Verenohkaislääkityksen ymmärtäminen sydänkohtauksen jälkeen: potilasopas

Sisällysluettelo

• Johdanto: Miksi tämä on tärkeää
• Sydänkohtausten ja veritulppien ymmärtäminen
• Alkuvaiheen sairaalahoito
• Pitkäaikainen verihiutaleiden estolääkitys
• Kaksoislaiterapian kesto
• Verenohkaislääkkeiden lisääminen
• Erikoistapaus: eteisvärinä
• Hoidon yksilöllistäminen
• Mitä tämä tarkoittaa potilaille
• Mitä tutkimus ei kerro meille
• Toimenpiteet potilaille
• Lähdetiedot

Johdanto: Miksi tämä on tärkeää

Yhdysvalloissa noin 720 000 ihmistä joutuu vuosittain sairaalaan akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän (sydänkohtaus tai epävakaa rintakipu) tai siihen liittyvän kuoleman vuoksi. Verenohkaislääkitys näiden tapahtumien jälkeen on monimutkaistunut nopeasti muuttuvien hoitosuositusten ja uusien hoitovaihtoehtojen myötä.

Potilaiden ja lääkäreiden on tasapainotettava veritulppien ehkäisyn hyötyjä vakavien, joskus hengenvaarallisten verenvuotoriskien kanssa. Päätökset tulee räätälöidä potilaan henkilökohtaisten ominaisuuksien, tutkimustulosten, laboratorioarvojen ja omien preferenssien perusteella.

Yli 60 % akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän potilaista on yli 65-vuotiaita, joilla on usein muita sairauksia. Ikääntyneet potilaat, naiset ja etniset vähemmistöt ovat aliedustettuina kliinisissä tutkimuksissa, mikä korostaa yksilöllisen päätöksenteon tärkeyttä.

Sydänkohtausten ja veritulppien ymmärtäminen

Akuutit sepelvaltimotautioireyhtymät syntyvät, kun kolesteroliplakit valtimoissa repeytyvät tai kuluvat, mikä aktivoi verihiutaleet ja veren hyytymismekanismin. Tämä voi aiheuttaa sydänlihaksen verenkiertohäiriötä (isemiaa) tai sydäninfarktia (sydänkohtausta) riippuen valtimon tukkeutumisen asteesta.

Lääkärit luokittelevat nämä tapahtumat aluksi elektrokardiogrammin (EKG) perusteella:

• ST-segmentin kohouma (STE): Tyypillisesti osoittaa laajaa sydänkohtausta, joka vaatii välitöntä toimenpidettä
• Ei-ST-segmentin kohouma: Voi viitata pienempään sydänkohtaukseen tai epävakaaseen rintakipuun

Tämä alkuperäinen luokittelu ohjaa useimpia hoitopäätöksiä sairaalajakson aikana ja vaikuttaa pitkäaikaishoitosuosituksiin.

Alkuvaiheen sairaalahoito

Kaikki akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän potilaat saavat samanlaista alkuhoitoa: nopea diagnosointi, riskinarviointi, oireiden hoito ja antitromboottisen hoidon välitön aloittaminen. Tämä sisältää sekä verihiutaleiden estolääkkeet (estävät verihiutaleiden takertumisen) että antikoagulantit (vaikuttavat veren hyytymiseen).

Tässä kriittisessä vaiheessa lääkärit käyttävät näitä lääkkeitä aggressiivisesti tromboottisten komplikaatioiden vähentämiseksi. Nykyiset suositukset kannattavat varhaista invasiivista lähestymistapaa useimmille korkean riskin potilaille, mikä tarkoittaa nopeaa sydänkatetrointia tukkeutuneiden valtimoiden avaamiseksi.

