Ihon levyepiteelikarsinooma: Kattava potilasopas

Sisällysluettelo

• Johdanto: Ihosyöpä yleisenä sairautena
• Epidemiologia ja kliininen esiintyminen
• Ympäristö-, kliiniset ja geneettiset riskitekijät
• Tumorin luokittelu, tutkimukset ja ennuste
• Hoitomenetelmät
• Ennaltaehkäisy ja auringonsuojelu
• Kliiniset vaikutukset potilaille
• Tutkimuksen rajoitukset
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Johdanto: Ihosyöpä yleisenä sairautena

Ihosyöpä on Yhdysvalloissa ja maailmanlaajuisesti yleisin diagnosoitu syöpä, joka koskettaa noin joka viidettä amerikkalaista elinaikanaan. Yleisimpiä Yhdysvalloissa hoidettuja ihosyöpiä ovat ei-melanoomat (keratino-syytikarsinoomat), joita todetaan yli 5 miljoonaa uutta tapausta vuosittain.

Ihon levyepiteelikarsinooma (cSCC) on toiseksi yleisin ihosyöpätyyppi, jossa uusia tapauksia ilmenee yli miljoona vuodessa. Tämä luku ylittää jopa kaikkien Yhdysvalloissa hoidettujen viiden yleisimmän ilmoitusvelvollisen syövän yhteismäärän. Sairautta ei seurata kansallisissa syöpärekistereissä, mikä vaikeuttaa tarkkojen ilmaantuvuuslukujen arviointia.

Useimmilla cSCC-potilailla on erinomaiset hoidon tulokset, mutta tietyillä korkean riskin ryhmillä on merkittäviä haasteita. Syöpä leviää imusolmukkeisiin 1,9–5,2 % tapauksista, ja kokonaismortaliteetti vaihtelee 1,5–3,4 %. Potilailla, joilla kehittyy etäpesäkkeitä, on kuitenkin huomattavasti huonompi ennuste.

Immunosupressiiviset potilaat kohtaavat erityisen korkeita riskejä, ja heidän sairastumisvaaransa on 65–250-kertainen verrattuna yleisväestöön. Näistä potilaista 6–15 % kärsii paikallisesta uusiutumisesta tai etäpesäkkeistä. Huomionarvoista on, että cSCC vastaa yhä suuremmasta osasta ihosyöpäkuolemista Yhdysvalloissa, ja potilaiden absoluuttiset lukumäärät imusolmukemetastaaseilla ja kuolemissa vastaavat tai ylittävät nyt melanooman tai leukemian vastaavia lukuja.

Epidemiologia ja kliininen esiintyminen

Ihon levyepiteelikarsinooma vastaa noin 20 % kaikista ihosyövistä. Sen ilmaantuvuus on kasvanut maailmanlaajuisesti viime vuosikymmeninä valkoihoisten väestöjen keskuudessa useista syistä, kuten ikääntyvä väestö, lisääntynyt auringonaltistus, solariumien käyttö ja parantuneet ihosyöpäseulontakäytännöt.

Sairaus noudattaa selviä demografisia kaavoja: se esiintyy miehillä kolme kertaa useammin kuin naisilla. Riskisuurenee dramaattisesti iän myötä, ja yli 75-vuotiaiden ilmaantuvuus on 5–10 kertaa korkeampi kuin alle 55-vuotiailla. Potilailla on tyypillisesti hilseileviä, punaisia tai vuotavia muutoksia, jotka ilmenevät useimmiten auringonvalolle alttiilla alueilla.

cSCC:n esiintyminen vaihtelee merkittävästi rodun ja etnisyyden mukaan:

• Yleisin ihosyöpä mustaihoisilla henkilöillä
• Toiseksi yleisin valkoihoisilla, aasialaisilla ja latinalaisamerikkalaisilla henkilöillä
• Kokonaisilmaantuvuus mustaihoisilla: noin 3 tapausta 100 000 henkilöä kohti
• Ilmaantuvuus ei-latinalaisamerikkalaisilla valkoihoisilla: 150–360 tapausta 100 000 henkilöä kohti

Ei-valkoihoisilla väestöryhmillä cSCC esiintyy useammin auringonvalolle altistumattomilla alueilla, kuten kämmenillä, kantapäillä, kynsissä, anogenitaalialueilla sekä kroonisen tulehduksen tai arpeutumisen alueilla. Useimmat tapaukset pysyvät paikallisina ihossa leviämättä muualle.

