Kohdunkaulasyövän ymmärtäminen: Ennaltaehkäisy, seulonta ja hoitovaihtoehdot

Sisällysluettelo

• Maailmanlaajuinen vaikutus ja epidemiologia
• Riskitekijät ja syyt
• HPV-biologia ja syövän kehittyminen
• Seulonta- ja ennaltaehkäisystrategiat
• Diagnostiikka ja luokittelu
• Hoidot varhaisvaiheen sairaudessa
• Hoidot paikallisesti edistyneessä sairaudessa
• Erikoishuomiot
• Kliiniset seuraamukset potilaille
• Tutkimuksen rajoitukset
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Maailmanlaajuinen vaikutus ja epidemiologia

Kohdunkaulasyövä vaikuttaa naisiin maailmanlaajuisesti, mutta sen esiintyvyys vaihtelee merkittävästi alueittain. Vuonna 2020 maailmanlaajuisesti todettiin 604 127 uutta tapausta ja 341 831 kuolemaa. Sairauden taakka kohdistuu erityisesti resursseiltaan heikoille alueille, kuten Latinalaiseen Amerikkaan, Saharan eteläpuoliseen Afrikkaan ja Kaakkois-Aasiaan (erityisesti Intiaan), joissa terveydenhuollon saatavuus ja seulontaohjelmat voivat olla rajalliset.

Sosioekonomisen aseman ja kohdunkaulasyövän lopputulosten välillä on selvä yhteys: maan inhimillisen kehityksen indeksin noustessa sekä ilmaantuvuus että kuolleisuus laskevat. Kehittyneissä maissa luvut ovat alhaisemmat mutta silti merkittävät: Yhdysvalloissa ennustettiin 13 820 uutta tapausta ja 4 360 kuolemaa vuonna 2024, kun Euroopan unionissa odotettiin 58 169 tapausta (joista 56 % Keski- ja Itä-Euroopasta) ja 22 989 kuolemaa.

Diagnoosi tehdään yleensä 50-vuotiaana, joten sairaus koskettaa ensisijaisesti keski-ikäisiä naisia. Sairausprosessi alkaa kuitenkin paljon aikaisemmin, sillä HPV-infektiot tapahtuvat tyypillisesti nuoruusiässä tai nuorussa aikuisiässä ja kehittyvät syöväksi vuosien kuluessa.

Riskitekijät ja syyt

Useimmat kohdunkaulasyövän riskitekijät liittyvät seksuaalikäyttäytymiseen ja HPV-altistumiseen:

• Varhainen ensimmäinen seksuaalinen kanssakäyminen
• Useat seksikumppanit
• Kumppanit, joilla on ollut useita kumppaneita
• Säännöllisen seulonnan puute
• Aiempi poikkeava Papa-nicolaou-näyte
• Aikaisempi HPV-infektio
• Kohdunkaulan dysplasia (esiastemuutos)
• Aiemmat sukupuolitauti-infektiot

Muita riskitekijöitä ovat tupakointi ja pitkäaikainen ehkäisypillerien käyttö. Nämä tekijät voimistavat HPV-infektion aiheuttamaa syöpäriskiä eivätkä yleensä aiheuta syöpää itsenäisesti.

HPV-biologia ja syövän kehittyminen

Ihmisen papilloomavirus (HPV) on kaksijuosteinen DNA-virus, joka tarttuu kohdunkaulan soluihin. Viruksella on useita alatyyppejä eri riskitasoilla:

Matalan riskin alatypit (yleisimmin tyypit 6 ja 11) aiheuttavat yleensä anogenitaalisia kondyloomia mutta harvoin syöpää. Korkean riskin alatypit (tyypit 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ja 59) sisältävät onkogeenejä, jotka voivat laukaista syöpämuutoksia.

Syövän kehitys alkaa, kun virus integroituu isäntäsolun DNA:han. Tämä häiritsee E2-säätelyproteiinia, mikä johtaa lisääntyneeseen E6- ja E7-virusproteiinien tuotantoon. Nämä proteiinit estävät kehon luonnolliset kasvunsäätelijät (p53 ja pRb), mikä mahdollistaa solujen hallitsemattoman kasvun ja johtaa lopulta syöpään.