Valitun antikoagulantin valinta voi riippua siitä, kuinka nopeasti pääset katetrointilaboratorioon:

• Erittäin nopea siirtymä (tunneissa): Murtamaton hepariini tai bivalirudiini
• Suunniteltu lääkehoito: Enoksapariini tai fondapariinuksus

Pitkäaikainen verihiutaleiden estolääkitys

Kaksoislaiterapia (DAPT, dual antiplatelet therapy) on akuuttien sepelvaltimotautioireyhtymien hoidon kulmakivi. Tämä sisältää tyypillisesti aspiriinin yhdistettynä P2Y₁₂-estolääkkeeseen kuten:

• Klopidogreeli (yleisimmin käytetty Yhdysvalloissa)
• Prasugreeli
• Tikagrelori

Useat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä yhdistelmä vähentää merkittävästi toistuvien iskeemisten tapahtumien riskiä, mukaan lukien stenttitromboosin. Tämä hyöty lisää kuitenkin verenvuotoriskiä.

CURE-tutkimus osoitti, että klopidogreelin lisääminen aspiriiniin hyödyttää akuuttia sepelvaltimotautioireyhtymää sairastavia potilaita. Nykyiset suositukset suosivat kuitenkin uudempia, tehokkaampia P2Y₁₂-estolääkkeitä (tikagreloria ja prasugrelia), koska vertailevat tutkimukset osoittavat niiden vähentävän iskeemisiä tapahtumia paremmin kuin klopidogreeli.

Nämä uudemmat lääkeaineet vaikuttavat nopeammin ja tarjoavat ennustettavampaa, tehokkaampaa verihiutaleiden estoa vähemmillä lääkevuorovaikutuksilla. Joillakin potilailla on geneettisiä variaatioita, jotka tekevät klopidogreelista vähemmän tehoavan, mutta säännöllistä geneettistä testausta ei tällä hetkellä suositella, koska ei ole näyttöä siitä, että se parantaisi hoitotuloksia.

Vuoden 2014 ACC-AHA-suositukset suosittelevat joko klopidogreelia tai tikagreloria ei-STE-akuuteen sepelvaltimotautioireyhtymään, suosien tikagreloria. Prasugreelia suositellaan pääasiassa, kun suunnitellaan PCI-toimenpidettä potilaille, joilla ei ole korkeaa verenvuotoriskiä.

Vuoden 2020 eurooppalaiset suositukset suosivat etusijallisesti tikagreloria tai prasugrelia standardihoitona kaikille akuuttia sepelvaltimotautioireyhtymää sairastaville potilaille (ellei ole vasta-aiheita). Monet asiantuntijat suosivat tikagreloria laajemman tutkimuspopulaation ja suuremman kuolleisuuden vähentämisen vuoksi verrattuna klopidogreeliin.

ISAR-REACT 5 -tutkimus arpoi satunnaisesti 4 018 potilasta joko tikagreloriin tai prasugreeliin ja havaitsi prasugrelin ylivertaisuuden alhaisemmilla kuolleisuus-, sydänkohtaus- tai aivohalvausasteilla vuodessa ilman lisääntynyttä verenvuotoriskiä. Tässä tutkimuksessa oli kuitenkin rajoituksia, mukaan lukien avoimen leiman suunnittelu ja korkeat tikagrelorin keskeyttämisasteet.

Kaksoislaiterapian kesto

Suositeltu DAPT:n kesto akuuttien sepelvaltimotautioireyhtymien ja PCI-toimenpiteen jälkeen kehittyy edelleen. Useimmille potilaille DAPT:ta suositellaan vähintään 12 kuukautta tapahtuman jälkeen, poikkeuksina potilaat, jotka tarvitsevat kiireellistä leikkausta, antikoagulaatiota eteisvärinän vuoksi tai joilla on korkea verenvuotoriski.

Aspiriiniannossuositukset vaihtelevat: Eurooppalaiset suositukset ehdottavat 75–100 mg päivittäin, kun taas ACC-AHA-suositukset suosittelevat 81–325 mg päivittäin. ADAPTABLE-tutkimus tutkii tällä hetkellä optimaalista aspiriiniannosta pitkäaikaishoitoon, ja tulokset odotetaan vuonna 2021.