Ympäristö-, kliiniset ja geneettiset riskitekijät

Useat tekijät lisäävät potilaan riskiä sairastua ihoon rajoittuvaan levyepiteelikarsinoomaan. Merkittävimmät riskitekijät ovat kumulatiivinen ultraviolettisäteilyn (UV-säteilyn) altistus, ikä ja systemaattinen immunosupressio.

UV-säteily on tärkein ympäristöllinen riskitekijä. Tiettyjen kokonais- ja kumulatiivisten UV-altistusten kaavat johtavat korkeimpiin cSCC:n ilmaantuvuusasteisiin. Ultravioletti B (UVB) aiheuttaa suoraa DNA-vahinkoa muodostamalla dipyrimidiinidimeerejä, jotka johtavat pahanlaatuiseen muutokseen. Ultravioletti A (UVA) osallistuu epäsuoran DNA-vahingon ja vapaiden radikaalien muodostumisen kautta.

Huomionarvoisia ympäristöllisiä riskitekijöitä ovat:

• Sisätanning: Henkilöt, jotka ovat käyneet sisätanningissa, ovat 1,67-kertaisessa riskissä verrattuna niihin, jotka eivät ole koskaan käyneet
• Psoraleeni plus UVA -hoidot
• Solariumit (pääasialliset UVA-lähteet)
• Ionisoivaan säteilyyn altistuminen
• Arseeniin tai radoniin altistuminen

Geneettisillä tekijöillä on myös merkittävä rooli cSCC:n kehittymisessä. Perityt piirteet kuten vaalea iho, punaiset tai vaaleat hiukset ja vaaleat silmät lisäävät riskiä. Perheessä esiintyvä cSCC liittyy 2–4-kertaiseen riskiin. Tietyt geneettiset sairaudet, kuten xeroderma pigmentosum, epidermolysis bullosa, albinismi ja muut harvinaiset oireyhtymät, lisäävät riskiä dramaattisesti, usein varhaisemmalla iällä.

Genomilaajuiset assosiaatiotutkimukset ovat tunnistaneet sukusolumuutoksia (yksinukleotidipolymorfismejä), jotka saattavat lisätä riskiä. cSCC:llä on tyypillisesti korkea tumoraalinen mutaatioitaajuus, ja yleisiä mutaatioita esiintyy TP53-, NOTCH1- tai NOTCH2-, CDKN2A-, PI3K- ja solusyklin reiteillä.

Immunosuppressio nostaa riskiä merkittävästi, olipa se synnynnäinen, hankittu tai lääkkeistä johtuva. Hankittu immunosuppressio, yleisimmin elinsiirron, HIV-tartunnan, kroonisen lymfosyyttileukemian, lymfooman tai pitkäaikaisen immunosuppressiivisen hoidon seurauksena, lisää riskiä huomattavasti. Elinsiirron saaneilla on 5–113-kertainen ilmaantuvuus verrattuna immuunikykysiin yksilöihin.

Lisäriskitekijöitä ovat:

• Krooninen tulehdus (palamisarpien, kroonisten haavojen, sinus-traktojen tai tulehduksellisten ihosairauksien seurauksena)
• Tupakointi
• Kilpirauhasen vajaatoiminta
• Tietyt lääkkeet (vorikonatsooli, hydroklooritiatsidi, BRAF-estäjät, kasvainnekroositekijän estäjät)
• Ihmisen papilloomavirus (HPV), erityisesti kynnenympärys- ja anogenitaalisen levyepiteelikarsinooman osalta

Tumorin luokittelu, tutkimukset ja ennuste

Ihon levyepiteelikarsinooman luokittelu on kehittynyt merkittävästi viime vuosikymmenen aikana, ja useita parannuksia on tehty kliinisten ja patologisten riskitekijöiden integroimiseksi paikallisen uusiutumisen ja etäpesäkkeiden osalta. Tämä parannettu riskin kerrostaminen auttaa tunnistamaan potilaat, jotka saattavat hyötyä tehostetuista tutkimuksista, hoidoista ja seurannasta.