Seulonta- ja ennaltaehkäisystrategiat

HPV on erittäin yleinen – useimmilla seksuaalisesti aktiivisilla ihmisillä on väliaikainen infektio jossain vaiheessa. Kriittinen tekijä on, poistuuko infektio vai pysyykö se pysyvänä. Naisilla, joilla on pysyvä korkean riskin HPV-infektio 30 vuoden iässä, voi kehittyä kohdunkaulan intraepiteelinen neoplasia (CIN) eli dysplasia. Tämä esiaste voi edetä invasiiviseksi syöväksi 10–15 vuodessa, mikä tarjoaa pitkän havaitsemis- ja hoitoaikavälin.

Profilaktinen rokotus on erittäin tehokasta, kun sitä annetaan ennen HPV-altistumista. CDC suosittelee:

• 11–14-vuotiaat: Kaksi annosta HPV-rokotetta, toinen annos 6–12 kuukautta ensimmäisen jälkeen
• 15–26-vuotiaat: Kolme annosta (toinen 1–2 kuukautta ensimmäisen jälkeen, kolmas 6 kuukautta ensimmäisen jälkeen)
• 27–45-vuotiaat: Rokotusta voidaan harkita, jos ei ole täysin rokotettu aiemmin

Yhdysvalloissa on saatavilla kolme rokotteetta: kaksivalentti (tyypit 16, 18), nelivalentti (tyypit 6, 11, 16, 18) ja yhdeksänvalentti (tyypit 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Miesten rokottaminen vähentää myös tartuntojen määrää naisilla.

Seulonnan tarkkuus vaihtelee menetelmän mukaan:

• Papanicolaou-testi: 55,4 % herkkyys ja 96,8 % spesifisyys kohtalaisen vaikean dysplasian havaitsemisessa
• Korkean riskin HPV-testi: 94,6 % herkkyys ja 94,1 % spesifisyys

Intian maaseudulla tehdyssä tutkimuksessa 34 126 terveellä naisella HPV-testaus vähensi kohdunkaulasyövän kuolleisuutta 48 % verrattuna ei-seulontaan (vaaransuhde 0,52; 95 % CI, 0,33–0,83).

Yhdysvaltojen ennaltaehkäisevien palveluiden työryhmä suosittelee:

• Alle 21-vuotiaat: Ei seulontaa
• 21–29-vuotiaat: Vain sytologinen testaus 3 vuoden välein
• 30–65-vuotiaat: Joko sytologinen testaus 3 vuoden välein, yhteistestaus (HPV + Papa) 5 vuoden välein tai ensisijainen HPV-testaus 5 vuoden välein
• Yli 65-vuotiaat: Ei seulontaa riittävien aiemmin negatiivisten tulosten jälkeen

Diagnostiikka ja luokittelu

Poikkeavuuksien havaitsemisen jälkeen tehdään kolposkopia (kohdunkaulan suurennettu tarkastus etikkahappovärjäyksellä), joka auttaa tunnistamaan epäilyttävät alueet. Biopsia vahvistaa diagnoosin.

Invasiivista edeltävää sairautta hoidetaan:

• Ablatiivisilla tekniikoilla: hiilidioksidilaseria tai kryoterapialla
• Poistotoimenpiteillä: muutosvyöhykkeen suuren silmukan poistolla tai konisaatiolla

Maailman terveysjärjestö on hyväksynyt etikkahaponäytteen oton ja välittömän kryoterapian köyhyyden alueilla Intiassa tehdyn tutkimuksen perusteella, joka osoitti 30 %:n vähennyksen kohdunkaulasyövän kuolleisuudessa.

Spontaani parantuminen tapahtuu noin 50–75 %:lla potilaista, joilla on lievä tai kohtalainen dysplasia (CIN 1 tai CIN 2), mikä mahdollistaa seurantahoidon joissakin tapauksissa.