Potilaat, jotka keskeyttävät DAPT:n sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen (CABG) vuoksi, tulisi jatkaa DAPT:ta leikkauksen jälkeen vähintään 12 kuukautta – vaihe, joka jätetään usein huomiotta. Jopa lääkehoidolla hoidetut potilaat ilman stenttihoidosta hyötyvät DAPT:sta.

DAPT:n jatkaminen yli 12 kuukauden vähentää iskeemisiä komplikaatioita mutta lisää verenvuotoriskiä. DAPT-tutkimus vertasi 30 kuukauden ja 12 kuukauden DAPT:ta sepelvaltimoiden stenttauksen jälkeen ja havaitsi:

• Suuremman vähennyksen suurissa haitallisissa kardiovaskulaarisissa ja serebrovaskulaarisissa tapahtumissa (MACCE) potilailla, joilla esiintyi akuuttia sepelvaltimotautioireyhtymää verrattuna vakaata sairautta sairastaviin
• Suuremman MACCE-vähennyksen 30 kuukauden ryhmässä
• Korkeammat verenvuotoasteet 30 kuukauden ryhmässä

PEGASUS-TIMI 54 -tutkimus osoitti, että tikagrelorin jatkaminen yli 12 kuukauden sydänkohtauksen jälkeen vähensi MACCE:tä mutta lisäsi verenvuotoja. Potilaat, joilla on monimutkainen sepelvaltimorakenne, muuta verisuonitautia tai hoitamattomia jäännössepelvaltimotauteja eikä korkeaa verenvuotoriskiä, voivat hyötyä pidemmästä DAPT-ajasta.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat tutkineet aspiriinin keskeyttämistä P2Y₁₂-estäjän sijaan:

• TWILIGHT-tutkimus vertasi DAPT:ta tikagrelorimonoterapiaan 3 kuukauden DAPT:n jälkeen
• Yli puolella potilaista oli esiintynyt akuuttia sepelvaltimotautioireyhtymää ennen PCI-toimenpidettä
• Vuodessa verenvuotoasteet olivat alhaisemmat tikagrelorimonoterapiassa ilman lisääntyneitä iskeemisiä tapahtumia
• TICO-tutkimus löysi samanlaisia tuloksia 3 kuukauden DAPT:n jälkeen tikagrelorilla ja aspiriinilla

Viimeaikainen meta-analyysi totesi, että aspiriinin keskeyttäminen jatketulla P2Y₁₂-monoterapialla (1–3 kuukauden DAPT:n jälkeen) vähensi verenvuotoriskiä lisäämättä iskeemisiä tapahtumia akuuttia sepelvaltimotautioireyhtymää sairastavilla potilailla. Tämä viittaa siihen, että varhainen, intensiivinen DAPT voidaan turvallisesti vähentää ajan myötä vetämällä aspiriini pois ja jatkamalla P2Y₁₂-estäjää.

Siirtyminen tehokkaammista P2Y₁₂-estäjistä (prasugreeli/tikagrelori) klopidogreeliin voidaan harkita tietyissä olosuhteissa, kuten korkean verenvuotoriskin tai suun kautta annettavan antikoagulaation tarpeen vuoksi. Vähennystä tulisi kuitenkin välttää ensimmäisten 30 päivän aikana akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän tai PCI-toimenpiteen jälkeen korkean tromboottisen komplikaatioriskin vuoksi.

Verenohkaislääkkeiden lisääminen

Nykyiset hoitosuositukset suosittavat DAPT:n yhdistämistä antikoagulanttihoitoon sairaalaan joutuneille akuuttia sepelvaltimotautioireyhtymää sairastaville potilaille riippumatta hoitostrategiasta. Erilaisia ruiskeantikoagulantteja suositellaan alkuvaiheessa (jopa 48 tuntia tapahtuman jälkeen tai kunnes PCI suoritetaan).