Neljä tumorin luokittelujärjestelmää käyttää kliinisiä ja patologisia piirteitä ennustamaan tuloksia, kuten paikallista uusiutumista ja etäpesäkkeiden kehittymistä. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) kerrostaa cSCC:n riskiluokkiin ohjatakseen hoitoa ja seurantaa, vaikka se ei tarjoakaan ennustetietoa.

American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8. painos, on laajimmin käytetty luokittelujärjestelmä kiinteiden elinten kasvaimille. Brigham and Women's Hospitalin (BWH) ja Salamancan AJCC:n T3-kasvainmääritelmän tarkennukset ovat osoittaneet parantuneen riskin kerrostumisen sekä yksittäisissä keskuksissa että väestöpohjaisissa tutkimuksissa.

BWH:n tarkennus näyttää korkeimman spesifisyyden, positiivisen ennustearvon ja yhteensopivuusindeksin luokittelujärjestelmien keskuudessa. BHW-vaiheen T2a-, T2b- ja T3-kasvaimet liittyvät lisääntyneeseen imusolmukemetastaasiriskiin, ja niiden 10 vuoden kumulatiiviset ilmaantuvuusasteet ovat 5 %, 24 % ja 60 %. Yhdessä validointitutkimuksessa BWH-vaiheen T2b-kasvaimet vastasivat vain 5 % tapauksista, mutta edustivat 72 % imusolmukemetastaaseista ja 83 % cSCC:hen liittyvistä kuolemista.

Immunosupressiiviset potilaat kohtaavat lisääntyneen etäpesäkkeiden riskin. Systemaattinen katsaus osoitti yhdistetyt riskiarviot etäpesäkkeille elinsiirron saaneilla 7,3 % (95 % CI: 6,2–8,4) vartalolla ja 11,0 % (95 % CI: 7,7–14,8) pään ja kaulan alueilla. Yli 11 000 potilaan väestötutkimus osoitti, että immunosuppressio elinsiirron saaneilla ja hematologista syöpää sairastavilla potilailla liittyi monimuuttuja vaaransuhteisiin 5,0 ja 2,7 etäpesäkkeille.

Lisäriskitekijät, joita ei sisällytetä nykyisiin luokittelujärjestelmiin mutta jotka ovat merkityksellisiä huonon ennusteen ennakoimisessa, sisältävät uusiutumisen, lymfovaskulaarisen invaasion ja transit-metastaasin. Nykyiset pelkästään kliinisiin ja patologisiin piirteisiin perustuvat luokittelujärjestelmät saattavat olla rajoittuneita kaikkien potilaiden tarkassa kerrostamisessa.

Geenien ilmentymisen profilointi on noussut itsenäiseksi ennustajaksi metastasaattiselle riskille, osoittaen merkittävästi parantuneen positiivisen ennustearvon verrattuna perinteiseen luokitteluun samalla ylläpitäen samanlaista negatiivista ennuste-arvoa, herkkyyttä ja spesifisyyttä. 40-geenin ilmentymisprofiilitesti on kehitetty ja validoitu kerrostamaan primaarista cSCC:ta kolmeen luokkaan, joiden 3 vuoden metastasaattiset asteet ovat 8,9 %, 20,4 % ja 60,0 %.

Ei ole olemassa evidenssi- tai konsensusohjeita kuvantamiseen cSCC:ssa. Kliiniset indikaatiot radiologiselle kuvantamiselle perustasolla sisältävät primaarikasvaimen laajuuden arvioinnin (luun invaasio, silmäkuopan invaasio tai lihaksen, faskian tai muiden kriittisten rakenteiden osallistuminen) ja mahdollisen hermojen välistä leviämisen tai metastasaattisen sairauden arvioinnin.

Kaikkien cSCC-potilaiden, erityisesti korkean riskin piirteitä omaavien, tulisi käydä läpi kliininen imusolmukkeiden vaiheenmääritys. Retrospektiiviset tutkimukset viittaavat siihen, että potilaat, joilla on BWH-vaiheen T2b tai korkeampia kasvaimia, saattavat hyötyä perustason kuvantamisesta imusuonistosta, koska 59–65 % näyttää poikkeavia tuloksia, ja hoitoa muutettiin 24–33 % tapauksista.

