka suositellaan sairauskohtaisia arviointeja ja hoitoja haittavaikutusten vähentämiseksi.

Joillakin potilailla on kiertäviä vasta-aineita tiettyjä HLA-alaluokkia (proteiineja, jotka ovat tärkeitä immuunijärjestelmän tunnistukselle) vastaan, mikä tekee heistä "herkistyneitä" tietyille lahjoittajaelimille. Tämä johtaa pidempiin odotusaikoihin, alhaisempaan siirtomahdollisuuteen ja korkeampaan riskiin akuuttiin hylkimiseen ja CLAD:iin. Kuitenkin vastaavia tuloksia on saavutettu käyttämällä leikkausta edeltäviä herkistymisen poistoprotokollia, kuten plasmavaihtoa, intravenoosista immunoglobuliinia ja anti-B-soluhoidoita.

Lahjoittajakeuhkojen valinta ja hyödyntäminen

Elindonatio pysyy altruistisena teona, ja suostumus sekä lahjoittajan autonomian kunnioittaminen ovat keskeisiä eettisiä periaatteita. Lahjoittajakeuhkot voivat vaurioitua useista syistä, kuten rintatraumasta, elvytystoimenpiteistä, aspiraatiosta, emboliasta, hengityskoneen aiheuttamasta vauriosta tai infektioista tai neurogeenisestä vauriosta, mikä tekee monista sopimattomiksi siirtoon.

International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) on määritellyt yleisesti hyväksyttävät lahjoittajakriteerit, vaikka nämä vaihtelevat siirtokeskusten välillä. Hyvin harvat lahjoittajat täyttävät "ihanteelliset" kriteerit, mutta lahjoittajakeuhkojen hyödyntäminen kasvaa seuraavien keinojen avulla:

• Laajennettujen kriteerien lahjoittajien käyttö (ne, jotka eivät täytä standardi-ihanteellisia kriteerejä)
• Huolellinen arviointi
• Aktiivinen lahjoittajan hoito
• Ex vivo -arviointi (keuhkojen arviointi kehon ulkopuolella)

Lahjoittajan aktiivinen tupakointihistoria on riskitekijä vastaanottajan primaariselle siirretoimintahäiriolle, vaikka kuoleman lisääntynyt riski on rajallinen ja on tasapainotettava pidempien odotusaikojen kuolemanriskiin ei-koskaan-tupakoineiden keuhkojen odotellessa.

Huolellisesti valittujen vanhempien lahjoittajien (>70 vuotta) keuhkojen käyttö ilman muita riskitekijöitä on osoittanut vastaavia eloonjäämis- ja allograattitoimintatuloksia verrattuna nuorempiin lahjoittajiin. Ohjatun verenkiertokuoleman (DCD) jälkeen tapahtuvien lahjoitusten keuhkojen käyttö on noussut 30-40 %:iin joissain maissa, vastaavin akuutin hylkimisen, CLAD:n ja eloonjäämisen tasoin.

Siirto infinoituneiden lahjoittajien elimistä on tullut mahdolliseksi. Suoraan vaikuttavat hepatiitti C -virusta (HCV) vastaan tehdyt antiviraliset aineet ovat mahdollistaneet turvallisen HCV-positiivisten lahjoittajakeuhkojen siirron HCV-negatiivisiin vastaanottajiin. Vastaavasti HIV-positiivisten lahjoittajien keuhkot voidaan siirtää HIV-positiivisiin vastaanottajiin, ja HBV-positiivisten lahjoittajien keuhkot voidaan siirtää rokotekokemusta omaaviin vastaanottajiin.

Keuhkojen siirto aktiivisen tai aiemman SARS-CoV-2-infektion omaavilta lahjoittajilta on raportoitu, vaikka lisää näyttöä tarvitaan turvallisuuden määrittämiseksi. Keuhkojen laadun arviointi voi olla haastavaa monielimen hankinnan aikana, mutta ex vivo -keuhkoprefuusiojärjestelmät mahdollistavat yksityiskohtaisemman toiminnallisen arvioinnin ja mahdollisen konditionoinnin ennen siirtoa.

Nämä järjestelmät tarjoavat alustan biologisten hoitojen antamiseen vaurioituneiden lahjoittajakeuhkojen korjaamiseksi. Kaksi satunnaistettua tutkimusta osoitti, että normoterminen ex vivo -keuhkoprefuusio (keuhkojen pitäminen kehonlämpötilassa kehon ulkopuolella) standardikriteerien lahjoittajakeuhkoille on turvallista ja mahdollistaa pidennetyt säilytysajat.

Uudet säilytystekniikat sisältävät lahjoittajakeuhkojen ylläpitämisen kohonneilla hypotermisillä lämpötiloilla (6-10°C) jään 0-4°C:n sijaan, mikä on osoittanut parempaa mitokondrionalterveyttä, vähemmän vaurioita ja parantunutta keuhkotoimintaa. Lupaavia tuloksia on raportoitu pidemmällä yösäilytyksellä puolielektiivisiä päiväaikaan tehtäviä siirtoja varten.