Pidempiaikaisen antikoagulaation arvo kotiutumisen jälkeen on vähemmän selvä. Antikoagulanttihoidon lisääminen välittömästi akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän jälkeen vähentää toistuvia tromboottisia tapahtumia mutta lisää verenvuotoriskiä.

Ennen DAPT-aikaa tutkimukset osoittivat, että warfariinin lisääminen aspiriiniin vähensi MACCE:tä mutta lisäsi suuria verenvuotoja. Terapeuttisten warfariinitasojen ylläpitämisen haasteiden vuoksi sitä ei suositella jäännöstromboottisen riskin hoidossa akuuttien sepelvaltimotautioireyhtymien jälkeen.

Useat tutkimukset ovat tutkineet suun kautta annettavien suora-vaikuttavien antikoagulanttien (DOAC, direct oral anticoagulant) lisäämistä pitkäaikaishoitoon:

• APPRAISE-2-tutkimus vertasi standardiannosta apiksabaania plaseboon, mutta se keskeytettiin ennenaikaisesti merkittävästi lisääntyneen verenvuotoriskin vuoksi ilman MACCE-vähennystä
• ATLAS ACS 2-TIMI 51 -tutkimus testasi matala-annosrivaroksabaania (2,5 mg tai 5 mg) plaseboa vastaan potilailla, jotka saivat pääosin DAPT:ta
• Rivaroksabaani vähensi kuolemaa, sydänkohtausta ja aivohalvausta mutta lisäsi suuria verenvuotokomplikaatioita
• COMPASS-tutkimus tuki matala-annosrivaroksabaanin (2,5 mg kahdesti päivässä) ja matala-annosaspiriinin hyötyä vakaata sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla

Näyttö viittaa annosriippuvaiseen verenvuotoriskiin DOAC-lääkkeiden kanssa akuuttien sepelvaltimotautioireyhtymien jälkeen ja vähentyneeseen MACCE-riskiin, mutta DAPT:n yhdistämistä matala-annos DOAC-lääkkeisiin ei ole laajalti käytetty muutoin kuin huolellisesti valituilla korkean riskin potilailla.

Erikoistapaus: eteisvärinä

5–10 % eteisvärinää sairastavista potilaista käy läpi PCI-toimenpiteen, ja eteisvärinä itsessään voi olla sydänkohtausriskitekijä. Arviolta 20 % akuuttia sepelvaltimotautioireyhtymää sairastavista potilaista kehittää eteisvärinän, ja näillä potilailla on korkeammat aivohalvausasteet ja sairaalakuolleisuus.

Havainnointitutkimukset osoittavat, että potilaat, jotka saavat kolmoisterapiaa (aspiriini + P2Y₁₂-estäjä + suun kautta annettava antikoagulantti) akuuttien sepelvaltimotautioireyhtymien jälkeen, kohtaavat korkean verenvuotoriskin. Kolmoisterapia tehokkaampien verihiutaleiden estolääkkeiden, kuten prasugrelin, kanssa kantaa vielä korkeampaa riskiä.

WOEST-tutkimus vertasi DAPT:ta yhdistettynä warfariiniin klopidogreeliin yhdistettynä warfariiniin (ilman aspiriinia) ja havaitsi vähemmän verenvuotokomplikaatioita ilman aspiriinia, vaikka tutkimuksessa ei ollut riittävästi tehoa havaitsemaan eroja stenttitromboosissa.

Useat tutkimukset ovat dokumentoineet vähentyneen verenvuodon, kun DOAC-lääkkeitä käytetään P2Y₁₂-estäjien kanssa verrattuna warfariiniin perustuvaan kolmoisterapiaan eteisvärinää sairastavilla potilailla, jotka tarvitsevat PCI-toimenpidettä:

• PIONEER AF-PCI osoitti alhaisemman verenvuodon rivaroksabaani-strategioilla verrattuna warfariinikolmoisterapiaan
• RE-DUAL PCI löysi vähemmän verenvuotoa dabigatraanin ja P2Y₁₂-estäjän yhdistelmällä verrattuna warfariinikolmoisterapiaan