Imusolmukkeiden vaiheenmääritys noudattaa AJCC-luokitusta perustuen kokoon, osallistuneiden solmukkeiden määrään ja solmukkeen ulkopuolisen leviämisen esiintymiseen tai puuttumiseen. Patologinen imusolmukkeiden vaiheenmääritys on todennäköisesti alikäytetty korkean riskin cSCC:ssa. Systemaattiset katsaukset osoittavat senttinelimusolmukebiopsian positiivisuusasteet 13–21 % ja subkliinisten imusolmukemetastaasien asteet jopa 30 % BWH T2b-kasvaimissa.

Hoitomenetelmät

Ihon levyepiteelikarsinooman hoitomenetelmät vaihtelevat kasvainpiirteiden ja potilastekijöiden mukaan. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tarjoaa ohjeita, jotka hahmottelevat yleisiä hoitomenetelmiä.

Primaarikasvaimelle useimmat paikalliset, matalan riskin tapaukset voidaan hoitaa tuhoavilla tai kirurgisilla tekniikoilla, jotka suoritetaan paikallispuudutuksessa poliklinisissa olosuhteissa. Kyrettaasi ja elektrodessikaatio edustaa tuhoavaa tekniikkaa, jota käytetään pienille, matalan riskin muutoksille (lukuun ottamatta päättyvää karvoitusalueita), saavuttaen parantumisasteita jopa 95 % oikein valituille muutoksille.

Vakioleveä paikallinen leikkaus voidaan suorittaa 4–6 mm:n kirurgisilla reunoilla, saavuttaen parantumisasteet 90–98 %. Leikkaus pysyy keskeisenä hoidossa paikallisille, korkean riskin cSCC:ille, vaikka laajempia kirurgisia reunoja (6–10 mm) ja perusteellisempaa histologista arviointia suositellaan.

Erityisesti Mohsin mikrografinen kirurgia tai resektio reuna- ja syväperusteellisen reuna-arvioinnin kanssa suositellaan saavuttamaan paikallinen kontrolli korkean ja erittäin korkean riskin cSCC:lle. Mohs-kirurgia osoittaa korkean tehokkuuden primaarisen cSCC:n hallinnassa, erittäin alhaisilla paikallisilla uusiutumisasteilla (1,2–4,1 %), imusolmukemetastaaseilla ja tautikohtaisilla kuolleisuusasteilla.

Korkean riskin piirteet, kuten positiiviset reunat, laaja hermojen välinen osallistuminen tai suurten tai nimettyjen hermojen osallistuminen, vaativat moniammatillista konsultaatiota ja adjuvanteen hoidon harkintaa.

Sädehoitoa voidaan harkita potilailla, jotka eivät ole leikkaushoidon ehdokkaita. Adjuvanttisen sädehoidon käyttö cSCC-potilailla, erityisesti selkeillä histologisilla marginaaleilla, on edelleen kiistanalaista rajallisen konsensusohjeistuksen ja pitkän aikavälin prospektiivisten tietojen puutteen vuoksi.

NCCN ja American College of Radiology suosittelevat adjuvanttisen sädehoidon harkitsemista kasvainaltaaseen moniammatillisen konsultaation jälkeen potilailla, joilla on positiiviset marginaalit Mohs-leikkauksen jälkeen kattavan marginaalinarvioinnin yhteydessä, sekä potilailla, joilla on laajaa ääreishermostojen kasvainleviämistä, suurten hermojen (halkaisija ≥0,1 mm) tai nimeltä mainittujen hermojen kasvainleviämistä tai muita korkean riskin piirteitä.

Tiedot adjuvanttisen sädehoidon hyödyistä ovat edelleen rajalliset. Retrospektiivinen tutkimus pään ja kaulan cSCC:sta osoitti adjuvantin sädehoidon liittyvän parantuneeseen kokonaiseloonajan (hazard-suhde: 0,59; 95 % CI: 0,38–0,90) ja parantuneeseen sairausvapaaseen eloonaikaan kasvaimissa, joissa on ääreishermostojen kasvainleviämistä (hazard-suhde: 0,47; 95 % CI: 0,23–0,93).