Suuri ei-huonommuuden turvallisuustutkimus, joka vertaa säilytystä 10°C:ssa standardikylmäsäilytykseen, on käynnissä. Monielimen lahjoittajanhoidon keskuksien käyttö aikaista elimen talteenottoa varten ja elinkorjauskeskuksien käyttö elimen toiminnan parantamiseksi ennen siirtoa on kasvussa.

Keuhkojen allokointijärjestelmät

Vuonna 2005 Yhdysvallat siirtyi odotusajan perusteella toimivasta allokointijärjestelmästä kiireellisyyspainotettuun keuhkojen allokointipisteeseen, joka sisältää suhteen arvioidusta 1 vuoden eloonjäämisestä keuhkosiiirron kanssa versus ilman. Muut maat omaksuivat vastaavia lähestymistapoja vähentääkseen odotuslistakuolleisuutta ja lisätäkseen siirtoaktiivisuutta.

Maaliskuussa 2023 Yhdysvallat otti käyttöön uuden yhdistelmäallokointipisteen, joka priorisoi viittä aluetta:

1. Lääketieteellinen kiireellisyys (perustuen odotukseen selviytyä 1 vuosi ilman siirtoa)
2. Siirron jälkeiset tulokset (perustuen 5 vuoden eloonjäämiseen)
3. Biologiset haitat (perustuen veriryhmään, pituuteen ja herkistymiseen)
4. Potilaan pääsy (perustuen lasten statukseen ja elävän lahjoittajan historiaan)
5. Siirron tehokkuus (perustuen matkaväliin, kustannuksiin ja kuljetustehoon)

Nykykäytäntö ei muodollisesti kvantifioi lahjoittajaelimeen liittyviä huonojen tulosten riskejä, mikä edustaa mahdollisuutta tulevaan hienosäätöön.

Kirurgiset lähestymistavat siirtoon

Kaksipuolinen, sekventiaalinen keuhkosiiirto on yleisin toimenpide kaikille sairausindikaatioille. Yksipuolinen keuhkosiiirto on vähentynyt ajan myötä, mutta pysyy arvokkaana vaihtoehtona vastaavin tuloksin ja vähemmillä leikkauksen jälkeisillä komplikaatioilla, erityisesti iäkkäillä potilailla.

Keskustelu kaksipuolisen versus yksipuolisen keuhkosiiirron hyödystä jatkuu, ja dataa rajoittaa valinta- ja indikaatiovinouma havainnointitutkimuksissa. Sydän-keuhkosiiirto on myös vähentynyt ajan myötä ja varattu potilaille, joilla on sekä loppuvaiheen sydän- että keuhkovajaatoiminta, joiden sydäntilaa ei voida korjata kaksipuolisella keuhkosiiirrolla samanaikaisella sydänkorjauksella.

Kirurgiset lähestymistavat vaihtelevat keskuksittain mieltymysten ja kokemuksen mukaan. Kaksipuolinen torakotomia poikittaisella sternotomialla ("simpukankuori" leikkaus) helpottaa hyvää näkyvyyttä, mutta voi liittyä lisääntyneeseen kipuun ja viivästyneeseen toipumiseen. Vaihtoehtoisia lähestymistapoja sisältävät kaksipuolinen etutorakotomia ilman sternotomiaa tai posterolateraalinen torakotomia yksipuolista keuhkosiiirtoa varten.

Siirron jälkeinen hoito ja komplikaatiot

Siirron jälkeen potilaat vaativat elinikäistä immunosuppressiota estääkseen hylkimisen, mikä luo tasapainon uusien keuhkojen suojelun ja lääkityksen sivuvaikutusten hallinnan välillä. Yleisiä komplikaatioita ovat:

Primaarinen siirretoimintahäiriö (PGD): Tämä on tärkein syy varhaisiin komplikaatioihin ja kuolemaan, esiintyen ensimmäisten 72 tunnin aikana siirron jälkeen. Se edustaa akuutin keuhkovamman muotoa eri vaikeusastein.

Krooninen keuhkoallografiatoimintahäiriö (CLAD): Tämä pysyy pääesteenä pitkäaikaiselle eloonjäämiselle, vaikuttaen noin 50 %:iin potilaista 5 vuoden kuluessa siirrosta. CLAD sisältää progressiivista arpeutumista ja keuhkotoiminnan heikkenemistä.

Infektiot: Immunosupressiivisessa tilassa olevilla potilailla on kohonnut riski opportunistisiin infektioihin, mikä edellyttää huolellista seurantaa ja ennaltaehkäiseviä strategioita.

Syy: Immunosuppressio lisää syöpäriskiä, erityisesti ihosyöpiä ja lymfoproliferatiivisia sairauksia, mikä vaatii säännöllistä seulontaa.

Muut komplikaatiot: Näihin kuuluvat munuaisten vajaatoiminta, luusairaudet, diabetes ja immunosuppressiivisiin lääkkeisiin liittyvät sydän- ja verisuoniongelmat.

Immunosupression tason huolellinen seuranta ja hoito on ratkaisevan tärkeää hylkimisen ehkäisyn ja haittavaikutusten minimoinnin tasapainottamiseksi.