AUGUSTUS-tutkimus arvioi apiksabaania ja aspiriinia eteisvärinää sairastavilla potilailla, joilla oli äskettäinen akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä tai PCI-toimenpide:

• Apixaban aiheutti vähemmän verenvuotoa kuin warfariini
• Aspiriini johti enemmän verenvuotoa kuin lumelääke
• Aspiriini näytti vähentävän iskeemisiä tapahtumia vain 30 päivään asti akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän jälkeen

ENTRUST-AF PCI -tutkimus tukee toista DOAC-vaihtoehtoa eteisvärinää sairastaville potilaille, jotka tarvitsevat verihiutaleiden estolääkitystä PCI:n jälkeen. Vuoden 2019 ACC-AHA -suositukset suosittavat pelkkää kaksinkertaista verihiutaleiden estolääkitystä (DAPT) akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän jälkeen potilailla, joilla on CHA₂DS₂-VASc-pisteet 0-1.

Useimmille potilaille, joilla on sekä akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä että eteisvärinä, näyttö suosii lyhytaikaista kolmoislääkitystä, jota seuraa kaksinkertainen lääkitys klopidogrelillä ja DOAC-lääkkeellä vähintään 12 kuukauden ajan. AFIRE-tutkimus viittaa siihen, että rivaroksabaanimonolääkitys saattaa olla turvallinen pidempiaikaiseksi eteisvärinän ja vakaan sepelvaltimotaudin hoidoksi.

Hoidon yksilöllistäminen

On tärkeää muistaa, että hoitosuositukset heijastavat väestötason tietoja, mutta yksittäisillä potilailla on ainutlaatuisia ominaisuuksia, jotka vaativat erityistä huomiota. Potilaat saattavat arvioida verenvuoto-, iskeemisen ja tromboembolisen riskin eri tavalla kuin lääkärit.

Saatavilla on työkaluja, jotka auttavat informoimaan yhteistä päätöksentekoa, kuten DAPT-pistemäärä, joka punnitsee potilaan ja toimenpiteen ominaisuuksia määrittääkseen, tarjoaako DAPT-jatkaminen yli 12 kuukauden suotuisan riski-hyöty-suhteen:

Potilaat, joiden DAPT-pistemäärä on alle 2, hyötyvät aspiriinimonolääkityksestä yli 12 kuukauden ajan, kun taas potilaat, joiden pisteet ovat 2 tai enemmän, saavat suuremman iskeemisen riskin vähennyksen pitkitetyllä DAPT-lääkityksellä.

Mitä tämä tarkoittaa potilaille

Tämä tutkimus korostaa useita tärkeitä vaikutuksia sydäninfarktin saaneille potilaille:

Ensinnäkin, hoitopäätökset tasapainottavat tulevien sydäntapahtumien ehkäisyä verenvuotoriskejä vastaan. Tapahtuman jälkeisenä 30 ensimmäisenä päivänä intensiivisen antitromboottisen hoidon hyödyt yleensä ylittävät verenvuotoriskit, mutta tämä tasapaino muuttuu ajan myötä.

Toiseksi, uudemmat lääkkeet kuten tikagrelor ja prasugrel tarjoavat yleensä paremman suojan tulevia sydäntapahtumia vastaan kuin vanhemmat vaihtoehdot kuten klopidogrel, mutta niissä on myös korkeammat verenvuotoriskit. Lääkärisi auttaa määrittämään, mikä lääke on sopivin tilanteeseesi.

Kolmanneksi, hoidon kestoa tulisi yksilöllistää. Vaikka 12 kuukauden kaksinkertainen lääkitys on ollut standardi, jotkut potilaat saattavat hyötyä lyhyemmästä tai pidemmästä hoidon kestosta yksilöllisten verenvuoto- ja hyytymisriskien perusteella.