Toinen retrospektiivinen tutkimus 508 potilaasta, joilla on korkean T-vaiheen cSCC, osoitti, että adjuvantti sädehoito leikkauksen jälkeen selkeillä marginaaleilla johti alhaisempaan 5 vuoden kumulatiiviseen esiintyvyyteen sekä paikallisesta uusiutumisesta (3,6 % vs. 8,7 %) että lokoalueellisesta uusiutumisesta (7,5 % vs. 15,3 %) verrattuna pelkkään leikkaushoitoon selkeillä marginaaleilla. Muut tutkimukset eivät kuitenkaan osoittaneet adjuvantin sädehoidon hyötyä leikkausmonoterapiaan verrattuna kohorteissa, joilla on selkeät histologiset marginaalit.

Yksittäiseen, pieneen imusolmukkeeseen (halkaisija ≤3 cm) rajoittuneeseen solunsiirappimetaastaasiin ilman ekstranodaalista leviämistä leikkaushoito yksinään voi olla riittävä. Sädehoito on hoitostandardi solunsiirappimetaastaasille, joka on leikkaamaton, ei täysin poistettu tai joka sisältää useita imusolmukkeita tai yli 3 cm:n imusolmukkeita ekstrakapsulaarisella leviämisellä. Adjuvantti sädehoito solunsiirappimetaastaasille on osoittanut parantuneen sekä sairausvapaan että kokonaiseloonajan.

Systemista hoitoa (perinteinen kemoterapia, immunoterapia ja kohdennetut hoidot) ei suositella useimmille primaarikasvaimille, ellei parantavaa leikkausta eikä sädehoitoa ole mahdollista toteuttaa. Immunoterapia on kuitenkin muuttanut dramaattisesti cSCC:n systemisen hoidon maisemaa viime vuosina FDA:n hyväksyttyä cemiplimabin (2018) ja pembrolitsumabin edistynyttä tautia varten.

Ennaltaehkäisy ja auringonsuojelu

Ennaltaehkäisy on keskeinen osa ihon levyepiteelikarsinooman riskin hallintaa. Koska ultraviolettisäteily on tärkein ympäristötekijäriskitekijä, kattavat auringonsuojelustrategiat ovat välttämättömiä kaikille potilaille, erityisesti niille, joilla on muita riskitekijöitä.

Tehokas auringonsuojelu sisältää:

1. Säännöllisen laajakirjoisen aurinkovoiteen käytön, jonka SPF on 30 tai korkeampi
2. Suojavaatteet, mukaan lukien leveälieriset hatut ja pitkähihaiset vaatteet
3. Varjon etsimisen auringon huipputuntien aikana (klo 10–16)
4. Solarien ja keinotekoisten UV-altistusten välttäminen
5. Säännölliset ihon itse tutkimiset
6. Ammattimaiset ihotutkimukset yksilöllisten riskitekijöiden perusteella

Korkean riskin potilaille, mukaan lukien niille, joilla on aiempaa ihosyöpää, immuunipuutosta tai geneettistä alttiutta, suositellaan tiheämpää seurantaa ja tehostettuja suojatoimia. Potilaskoulutus cSCC:n varhaismerkkien tunnistamisesta, kuten uusista, muuttuvista tai parantumattomista muutoksista, helpottaa aiempaa havaitsemista ja hoitoa.

Kliiniset vaikutukset potilaille

Tällä kattavalla katsauksella on useita tärkeitä vaikutuksia potilaille, joilla on ihon levyepiteelikarsinooma tai riski sille. Yksilöllisen riskiprofiilin ymmärtäminen auttaa ohjaamaan asianmukaista ennaltaehkäisyä, seulontaa ja hoitopäätöksiä.