Luokittelu noudattaa Kansainvälisen gynekologian ja obstetriikan liiton (FIGO) kriteerejä, jotka päivitettiin vuonna 2018 sisältämään imusolmukkeiden patologisen tai radiologisen arvion. Varhaisen sairauden potilailla ei välttämättä ole oireita, kun taas edistyneemmän sairauden potilaat saattavat kokea:

• Epänormaalia verenvuotoa
• Lantion kipua ja painetta
• Kylkikipua (hydronefroosin ollessa läsnä)
• Alaraajojen turvotusta
• Syvän laskimotukoksen (DVT)
• Veren virtsaan- tai ulostamiseen sekoittumista

Diagnostinen työskentely sisältää fyysisen tutkimuksen, verikokeet, virtsanäytteen ja kuvantamistutkimukset. PET/CT-skannaukset havaitsevat herkemmin yli 1 cm:n paraaorttisia solmumetastaaseja, kun taas MRI auttaa arvioimaan kudoskerroksia emättimen, virtsarakon ja peräsuolen välillä.

Hoidot varhaisvaiheen sairaudessa

Varhaisvaiheen kohdunkaulasyövälle (vaiheet IA–IB₂) hoitovaihtoehdot ovat leikkaus tai sädehoito. Leikkaus mahdollistaa munasarjojen säilymisen, mikä ylläpitää luonnollista hormonaalista tasapainoa ja mahdollistaa hedelmällisyyden säilymisen munasolunoton kautta.

Radikaali hysterektomia lantion imusolmukkeenpoistolla sisältää kohdun, yläemättimen, parametrian ja lantion imusolmukkeiden poiston. Toimenpiteen komplikaatioiden riski on alle 5 %, mukaan lukien verenvuoto, ummetus, DVT, keuhkoembolia, lymfokystin muodostuminen, lymfödeema ja virtsateiden vaurio.

LACC-tutkimus vertasi minimaalisesti invasiivista radikaalia hysterektomiaa avoleikkaukseen ja havaitsi huonommat tulokset minimaalisesti invasiivisilla menetelmillä: korkeammat uusiutumisasteet ja alempi 3 vuoden sairaudeton selviytyminen (91,2 % vs. 97,1 %; vaaransuhde 3,74; 95 % CI, 1,63–8,58). Tämän perusteella FDA ja National Comprehensive Cancer Network suosittelevat välttämään minimaalisesti invasiivista radikaalia hysterektomiaa kohdunkaulasyöpään.

Hedelmällisyyden säilyttämisen toivossa voidaan tehdä radikaali trakelektomia (kohdunkaulan, yläemättimen ja parametrian poisto kohdun säilyttäen). Onnistuneiden raskauksien määrä ylittää 60 % niillä, jotka yrittävät raskautta, mutta noin 30 % synnyttää ennenaikaisesti. Uudempi SHAPE-tutkimus viittaa siihen, että vähemmän radikaali leikkaus saattaa riittää pieniin kasvaimiin.

Vartiosolmu-imusolmukebiopsian tekniikat (käyttäen sinistä väriainetta, teknetium-99:tä tai indosyaniinivihreää) näyttävät lupaavilta vähentääkseen komplikaatioita verrattuna täyteen imusolmukkeenpoistoon, vaikka selviytymistiedot ovat vielä vireillä.

Hoidot paikallisesti edistyneessä sairaudessa

Paikallisesti edistyneelle kohdunkaulasyövälle (vaiheet IB₃–IVA) hoito koostuu tyypillisesti kemoradiatiosta ja brakiterapiasta. Viisi satunnaistettua tutkimusta osoittaa, että kemoterapian lisääminen sädehoitoon vähentää sairauden uusiutumista noin 50 %, vaikka se lisääkin astetta 3 tai 4 hematologisia ja gastroenterologisia sivuvaikutuksia.

Vakioprotokolla sisältää viikoittaista sisplatiinia (40 mg/m²) päivittäisen lantion sädehoidon kanssa (1,8–2,0 Gy päivässä yhteensä 45,0–50,4 Gy), jota seuraa korkea-annoksinen ontelobrakiterapia. Sädehoitosuunnittelu on kehittynyt perinteisistä luumerkeistä CT-ohjattuihin kolmiulotteisiin tekniikoihin, jotka säästävät terveitä kudoksia paremmin.