Lopuksi, jos sinulla on sekä sepelvaltimotauti että eteisvärinä, hoidosta tulee monimutkaisempaa. Uusi näyttö tukee uusimpien verenohentajien (DOAC) käyttöä warfariinin sijaan ja lyhyempää kolmoislääkityksen kestoa vähentääkseen verenvuotoriskejä säilyttäen samalla suojan.

Mitä tutkimus ei kerro meille

Vaikka tämä katsaus tiivistää laajaa tutkimusta, useita rajoituksia on edelleen:

Kliiniset tutkimukset eivät usein rekrytoi potilaita, jotka edustavat kliinisessä käytännössä nähtyä täyttä monimuotoisuutta. Iäkkäät henkilöt, naiset ja rodulliset/etniset vähemmistöryhmät ovat edelleen aliedustettuna akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän tutkimuksissa, mikä vaikeuttaa tulosten soveltamisen näihin väestöryhmiin.

Rekisteri- ja observaatiotiedot auttavat tutkimaan suositusten mukaisia hoitoja monimuotoisissa väestöryhmissä, mutta ne eivät tarjoa samaa näyttötasoa kuin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset.

Potilailla, joilla on eteisvärinä ja jotka tarvitsevat antikoagulaatiota, optimaaliset hoitostrategiat kehittyvät edelleen. Vaikka näyttö tukee lyhyempiä kolmoislääkityksen kestoja, joita seuraa kaksinkertainen lääkitys DOAC-lääkkeillä, tarvitaan lisää tutkimusta näiden suositusten tarkentamiseksi.

TICO-tutkimuksella oli rajallinen kyky kvantifioida vähentyneen verenvuodon hyötyjä verrattuna lisääntyneiden iskeemisten tapahtumien riskeihin pienen havaittujen tapahtumien määrän vuoksi.

Kliinistä tutkimusdataa, joka antaisi ohjeita de-eskalaatioprotokollille (vaihtaminen vahvemmista verihiutaleiden estolääkkeistä heikompiin), ei tällä hetkellä ole saatavilla.

Toimenpiteet potilaille

Tämän kattavan tutkimuskatsauksen perusteella tässä on tärkeitä toimia, joita voit tehdä:

1. Käy yksityiskohtaisia keskusteluja lääkärisi kanssa yksilöllisistä verenvuoto- ja hyytymisriskeistäsi tehtäessä hoitopäätöksiä
2. Ymmärrä, että hoito sisältää riskien tasapainottamista - tulevien sydäntapahtumien ehkäisy versus mahdolliset verenvuotokomplikaatiot
3. Kysy määrätyistä erityisistä lääkkeistä ja miksi ne valittiin tilanteeseesi
4. Keskustele hoidon kestosta ja siitä, voisiko lyhyempi tai pidempi hoito olla sinulle sopiva
5. Jos sinulla on sekä eteisvärinä että sepelvaltimotauti, varmista, että lääkärisi koordinoivat turvallisimman antitromboottisen strategian kehittämiseksi
6. Ilmoita välittömästi terveydenhuoltotiimillesi kaikista verenvuodon merkeistä
7. Älä keskeytä lääkitystä äkillisesti ilman lääkärin konsultaatiota, koska tämä voi lisätä sydäninfarktin riskiä
8. Pidä kaikki seuranta-ajanvaraukset, jotta lääkärisi voi seurata vastettasi hoitoon ja tehdä tarvittavia muutoksia

Lähdetiedot

Alkuperäinen artikkeli: Akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän jälkeisen antitromboottisen hoidon hallinta

Kirjoittajat: Fatima Rodriguez, lääketieteen tohtori, terveystieteiden maisteri, ja Robert A. Harrington, lääketieteen tohtori

Affiliaatio: Sydän- ja verisuonitaudien osasto, Lääketieteen laitos, ja Stanfordin sydän- ja verisuonitutkimuslaitos, Stanfordin yliopisto, Palo Alto, CA

Julkaisu: New England Journal of Medicine 2021;384:452-60

DOI: 10.1056/NEJMra1607714

Tämä potilasyhteisöystävällinen artikkeli perustuu New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen.