Yläruoansuoliston verenvuotojen ehkäisy sairaalassa: potilaille tärkeät tiedot

Sisällysluettelo

• Johdanto: Miksi tämä on tärkeää sairaalassa oleville potilaille
• Ruoansuoliston verenvuotojen eri muotojen ymmärtäminen
• Miten sairauden aiheuttama stressi vaikuttaa mahaan
• Kuinka yleisiä sairaalassa hankitut verenvuodot ovat?
• Ketkä ovat suurimmassa riskissä verenvuotokomplikaatioiden kehittymiselle?
• Mitä verenvuoto merkitsee toipumiselle ja ennusteelle
• Verenvuotojen ehkäisyyn käytetyt lääkkeet
• Happoa estävien lääkkeiden hyödyt
• Ehkäisyn mahdolliset riskit ja haittavaikutukset
• Nykyiset suositukset ja tulevaisuuden suunnat
• Tutkimuksen rajoitukset
• Lähdetiedot

Johdanto: Miksi tämä on tärkeää sairaalassa oleville potilaille

Lääkärit ovat määränneet happoa estäviä lääkkeitä vakavasti sairaiden potilaiden yläruoansuoliston verenvuotojen ehkäisyyn noin 40 vuoden ajan. Näitä lääkkeitä annetaan 80–90 %:lle maailman teho-osastopotilaista. Viimeaikainen tutkimus on kuitenkin alkanut kyseenalaistaa, ylittävätkö näiden lääkkeiden hyödyt aina mahdolliset riskit.

Tässä artikkelissa selitetään, mitä yläruoansuoliston verenvuoto on, ketkä ovat riskissä, miten sitä yritetään ehkäistä ja mitä uusin tutkimus kertoo parhaista suojausmenetelmistä. Näiden asioiden ymmärtäminen auttaa potilaita ja perheitä käymään perustellumpia keskusteluja terveydenhuoltotiimien kanssa ehkäisystrategioista sairaala-ajan aikana.

Ruoansuoliston verenvuotojen eri muotojen ymmärtäminen

Yläruoansuoliston verenvuoto tarkoittaa verenvuotoa ruokatorvessa, mahassa tai pohjukaissuolessa. Lääkärit luokittelevat verenvuodot kahteen päätyyppiin:

• Primääri verenvuoto: Verenvuoto, joka on pääsyy sairaalaanottoon
• Sekundaari verenvuoto: Verenvuoto, joka kehittyy sairaalassa oleskelun aikana muiden sairauksien vuoksi

Potilaat, joilla kehittyy verenvuoto sairaalassa (sekundaari verenvuoto), ovat yleensä vanhempia, sairaampia ja heillä on useammin muita terveysongelmia, kuten sydän- tai keuhkosairautta tai kroonista munuaisten vajaatoimintaa, verrattuna potilaisiin, jotka otetaan sairaalaan verenvuoto-ongelmien vuoksi.

Useimmat ehkäisypyrkimykset keskittyvät sekundaarisen verenvuodon estämiseen ennen sen puhkeamista – joko potilailla, joilla on aiempaa ruoansuolisto-ongelmia, tai potilailla, joilla sairaalassa koettu stressi voi aiheuttaa uusia mahaongelmia.

Miten sairauden aiheuttama stressi vaikuttaa mahaan

Maha tuottaa normaalisti vahvaa happoa (noin pH 2) ruoan sulattamiseen ja haitallisten bakteerien tuhoamiseen. Tästä happamasta ympäristöstä huolimatta mahassa on useita suojaavia mekanismeja:

• Suojaava limakerros, joka peittää mahan limakalvon
• Prostaglandiinit ja typpioksidi, jotka auttavat limakerroksen ylläpitämisessä
• Hyvä verenkierto, joka tuo happea ja vetykarbonaattia hapon neutralointiin
• Happoanturit, jotka vähentävät hapon tuotantoa liian alhaiseen pH:han

Vakavan sairauden aikana nämä suojamekanismit voivat heiketä. Tulehdus, huono verenkierto ruoansulatuskanavassa, matala veren tilavuus, shokki tai heikko sydämen toiminta voivat vaurioittaa mahan limakalvoa. Tämä yhdistettynä jatkuvaan hapon tuotantoon voi johtaa eroosioihin (pintavaurioihin) tai haavaumiin (syvempiin vaurioihin), jotka voivat vuotaa verta.