Tehomoduloitu sädehoito on osoittanut etuja yli 1000 potilaan meta-analyysissä, vähentäen astetta 3 tai 4 gastroenterologista myrkyllisyyttä (suhteluku 0,55) ja urogenitaalista myrkyllisyyttä (suhteluku 0,31) vaarantamatta 3 vuoden kokonaisselviytymistä.

Valituille potilaille, joilla on FIGO-vaiheen III–IVA sairaus, immunoterapian sisällyttäminen tarjoaa selviytymisedun. Toistuvasta tai metastasoituneesta sairaudesta kärsivät potilaat voivat hyötyä kemoterapiasta ja immunoterapiasta, bevatsumabin kanssa tai ilman. Vastainaine-lääkekonjugaatit edustavat uutta vaihtoehtoa hoidoille resistenteille potilaille.

Erikoishuomiot

Raskaus tuo ainutlaatuisia haasteita kohdunkaulasyövän hoidolle. Dysplasia monimutkaistaa noin 1:stä 1000 raskaudesta. Vaikka kohdunkaulan biopsia on turvallinen ensimmäisellä tai varhaisella toisella kolmanneksella invasiivisen sairauden poissulkemiseksi, endokervikaalista näytteenottoa tulisi välttää. Kokeneen kolposkopistin seuranta joka kolmanneksella on suositeltavaa, ja lopullinen hoito lykätään synnytyksen jälkeen.

Jotkin tiedot viittaavat siihen, että emättimellinen synnytys saattaa aiheuttaa dysplasian parantumista. Raskaana oleville potilaille, joilla on varhaisvaiheen syöpä (IA–IB₁) ilman merkittävää verenvuotoa, konservatiivinen seuranta saattaa olla mahdollista. Keisarileikkaus ekstrafaskiaalisella hysterektomialla noin 34 viikon raskauden iässä (glukokortikoidien antamisen jälkeen sikiön keuhkojen kypsymisen nopeuttamiseksi) välttää emättimellisen synnytyksen riskit, kuten verenvuodon, estyneen synnytyksen ja kasvaimen leviämisen.

Paikallisesti edistyneelle sairaudelle varhaisessa raskaudessa neoadjuvantti kemoterapia ensimmäisen kolmanneksen organogeneesin jälkeen saattaa sallia raskauden edistymisen samalla kun syövän kasvua hallitaan.

Kliiniset seuraamukset potilaille

Tämä katsaus korostaa useita kriittisiä seikkoja potilaille. Ensinnäkin, kohdunkaulan syöpä on suurelta osin ehkäistävissä HPV-rokotuksen ja säännöllisen seulonnan avulla. Rokotteet ovat erittäin tehokkaita, kun ne annetaan ennen seksuaalista aktiivisuuden alkamista, ja seulontamenetelmät ovat parantuneet merkittävästi primääri-HPV-testauksen myötä.

Esiasteisten muutosten saaneilla potilailla on useita tehokkaita hoitovaihtoehtoja, ja monet lievät muutokset paranevat itsestään. Invasiivisen syövän hoidot ovat tarkentuneet paremman ymmärryksen myötä siitä, ketkä potilaat tarvitsevat aggressiivisempaa hoitoa ja ketkä voivat hyötyä hedelmällisyyden säilyttävistä hoidoista.

Minimaalisesti invasiivisen leikkauksen huonommat tulokset verrattuna avoleikkaukseen radikaalissa hysterektomiassa on erityisen tärkeää potilaille, jotka tekevät hoitopäätöksiä. Tämä odottamaton tulos korostaa, miten kirurginen tekniikka voi vaikuttaa merkittävästi syöpähoidon tuloksiin.

Edistyneessä taudissa immunoterapian integrointi edustaa suurta edistysaskelta, tarjoten uutta toivoa potilaille, joilla oli aiemmin vähän vaihtoehtoja. Kohdennettujen hoitojen, kuten vasta-aine-lääkekonjugaattien, jatkuva kehitys viittaa siihen, että hoidon tulokset todennäköisesti paranevat edelleen.