Moniammatillinen hoitoryhmä

Keuhkosiiirto edellyttää kattavaa tiimityöskentelyä koko prosessin ajan. Moniammatilliseen ryhmään kuuluvat:

• Siirtopotilaille erikoistuneet pneumonologit
• Siirtokirurgit
• Siirtohoitajat
• Farmaseutit
• Ravitsemusterapeutit
• Keuhkopotilaiden kuntoutusasiantuntijat
• Fysioterapeutit
• Sosiaalityöntekijät
• Anestesiologit ja tehohoitoasiantuntijat
• Endokrinologit
• Immunologit
• Infektiotautien asiantuntijat
• Gastroenterologit
• Psykiatrit
• Talousasioiden koordinaattorit

Tämä ryhmä tukee potilaita arvioinnin, ennen siirtoa tapahtuvan hoidon, välittömän siirronjälkeisen hoidon ja pitkäaikaishoidon aikana keskittyen toimintakyvyn ja elämänlaadun parantamiseen.

Keuhkosiiirron tulevaisuuden suunnat

Tutkimus keskittyy edelleen keuhkosiiirron suurimpiin haasteisiin. Keskeisiä painopistealueita ovat:

CLADin ehkäisy ja hoito: CLADin patogeneesiin liittyvää tutkimusta sekä monikeskustutkimukset ennaltaehkäisevistä ja hoidollisista strategioista tarvitaan kiireellisesti.

Elinvarastointi: Uudet teknologiat, jotka mahdollistavat ex situ- ja in situ-arvioinnit, näyttävät lupaavilta elinvarastoinnin ajan pidentämisessä samalla kun vähennetään PGD-riskiä.

Immunosupression optimointi: Parempien strategioiden kehittäminen immunosuppression pitkäaikaisten suojavaikutusten ja haittavaikutusten tasapainottamiseksi.

Luovuttajapoolin laajentaminen: Laajennettujen kriteerien luovuttajien kriteerien jatkuva hienosäätö sekä parannetut elinkorjaustekniikat.

Allokaatiöjärjestelmät: Allokaatioalgoritmien jatkuva hienosäätö tehokkuuden ja oikeudenmukaisuuden parantamiseksi.

Tutkimuksen rajoitukset

Tämä katsausartikkeli tiivistää nykyistä tietämystä, mutta sillä on useita rajoituksia. Katsauksena alkuperäistutkimuksen sijaan se nojaa saatavilla oleviin julkaistuihin tutkimuksiin, joilla saattaa olla omat rajoituksensa. Suuri osa tiedoista perustuu havainnollisiin tutkimuksiin satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten sijaan, mikä rajoittaa lopullisia johtopäätöksiä syy-seuraussuhteista.

Ala kehittyy nopeasti, ja jotkin suositukset saattavat muuttua uuden näytön myötä. Käytännöt vaihtelevat siirtokeskusten välillä, eivätkä kaikki kuvatut lähestymistavat ole saatavilla jokaisessa laitoksessa. Uusimpien tekniikoiden ja lähestymistapojen pitkäaikaistiedot ovat edelleen vajavaiset.

Suositukset potilaille

Potilaille, jotka harkitsevat keuhkosiiirtoa tai ovat siirtojonossa:

1. Hakeudu ajoissa arviointiin: Keskustele siirrosta keuhkolääkärin kanssa sairautesi varhaisessa vaiheessa, vaikka et olisikaan välittömästi oikeutettu.
2. Osallistu kuntoutukseen: Ennen leikkausta tapahtuva keuhkokuntoutus voi parantaa fyysistä kuntoasi ja mahdollisesti parantaa tuloksia.
3. Rakenna tukiverkostosi: Varmista, että sinulla on riittävä hoitotuki ja sosiaaliset resurssit ennen siirtoon ryhtymistä.
4. Korjaa muutettavissa olevat riskitekijät: Tee yhteistyötä terveydenhuoltotiimisi kanssa ravitsemuksen, diabeteksen hallinnan ja muiden terveysongelmien optimoimiseksi ennen siirtoa.
5. Ymmärrä sitoumus: Tunnista, että siirto edellyttää elinikäistä lääkitystä, seurantaa ja elämäntapamuutoksia.
6. Valitse kokemuskeskus: Valitse siirto-ohjelma, jolla on laaja kokemus ja kattava moniammatillinen tuki.
7. Pidä realistiset odotukset: Vaikka siirto voi parantaa merkittävästi elämänlaatua ja selviytymistä, se ei ole parannuskeino ja sisältää jatkuvia haasteita.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Keuhkosiiirto
Kirjoittajat: Jason D. Christie, M.D., Dirk Van Raemdonck, M.D., Ph.D., and Andrew J. Fisher, Ph.D., B.M., B.S.
Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 14. marraskuuta 2024
DOI: 10.1056/NEJMra2401039

Tämä potilasyhteisöystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen Pennsylvanian yliopiston Perelman School of Medicinen Pulmonary Allergy and Critical Care Medicine -osastolta, Leuvenin yliopistollisten sairaaloiden Thoracic Surgery -osastolta sekä Newcastlen yliopiston Transplantation and Regenerative Medicine -osastolta.