Vaikka happoa usein syytetään näistä ongelmista, tutkimus viittaa siihen, että suojakerroksen heikkeneminen saattaa olla tärkeämpi tekijä kuin itse happo kriittisen sairauden aikana tapahtuvien verenvuotojen synnyssä.

Kuinka yleisiä sairaalassa hankitut verenvuodot ovat?

Ruoansuoliston verenvuotojen esiintyvyys sairaalapotilailla vaihtelee merkittävästi potilaiden sairauden vakavuuden ja saatujen ehkäisymenetelmien mukaan:

Historialliset tiedot (50 vuotta sitten): 1970-luvun tutkimuksissa havaittiin, että 75–100 % kriittisesti sairaista, vakavasti loukkaantuneista tai palovammapotilaista näytti mahan vaurioita endoskopiassa. Tuolloin 15–50 % kriittisesti sairaista potilaista kärsi piilevästä (okkultista) verenvuodosta, kun taas 5–25 %:lla oli näkyvää verenvuotoa, jos he eivät saaneet ehkäisylääkettä.

Nykyiset tiedot teho-osastopotilailla: Vuoden 2015 laaja kansainvälinen tutkimus 1 034 teho-osastopotilaalla havaitsi, että 4,7 %:lla (49 potilaalla) oli näkyvää verenvuotoa. Vain 2,8 %:lla (29 potilaalla) oli kuitenkin "kliinisesti merkittävää" verenvuotoa – verenvuotoa, joka on tarpeeksi vakava vaatimaan verensiirtoja tai muita toimenpiteitä.

Tietyillä korkean riskin ryhmillä esiintyvyys on huomattavasti korkeampi. Potilailla, joilla on veren hyytymishäiriöitä tai jotka saavat elintoimintojen ulkoista tukea (keinotekoista elintoimintaa), verenvuotoesiiintyvyys oli 13,6 % yhdessä 132 potilaan tutkimuksessa.

Muilla sairaalaosastoilla: Verenvuodot ovat paljon harvinaisempia potilailla, jotka eivät ole teho-osastolla. Tutkimusten mukaan esintyvyys vaihtelee 0,005 %:sta 0,4 %:iin yleisissä lääketieteellisissä potilaissa. Tietyillä korkean riskin ryhmillä, kuten akuutin munuaisten vajaatoiminnan potilailla, esiintyvyys voi olla jopa 7,8 %.

Ketkä ovat suurimmassa riskissä verenvuotokomplikaatioiden kehittymiselle?

Tutkimus on tunnistanut useita tekijöitä, jotka merkittävästi lisäävät riskiä sairaalassa hankittuun ruoansuoliston verenvuotoon:

Pääriskitekijät teho-osastopotilailla:

• Mekaaninen hengitystuki 48 tuntia tai pidempään (15,6-kertainen riski)
• Koagulopatia (veren hyytymishäiriöt) (4,5-kertainen riski)
• Kolme tai useampia samanaikaisia sairauksia (8,9-kertainen riski)
• Maksasairaus (7,6-kertainen riski)
• Munuaisten korvaushoito (dialyysi) (6,9-kertainen riski)
• Akuutti koagulopatia (4,2-kertainen riski)
• Korkeat elinvaurio pisteet (1,4-kertainen riski jokaisen pisteen nousulla)

Muita merkittäviä riskitekijöitä ovat neurologiset vammat (kuten aivovamma) yhdistettynä vakavaan fysiologiseen stressiin, elintoimintojen ulkoinen tuki ja tietyt lääkkeet, kuten happoa estävät lääkkeet (joita voidaan määrätä, koska potilaat ovat jo korkeassa riskissä).

Riskitekijät muilla sairaalaosastoilla:

• Yli 60-vuotiaat
• Miehet
• Maksasairaus
• Akuutti munuaisten vajaatoiminta
• Sepsis (vakava verenmyrkkytulehdus)
• Hoito lääketieteellisillä (ei kirurgisilla) osastoilla
• Profilaktinen antikoagulaatio (verenohentajat)
• Koagulopatia ilman tai yhdessä verihiutaleiden estäjien kanssa
• Antikoagulanttihoidot
• Klopidogrel-lääkitys

Tutkijat ovat todenneet, että noin 13 % sairaalapotilaista kuuluu korkean riskin luokkaan, jossa ehkäisylääkkeiden hyöty saattaa olla suurin.