Tutkimuksen rajoitukset

Vaikka tämä katsaus kiteyttää nykyiset näyttöön perustuvat tiedot kohdunkaulan syövästä, on huomioitava useita rajoituksia. Suositukset perustuvat saatavilla oleviin kliinisiin tutkimusaineistoihin, mutta todellisen maailman tulokset voivat poiketa kontrolloiduissa tutkimusolosuhteissa havaituista.

Maantieteelliset ja sosioekonomiset erot kohdunkaulan syövän taakassa korostavat, että ehkäisyyn, seulontaan ja hoitoon pääsy on edelleen epätasaista maailmanlaajuisesti. Kuvatut strategiat eivät välttämättä ole saatavilla kaikissa terveydenhuolto-olosuhteissa.

Jotkut suositukset, erityisesti sentinelimusolujanäytteenoton ja uudempiin kirurgisiin tekniikoihin liittyvät, odottavat lisää selviytymistietoja käynnissä olevista kliinisistä tutkimuksista. Kuten kaikessa lääketieteellisessä neuvonnassa, hoitopäätökset tulee yksilöllistää potilaan olosuhteiden, toiveiden ja saatavilla olevien resurssien perusteella.

Kohdunkaulan syövän hoidon nopea kehitysvauhti tarkoittaa, että uutta näyttöä ilmaantuu jatkuvasti, mikä voi muuttaa nykyisiä suosituksia. Potilaiden tulisi ylläpitää jatkuvaa vuoropuhelua terveydenhuollon ammattilaistensa kanssa uusimmista kehityksistä.

Potilassuositukset

Tämän kattavan katsauksen perusteella potilaiden tulisi harkita seuraavia toimenpiteitä:

1. Rokottaminen: Keskustele HPV-rokottamisesta terveydenhuollon ammattilaisen kanssa, mieluiten ennen seksuaalisen aktiivisuuden alkamista. Rokotusta suositellaan sekä tytöille että pojille 11–12-vuotiaana, vaikka sitä voidaan antaa jo 9-vuotiaana ja jopa 45-vuotiaaksi asti joissakin tilanteissa.
2. Seulonta: Noudata ikään sopivia seulontasuosituksia:
   • 21–29: Papa-testi 3 vuoden välein
   • 30–65: Joko Papa-testi 3 vuoden välein, HPV-testi 5 vuoden välein tai yhdistetty testaus (Papa + HPV) 5 vuoden välein
   • Yli 65: Keskustele lääkärin kanssa, onko jatkuva seulonta tarpeen
3. Riskien vähentäminen: Rajoita seksuaalisia riskitekijöitä, mukaan lukien useat kumppanit ja varhainen seksuaalisen aktiivisuuden aloittaminen. Vältä tupakointia, joka lisää kohdunkaulan syövän riskiä.
4. Oireiden tietoisuus: Ilmoita kaikista poikkeavista verenvuodoista, lantion kivuista tai muista huolestuttavista oireista välittömästi terveydenhuollon ammattilaiselle.
5. Hoitokeskustelut: Jos sinulla diagnosoidaan kohdunkaulan syöpä, keskustele kaikista hoitovaihtoehdoista, mukaan lukien leikkaustapa (erityisesti minimaalisesti invasiivista radikaalia hysterektomiaa vastaan oleva näyttö), hedelmällisyyden säilyttämismahdollisuudet ja uudemmat lähestymistavat, kuten immunoterapia edistyneessä taudissa.
6. Toiset mielipiteet: Harkitse toisen ammattilaisen konsultoimista syöpädiagnoosia ja hoitosuunnitelmaa varten, erityisesti monimutkaisissa tapauksissa tai kun halutaan säilyttää hedelmällisyys.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Cervical Cancer
Tekijät: Krishnansu S. Tewari, M.D.
Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 2025;392:56-71
DOI: 10.1056/NEJMra2404457
Huomio: Tämä potilasyhteisöille soveltuva artikkeli perustuu New England Journal of Medicinen vertaisarvioituun tutkimukseen ja edustaa kattavaa kattavuutta alkuperäisestä tieteellisestä sisällöstä.