Polyfarmasia vanhuilla: Syyt, riskit ja lääkityksen karsintaratkaisut

Hyppää osioon

• Polyfarmaasian riskit
• Miksi lääkärit määräävät liikaa lääkkeitä
• Ratkaisu: Lääkityksen karsinta
• Italian REPOSI-tutkimus
• Yleislääkäreiden rooli
• Koko tekstitys

Polyfarmaasian riskit

Polyfarmaasiaksi määritellään tilanne, jossa potilas käyttää viittä tai useampaa lääkettä. Tämä yleinen ilmiö vanhusten hoidossa sisältää merkittäviä riskejä. Lääketieteen tohtori Pier Mannucci kuvaa keskeisimmät vaarat, kuten lisääntyneet lääkeaineenväliset vuorovaikutukset ja haittavaikutukset.

Potilaan lääkkeenmukaisuus heikkenee, kun monimutkaiset lääkitysohjelmat ylittävät hänen selviytymiskykynsä. Tämä johtaa huonompiin terveyteen liittyviin lopputulemiin. Kaikkein merkittävimpänä polyfarmaasia lisää sairaalahoidon tarvetta ja kokonaiskuolleisuutta.

Miksi lääkärit määräävät liikaa lääkkeitä

Polyfarmaasian juurisyy ei ole pahantahtoisuus vaan systemaattinen epäonnistuminen hoidon koordinoinnissa. Lääketieteen tohtori Pier Mannucci selittää, että vanhuksilla on tyypillisesti useita kroonisia sairauksia. Jokaista sairautta hoidetaan usein eri erikoisalueen lääkärin, kuten kardiologin tai keuhkolääkärin, vastuulla.

Nämä erikoislääkärit noudattavat sairauskohtaisia hoitosuosituksia, mutta eivät yhdistä reseptejään muiden lääkäreiden määräämiin lääkkeisiin. Lääketieteen tohtori Pier Mannucci toteaa, että "kukaan ei tee integrointia." Tämä hajanainen lähestymistapa tarkoittaa, että kukaan lääkäri ei näe potilasta kokonaisvaltaisesti, mikä johtaa reseptien kasaantumiseen ilman yleisnäkökulmaa.

Ratkaisu: Lääkityksen karsinta

Lääkityksen karsinta on tarkoituksenmukainen prosessi, jossa arvioidaan ja lopetetaan tarpeettomien lääkkeiden käyttö. Sen tehoa tukee vankka näyttö. Lääketieteen tohtori Pier Mannucci viittaa israelilaiseen tutkimukseen, jossa lääkityksiä vähennettiin keskimäärin 82-vuotiailla potilailla.

Tulokset olivat huomattavia. Vain 2 % potilaista joutui palauttamaan keskeytetyt lääkkeet. Lähes 90 % raportoi kokonaisvaltaista parantumista terveydentilassaan ja hyvinvoinnissaan. Tämä osoittaa, että monet lääkkeet tarjoavat vähän hyötyä samalla aiheuttaen merkittäviä riskejä.

Italian REPOSI-tutkimus

Lääketieteen tohtori Pier Mannucci johti merkittävää aloitetta Italiassa, REPOSI-rekisteriä. Tämä projekti tarjosi lääkäreille ilmaisen INTERCheck-ohjelmiston vaarallisten lääkeaineenvälisten vuorovaikutusten tunnistamiseen. Tavoitteena oli varoittaa lääkäreitä polyfarmaasian riskeistä ja kannustaa lääkityksen karsintaan.

Tulokset olivat merkittäviä. Osallistuneet lääkärit vähensivät keskimääräistä reseptien määrää kuudesta neljään lääkkeeseen potilasta kohti. Tutkimus teki myös yli kymmenen lääkkeen äärimmäisen polyfarmaasian harvinaisemmaksi. Tämä Italian sisätautiliiton tukema aloite toimii mallina muille terveydenhuoltojärjestelmille.

Yleislääkäreiden rooli

Polyfarmaasian ratkaiseminen edellyttää hoitoajattelun muutosta. Vastuu kuuluu yleislääkäreille, jotka näkevät potilaan kokonaisvaltaisena henkilönä. Lääketieteen tohtori Pier Mannucci tunnistaa kolme keskeistä roolia: perhelääkärit, sisätautilääkärit ja geriatrit.