Mitä verenvuoto merkitsee toipumiselle ja ennusteelle

Ruoansuoliston verenvuoto sairaalassa voi vaikuttaa merkittävästi potilaan ennusteeseen:

Teho-osastopotilailla: Kliinisesti merkittävä verenvuoto liittyy 4–8 lisäpäivään teho-osastolla ja saattaa lisätä kuoleman riskiä. Yksi tutkimus havaitsi, että verenvuoto liittyi 70 %:n lisääntyneeseen kuolleisuusriskiin 90 päivän kuluessa, vaikka tulos ei ollut tilastollisesti varma (odds-suhde 1,7; 95 % luottamusväli 0,7–4,3). Potilailla, jotka saavat elintoimintojen ulkoista tukea, ruoansuoliston verenvuoto liittyi lähes 6-kertaiseen riskiin kuolla sairaalassa.

Muilla sairaalaosastoilla: Verenvuodon vaikutus riippuu potilaan taustasairauksista ja verenmenetyksen määrästä. Shokki, sepsis, munuaisten vajaatoiminta ja maksakirroosi liittyvät lisääntyneeseen kuoleman riskiin potilailla, joilla on verenvuoto sairaalassa.

Verenvuotojen ehkäisyyn käytetyt lääkkeet

Lääkärit käyttävät kahta päätyyppiä happoa estäviä lääkkeitä stressiin liittyvien verenvuotojen ehkäisyyn:

1. Histamiini H2-reseptoriantagonistit: Nämä olivat yleisimmin käytetyt lääkkeet monia vuosia. Ne vähentävät hapon tuotantoa estämällä histamiinireseptoreita mahassa.
2. Protonipumppien estäjät (PPI): Nämä ovat nykyään useimmin määrätyt lääkkeet verenvuotojen ehkäisyyn. Ne estävät hapon tuotantoa tehokkaammin.

Toinen lähestymistapa on enteraalinen ravitsemus (ruokinta letkulla mahaan tai suoleen). Ruoka mahassa voi puskuroida happoa, stimuloida prostaglandiinien tuotantoa ja parantaa verenkiertoa mahan limakalvossa. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että varhainen ruokinta saattaa nostaa mahalaukun pH:ta tehokkaammin kuin happoestolääkkeet ja saattaa teoriassa vähentää verenvuotoriskiä samalla ehkäisten sairaalassa hankittua aliravitsemusta.

Happoa estävien lääkkeiden hyödyt

Kattava analyysi 57 kliinisestä tutkimuksesta, joihin osallistui tuhansia potilaita, tarjoaa parhaan näytön eri ehkäisystrategioiden tehokkuudesta:

Protonipumppien estäjät vs. H2-reseptoriantagonistit: PPI:t vähentävät verenvuotoriskiä 60 % (odds-suhde 0,4; 95 % CI 0,2–0,7)

Protonipumppien estäjät vs. ei hoitoa/placebo: PPI:t vähentävät verenvuotoriskiä 80 % (odds-suhde 0,2; 95 % CI 0,1–0,6)

Protonipumppien estäjät vs. sukralfaatti: PPI:t vähentävät verenvuotoriskiä 70 % (odds-suhde 0,3; 95 % CI 0,1–0,7)

Tämä analyysi 31 tutkimuksesta, joihin osallistui 5 283 potilasta, tarjoaa kohtalaista näyttöä siitä, että protonipumppien estäjät ovat tehokkaimmat lääkkeet kliinisesti merkittävän ruoansuoliston verenvuodon ehkäisyssä. Tärkeää on, että yksikään ehkäisyvaihtoehdoista ei osoittanut merkittäviä eroja kokonaiskuolleisuudessa perustuen tietoihin 36 tutkimuksesta 5 498 potilaalla.