Keskeiset takeawayt potilaille sisältävät:

• Useimmat cSCC-tapaukset voidaan parantaa asianmukaisella hoidolla
• Varhainen toteamus parantaa merkittävästi hoidon onnistumista ja vähentää komplikaatioita
• Immuunipuutospotilaat vaativat valppaampaa seurantaa ja suojaa
• Useita hoitovaihtoehtoja on olemassa vastaanottopohjaisista toimenpiteistä edistyneisiin leikkaustekniikoihin
• Uudet immunoterapiat tarjoavat toivoa edistyneen taudin potilaille
• Säännöllinen seurantahoito on välttämätöntä, erityisesti korkean riskin potilaille

Potilaiden tulisi keskustella yksilöllisistä riskitekijöistään ihotautilääkärin kanssa henkilökohtaisten seuranta- ja suojasuunnitelmien kehittämiseksi. Korkean riskin piirteitä omaavat saattavat hyötyä lähetteestä erikoistuneisiin keskuksiin, joilla on kokemusta monimutkaisten cSCC-tapausten hoidosta.

Tutkimuksen rajoitukset

Vaikka tämä katsausartikkeli yhdistää nykyiset näyttötiedot ihon levyepiteelikarsinoomasta, useita rajoituksia tulisi tunnustaa. Artikkeli nojaa ensisijaisesti retrospektiivisiin tutkimuksiin ja systemaattisiin katsauksiin eikä prospektiivisiin satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin, jotka edustavat lääketieteellisen näytön kultastandardia.

Erityisiä rajoituksia sisältävät:

• Epätäydelliset syöpärekisteritiedot, koska cSCC:ta ei routinemmin raportoida kansallisiin rekistereihin
• Rajalliset prospektiiviset tiedot optimaalisista hoitotavoista, erityisesti adjuvanttihoidoista
• Kehittyvät luokitusjärjestelmät, jotka vaativat lisävahvistusta erilaisissa potilasväestöissä
• Geenien ilmentymisen profilointi perustuu retrospektiivisiin kohorteihin, jotka tarvitsevat prospektiivista vahvistusta
• Rajalliset pitkän aikavälin tiedot uudemmista immunoterapioista
• Mahdollinen julkaisupaine saatavilla olevassa kirjallisuudessa

Nämä rajoitukset korostavat alueita, joilla tarvitaan lisätutkimusta cSCC-potilaiden hoidon optimoimiseksi, erityisesti korkean riskin tautipiirteitä omaaville.

Potilassuositukset

Nykyisen näytön perusteella potilaiden tulisi harkita seuraavia suosituksia:

1. Auringonsuojelu: Toteuta kattavia auringonsuojelustrategioita riippumatta ihotyypistä tai aiemmasta auringonaltistushistoriasta
2. Ihon itse tutkiminen: Suorita säännöllisiä itse tutkimuksia uusien tai muuttuvien muutosten varhaiselle tunnistamiselle
3. Ammattimainen arviointi: Hae välitöntä arviointia kaikista huolestuttavista ihomuutoksista, erityisesti parantumattomista haavoista tai kasvavista kyhmyistä
4. Riskinarviointi: Keskustele henkilökohtaisista riskitekijöistä ihotautilääkärin kanssa asianmukaisen seulontataajuuden määrittämiseksi
5. Hoidon noudattaminen: Suorita suositellut hoidot ja seurantahoito, erityisesti korkean riskin muutoksille
6. Moniammatillinen hoito: Monimutkaisissa tapauksissa hakeudu hoitoon keskuksiin, jotka tarjoavat moniammatillista hoitoa
7. Koulutus: Opi tunnistamaan cSCC:n merkit ja ymmärtämään oma riskiprofiilisi

Immuunipuutosta, aiempaa ihosyöpää tai geneettisiä riskitekijöitä omaavien potilaiden tulisi perustaa säännöllinen hoitosuhde ihotautilääkäriin ja he saattavat vaatia tiheämpää seurantaa.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Squamous-Cell Carcinoma of the Skin
Tekijät: Ashley Wysong, M.D.
Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 15. kesäkuuta 2023
DOI: 10.1056/NEJMra2206348

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen, joka on julkaistu The New England Journal of Medicinessa. Se säilyttää alkuperäisen tieteellisen katsauksen täyden sisällön ja tiedot samalla tehdessään tiedon saavutettavaksi potilaille ja hoitajille.