Nämä lääkärit omistavat laajan tiedon, jota tarvitaan koko lääkelistan hyötyjen ja haittojen arviointiin. He voivat suorittaa keskeisen integroinnin, jonka erikoislääkärit usein jättävät tekemättä. Kuten lääketieteen tohtori Pier Mannucci toteaa keskustelussaan lääketieteen tohtori Anton Titovin kanssa, tämä kokonaisvaltainen lähestymistapa on ratkaisevan tärkeä potilasturvallisuuden ja haitallisten määräyskäytäntöjen vähentämisen kannalta.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Vanhuksille määrätään usein monia lääkkeitä. Jos potilas käyttää viittä tai useampaa lääkettä, puhutaan polyfarmaasiasta. Polyfarmaasia johtaa lisääntyneisiin lääkeaineenvälisiin vuorovaikutuksiin, haittavaikutuksiin ja potilaan heikkoon lääkkeenmukaisuuteen. Se lisää myös sairaalahoidon tarvetta ja kokonaiskuolleisuutta.

Israelilaisessa tutkimuksessa seurattiin potilaita, joiden ikä oli keskimäärin 82 vuotta. He käyttivät keskimäärin kahdeksaa lääkettä, minkä jälkeen heidän lääkityksestään vähennettiin noin neljä tai viisi lääkettä. Havaittiin, että vain 2 % vanhuksista tarvitsi keskeytettyjä lääkkeitä uudelleen. Lähes 90 % potilaista raportoi kokonaisvaltaista parantumista terveydentilassaan ja hyvinvoinnissaan.

Olet johtanut merkittävää italialaista tutkimusta yli kymmenen vuoden ajan polyfarmaasiasta vanhuksilla. Mitä olet oppinut polyfarmaasian tutkimisesta? Mitä opetuksia muut maat voivat ottaa haltuun, erityisesti vanhusten polyfarmaasian osalta?

Lääketieteen tohtori Pier Mannucci: Selitit asian moitteettomasti, joten minulla on hyvin vähän lisättävää. Voin ehkä korostaa tätä: Miksi polyfarmaasia on niin yleistä? Miksi kollegani määräävät niin paljon lääkkeitä? Mitä järjestelmää voidaan parantaa?

Vaikka oletkin jo käsitellyt polyfarmaasian ongelmaa, lääkityksen vähentämisellä on positiivinen vaikutus potilaiden selviytymiseen.

Miksi lääkärit määräävät niin paljon lääkkeitä vanhuksille? Syy on yksinkertainen. Polyfarmaasia syntyy, koska vanhuksilla on lähes väistämättä useita sairauksia. Useiden sairauksien vuoksi vanhukset käyvät useiden eri lääkäreiden luona.

Jokainen on asiantuntija tietyllä elimistöalueella. Vanhukset käyvät kardiologin luona – tämä on yksi yleisimmistä ongelmista. He käyvät keuhkolääkärin luona. Heillä saattaa olla ruoansulatusongelmia, joten he käyvät gastroenterologin luona.

Nämä lääkärit määräävät itsenäisesti lääkkeitä, joita suositellaan heidän sairauskohtaisissa hoitosuosituksissaan. Esimerkiksi kardiologi hoitaa sydämen vajaatoimintaa tai kohonnutta verenpainetta, kaksi yleisintä ongelmaa, tai sepelvaltimotautia. Keuhkolääkäri hoitaa COPD:ta tai astmaa.

Gastroenterologi hoitaa potilasta, jolla saattaa olla gastritisongelmia, ehkä siksi, että hän käyttää monia lääkkeitä. Mutta joka tapauksessa, gastritis voi esiintyä myös vanhuksilla. Voisin mainita myös munuaissairauksien erikoislääkärit ja nivelreuman hoidossa käytettävät lääkkeet. Tämä on hyvin yleistä.

Ongelma on, että lääkärit noudattavat hoitosuosituksiaan ilman yhteistyötä. Kukaan ei tee integrointia. Toisin sanoen, kardiologian hoitosuosituksia ei yhdistetä muiden alojen lääkityksiin.

Valitettavasti tämä on yksi ongelmista. Keskittyminen on vain yhteen elimistöalueeseen. Kukaan ei näe potilasta kokonaisuutena. Tässä yleislääkäri tulee kuvaan.