Ehkäisyn mahdolliset riskit ja haittavaikutukset

Kasvava huoli on, että happoa estävät lääkkeet saattavat lisätä sairaalassa hankittujen infektioiden, erityisesti keuhkokuumeen, riskiä:

Mekanismi: Mahahappo auttaa suojautumaan haitallisilta bakteereilta. Hapon vähentäminen saattaa muuttaa suoliston mikrobistoa ja antaa vaarallisten bakteerien kasvaa, jotka sitten voidaan hengittää keuhkoihin.

Näyttö lisääntyneestä keuhkokuumeriskistä: Verkostoanalyysi havaitsi kohtalaista näyttöä siitä, että sekä protonipumppien estäjät että H2-reseptoriantagonistit saattavat lisätä keuhkokuumeen riskiä verrattuna ei-hoitoon, vaikka luottamusvälit olivatkin laajat.

Lisätutkimukset tukevat tätä huolta:

• 35 312 mekaanisesti hengitetyssä potilaassa PPI:t saaneilla potilailla oli 20 % lisääntynyt riski hengityskoneeseen liittyvään keuhkokuumeeseen (odds-suhde 1,2; 95 % CI 1,03–1,41)
• 21 214 sydänleikkauspotilaassa PPI:t lisäsivät sairaalakeuhkokuumeriskiä 19 % verrattuna H2-reseptoriantagonisteihin (riskisuhde 1,19; 95 % CI 1,03–1,38)

Nämä infektiot ovat huolestuttavia, koska ne ovat yleisempiä kuin verenvuodot ja liittyvät korkeampaan sairastuvuuteen, kuolleisuuteen ja terveydenhuollon kustannuksiin.

Nykyiset suositukset ja tulevaisuuden suunnat

Nykyisen näytön perusteella tutkijat ehdottavat harkitumpaa lähestymistapaa verenvuotojen ehkäisyyn:

Korkean riskin teho-osastopotilailla: Potilaat, joilla on mekaaninen hengitystuki ≥48 tuntia tai koagulopatia, hyötyvät todennäköisesti ehkäisystä, ja protonipumppien estäjät vaikuttavat tehokkaimmilta.

Matalamman riskin potilailla: Routinemäisen hapon eston hyödyt ovat vähemmän selviä, ja keuhkokuumeen mahdolliset riskit saattavat ylittää hyödyt.

Enteraalinen ravitsemus: Varhainen letkuruuinta voi tarjota suojaa verenvuotoa vastaan samalla välttäen hapon estoon liittyvät infektioriskit. Tätä lähestymistapaa ei kuitenkaan ole suoraan verrattu lääkehoitoon kliinisissä tutkimuksissa.

Tulevat tutkimustarpeet: Tutkimusten tulisi keskittyä parempaan potilaiden tunnistamiseen, jotka todella hyötyvät ehkäisystä, enteraalisen ravitsemuksen suoraan vertaamiseen hapon estoon sekä kohdennettujen lähestymistapojen kehittämiseen, jotka maksimoivat hyödyt ja minimoivat riskit.

Tutkimuksen rajoitukset

Vaikka tämä katsaus tarjoaa kattavaa tietoa, useat tärkeät rajoitukset pysyvät:

• Useimmat tutkimukset vertasivat erilaisia ehkäisystrategioita toisiinsa eivätkä ehkäisyä hoitamattomuuteen
• Suoraa näyttöä enteraalisen ravitsemuksen eduista verenvuotojen ehkäisyssä on rajallisesti
• Etenkin tietyillä potilasryhmillä hyötyjen ja haittojen tarkka tasapaino saattaa poiketa
• Sairaalajakson jälkeisiä pitkäaikaistuloksia ei ole tutkittu riittävästi
• Tarvitaan lisää tutkimusta siitä, kuinka parhaiten tunnistaa potilaat, jotka hyötyvät eniten ehkäisystä

Nämä rajoitukset tarkoittavat, että lääkärien on tehtävä ehkäisyyn liittyvät päätökset yksilöllisesti kunkin potilaan erityisten riskitekijöiden ja kliinisen tilanteen perusteella.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients

Kirjoittajat: Deborah Cook, M.D., ja Gordon Guyatt, M.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 28. kesäkuuta 2018

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen. Se säilyttää kaikki alkuperäiset tiedot, tilastot ja löydökset samalla kun esittää teknisen lääketieteellisen tiedon potilaille ja perheille helposti saatavilla olevassa muodossa.