Keitä yleislääkärit ovat? He ovat perhelääkäreitä, sisätautilääkäreitä (minä olen yksi) ja geriatreja. Usein ihmiset hakeutuvat heidän luokseen integroimaan useita lääkityksiä ja arvioimaan, mikä on todella tarpeellista ja mikä ei ole vaarallista.

Kuten mainitsit, ongelma, jonka selitit hyvin, on lääkkeiden välinen vuorovaikutus. Kuten aiemmin sanoin, kreikan kielen sana 'pharmakon' tarkoittaa sekä 'myrkkyä' että 'lääkettä'. Ongelmana on integroinnin puute: lääkkeitä määrätään kunkin sairauden hoitosuosituksen mukaan ottamatta huomioon kokonaiskuvaa.

Lääkärit, joiden tulisi tehdä tämä integrointi, ovat ne, jotka mainitsin: perhelääkäri, sisätautilääkäri ja geriatri. Vaikka onkin mahdollista, että jokaisen erikoisalueen lääkärin tulisi olla tietoinen aiheuttamistaan ongelmista, kuten lääkeaineenvälisistä vuorovaikutuksista.

Vastaus on lääkityksen vähentäminen, kuten jo mainitsit. Oikea määrääminen tarkoittaa kaikkien potilaan käyttämien lääkkeiden tarkistamista. Se tarkoittaa selvittämistä, kuka määräsi lääkkeitä, ja niiden arvioimista perustuen yleislääkärin laajaan yleistietoon, ei syvälliseen tietoon tietystä elimistöalueesta.

Termillä 'yleislääkäri' en tarkoita mitään halventavaa, vaan positiivista piirrettä, jota erikoislääkärillä ei ole. On väistämätöntä, että taipumus on keskittyä siihen hetkeen, jolloin päähän saattaa juolahtaa sydän, keuhkot tai ruoansulatuskanava. Mutta ongelmat tulisi nähdä kokonaisuutena.

Lääkityksen karsinta, kuten aiemmin mainitsit, on hyvin tärkeää. Mainitsemasi kliininen tutkimus tarjoaa vankkaa näyttöä. Sen tuloksia ei tarvitse toistaa.

On suoritettava hyvä lääkityksen karsinta tai ainakin lääkkeiden tarkistus ja käytettyjen lääkkeiden hyötyjen ja haittojen arviointi. On otettava huomioon lääkeaineenväliset vuorovaikutusriskit, monien lääkkeiden kustannukset ja lääkkeenmukaisuuden riskit.

Voi olla tilanne, jossa et käytä välttämättömiä lääkkeitä. Tai saatat käyttää välttämättömiä lääkkeitä, mutta myös muita, kuten mahahaavan estolääkkeitä, vain siksi, että käytät niin paljon lääkkeitä, että sinulla on gastritis.

On olemassa reseptikaskaadi, jossa useat reseptit aiheuttavat muita sairauksia. Etkä ymmärrä, että nämä sairaudet johtuvat vain käyttämistäsi lääkkeistä. Ne eivät johdu ikään liittyvistä tekijöistä.

Voin antaa esimerkin aloitteestamme vuodelta 2008. Nyt se on yli kymmenen vuotta sitten. Näytimme, että sisätautiosasto, joka käytti lääkeaineenvälisten vuorovaikutusten tietorekisteriämme, ja toimitimme myös tämän järjestelmän ilmaiseksi muille lääkäreille.

Lääkärit voivat nähdä lääkeaineenväliset vuorovaikutukset ja niiden vaikutusasteet. Olemme näyttäneet niiden lääkäreiden tulokset, jotka seurasivat rekisteriä ja osallistuivat REPOSI-tutkimukseen (Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna).

He vähensivät määräämiensä lääkkeiden määrää. Lääkärit, jotka määräsivät säännöllisesti, jatkoivat määräämistä keskimääräisellä tasolla koko Italiassa. Siirryimme keskimäärin kuudesta määrätystä lääkkeestä neljään. Se on hyvä, mutta voisi olla vielä vähemmän lääkkeitä.

Joka tapauksessa tämä osoittaa, että tämä rekisteri on hyödyllinen. Tämän niin kutsutun INTERCheck-ohjelmiston jakaminen – sen löytää verkosta – toteutettiin ilmaiseksi Mario Negri -instituutin, tutkimussairaalan ja Italian sisätautiliiton yhteistyönä, joka on rekisterin tukija.

Tämä tehdään vapaaehtoisesti; meillä ei ole varoja siihen. Olemme myös julkaisseet monia artikkeleita lääkityksen karsinnan näyttönä, ja ilmeisin tulos oli lääkäreiden varoittaminen merkittävistä lääkeaineenvälisistä vuorovaikutuksista.

Tarkastelimme rekisteriin osallistuneiden lääkäreiden käyttämien lääkkeiden keskimääräisen määrän vähentymistä. Keskimäärin se väheni kuudesta neljään lääkkeeseen. Toivomme, että ainakin vältyimme yli kymmenen lääkkeen määräyksiltä, mikä on hyvin yleistä. Näimme myös, että yli kymmenen lääkkeen polyfarmaasiasta on tullut harvinaisempaa.

Joten tämän olemme saavuttaneet. Onneksi Italian lääkevirasto on tullut tietoiseksi ponnisteluistamme. Ensi viikolla olemme menossa Roomaan kokoukseen, jossa keskustelemme polyfarmaasiasta.

On tärkeää, että terveysministeriö ja lääkevirasto IFA ovat tietoisia tästä työstä. Sillä on myös vaikutuksia lääkekustannuksiin, koska monia näistä lääkkeistä hukataan. Ne eivät ole hyödyllisiä; ne aiheuttavat kustannuksia kansalliselle terveyspalvelullemme. Lisäksi on riski yksittäisille kansalaisille.

Joten tämän voin kertoa. Lääkityksen karsinta on vastaus. On olemassa ohjeita siitä, miten se tulisi tehdä. Mainitsit jo tulokset. Kuten sanoin, tämä on vain malli, jota toivottavasti toistetaan muissakin maissa.

Esimerkiksi Espanjassa sitä harkitaan. Lääkityksen karsintatutkimus on osoittanut tehoa, kuten Israelissa tehdyssä tutkimuksessa, jonka mainitsit. Uudessa-Seelannissa, jossa lääkityksen karsintaa myös harjoitetaan, on enemmän lääkäreitä, jotka ovat tietoisia tästä ongelmasta.

Ongelma on valitettavasti siinä, että elimistöalueiden erikoislääkäreillä tulisi olla enemmän tietoa polyfarmaasiasta. Heillä on taipumus keskittyä vain heidän vastuussaan olevaan elimistöalueeseen. Ja jälleen kerran, tässä saatan olla puolueellinen, koska olen yleislääkäri, joka uskoo tietävänsä kaiken.

Mutta tämä on ongelma. Erikoistuminen tuli erittäin tärkeäksi 1970- tai 1980-luvulla. Lääketieteellisessä teknologiassa tapahtui paljon edistystä. Ja tietysti oli erittäin vaikeaa pysyä teknologian kehityksen tahdissa, erityisesti sisätautilääkäreillä, yleislääkäreillä ja geriatreilla.

Mutta hyvin usein erikoislääkärit, erityisesti nuorimmat, joita ei koulutettu riittävästi yleislääketieteessä, unohtavat katsoa potilasta kokonaisuutena. He keskittyvät liikaa teknologiaan. Ja tämä on luultavasti ongelma.

Emme tietysti ole paras esimerkki, koska kuten sanoin, jopa Italian sisätautiyhdistyksellä oli paljon ongelmia, kun aloitimme rekisterimme. Mutta ainakin olemme osoittaneet, että parannusta on tapahtunut.

Jos käsittelet polyfarmaasiaongelmaa, et omistudu sille yksinomaan. Teen itsekin niin. Olen suhteellisen yksittäisen sairauden, kuten verenvuotohäiriön tai tromboosin, asiantuntija. Siksi viimeisessä urani osassa ajattelin, että väestön ikääntymisen, ja ehkä oman ikäni vuoksi, minun tulisi kiinnostua tästä polyfarmaasiaongelmasta.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Kiitos. Ei, se on erittäin tärkeää, koska selvästi väestön ikääntyessä ja kun yhä useammat erikoislääkärit keskittyvät tiettyyn elimistöalueeseen, polyfarmaasia pysyy suurena ongelmana. Sitä on käsiteltävä perusterveydenhuollon lääkäreiden, geriatrinen ja sisätautilääkäreiden näkökulmasta, koska he ovat niitä, jotka voivat todella vetää näitä vipuja.