Hypertrofisen kardiomyopatian ymmärtäminen: Kattava potilasopas

Sisällysluettelo

• Mikä on hypertrofinen kardiomyopatia?
• Kuinka yleinen HCM on?
• Geneettiset tekijät ja periytyminen
• Miten HCM diagnosoidaan
• Oireet ja kliininen kulku
• Äkkikuoleman riskin ymmärtäminen
• Hoitovaihtoehdot ja hoidon hallinta
• Mitä emme vielä tiedä
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Mikä on hypertrofinen kardiomyopatia?

Hypertrofinen kardiomyopatia (HCM) on yleisin perinnöllinen sydänsairaus, joka johtuu yhden geenin mutaatiosta. Sairaus on erittäin monimuotoinen sekä oireilultaan että etenemiseltään, ja se jää usein tunnistamatta kliinisessä käytännössä. Sairauden kuvasi ensimmäisen kerran kattavasti 55 vuotta sitten National Institutes of Healthin tutkijat, ja sitä kutsuttiin aluksi idiopaattiseksi hypertrofiseksi subaortaiseksi stenoosiksi.

Ymmärryksemme HCM:stä on parantunut huomattavasti viimeisten 15 vuoden aikana erityisesti diagnostiikan, geneettisten tekijöiden, kliinisen kulun ja hoidon osalta. Sairaudesta on julkaistu yli 18 000 tutkimusta, ja nykypäivän HCM eroaa merkittävästi aiemmin kuvatusta taudinkuvasta. Nykyään meillä on parempia diagnostiikan välineitä, tehokkaampia hoitoja ja syvempi ymmärrys tästä monimutkaisesta sairaudesta.

Kuinka yleinen HCM on?

HCM diagnosoidaan, kun kuvantamistutkimukset osoittavat paksuuntuneen, laajentumattoman vasemman kammion ilman muita sydän-, systeemi- tai metabolisia sairauksia, jotka aiheuttaisivat paksuuntumisen. Echokardiografiatutkimusten mukaan sairaus esiintyy noin yhdellä 500:sta henkilöstä yleisväestössä. Kun otetaan huomioon sekä kliiniset diagnoosit että perheenjäsenten geneettinen testaus, esiintyvyys nousee noin yhdeksi 200:sta.

Tutkijat arvioivat, että Yhdysvalloissa noin 750 000 henkilöllä saattaa olla HCM, mutta vain noin 100 000:lla on varmennettu diagnoosi. Tämä tarkoittaa, että suurin osa sairastavista ei koskaan saa diagnoosia elinaikanaan. Tunnistamattomuus koskee erityisesti naisia ja vähän palveluja saavia vähemmistöjä. Esimerkiksi mustaihoisia potilaita ohjataan useammin vähemmän erikoistuneeseen hoitoon.

HCM on tunnistettu 122 maassa, jotka edustavat noin 90 % maailman väestöstä. Maailmanlaajuisesti sairastuneita arvioidaan olevan noin 20 miljoonaa, mikä on huomattavasti enemmän kuin aiemmin arveltiin. Sairaus esiintyy yhtä yleisesti molemmilla sukupuolilla ja kaikissa etnisissä ryhmissä, eikä sen kliininen ilmeneminen tai geneettinen perusta vaihtele merkittävästi demografisten tekijöiden mukaan.

Geneettiset tekijät ja periytyminen

HCM periytyy autosomaalisesti dominantisti, mikä tarkoittaa, että jos toisella vanhemmista on geeniperinnöllinen mutaatio, jokaisella lapsella on 50 % mahdollisuus periä se. Sairaus liittyy mutaatioihin vähintään 11 geenissä, jotka koodaavat sydämen supistelujärjestelmän proteiineja. Yleisimmin mukana ovat beeta-mysiini-raskasketju- ja myosiiniin sitoutumisproteiini C -geenit.

Geneettinen testaus on paljastanut laajan monimuotoisuuden: yli 2000 erilaista sarkomeerimutaatiota on tunnistettu. Jotkut mutaatiot tiedetään aiheuttavan sairautta (patogeenisia), kun taas toisten vaarallisuus on epävarma. Monet mutaatiot esiintyvät vain yksittäisissä perheissä. Nämä geneettiset tekijät mahdollistavat nyt HCM:n diagnosoinnin laboratoriotestauksella potilaille, jotka eivät muuten tietäisi geneettisestä taustastaan.

Geneettisellä testauksella on kuitenkin rajoituksia. Tiettyjen geenimutaatioiden ja sairauden ilmenemisen välinen yhteys on epäjohdonmukaista. Yksittäiset tai useat sarkomeerivariantit eivät luotettavasti ennusta taudin etenemistä, eikä niillä ole erityistä roolia riskinarvioinnissa. Tärkeät hoitopäätökset perustuvat edelleen yksinomaan kliinisiin kriteereihin.

Geneettistä testausta käytetään ensisijaisesti perheseulontaan, mikä auttaa tunnistamaan perheenjäseniä, jotka eivät todennäköisesti peri HCM:ää, sekä sairastuneita perheenjäseniä, joilla ei ole vielä kehittynyt vasemman kammion hypertrofiaa. Nämä geenin kantajat eivät yleensä koe sydänoireita, ja monet eivät koskaan kehitä HCM:ää, mutta voivat silti siirtää mutaation lapsilleen.

Tällä hetkellä vain noin kolmanneksella HCM-potilaista on patogeenisia mutaatioita, jotka soveltuvat perheseulontaan. Sporadinen (ei-perinnöllinen) HCM saattaa olla yleisempää kuin aiemmin on ajateltu. Geneettinen testaus voi myös tunnistaa metabolisia ja varastointisairauksia, jotka muistuttavat HCM:ää, kuten Fabryn tauti ja amyloidoosi.

Miten HCM diagnosoidaan

HCM-fenotyypin karakterisointi on perustunut lähes 50 vuoden ajan echokardiografiseen kuvantamiseen. Korkearesoluutioinen magneettikuvaus (MRI) voi tarjota luotettavamman arvion vasemman kammion paksuuntumisesta joillakin potilailla ja parantaa riskinarviointia tunnistamalla myocardiumin fibroosin.

Useimmissa kliinisesti diagnosoiduissa tapauksissa vasemman kammion seinämän paksuus on vähintään 15 mm, keskimäärin 21 mm. Joissakin tapauksissa paksuuntuma voi olla jopa 30–50 mm. Rajapaksuudet (13–14 mm) vaativat usein erottelua korkeasta verenpaineesta tai urheilijansydämestä. Mikä tahansa vasemman kammion seinämän paksuus voi olla yhdenmukainen HCM:n kanssa, mukaan lukien normaalit mitat geenin kantajilla.

Suurempi vasemman kammion paksuus liittyy lisääntyneeseen äkkikuoleman riskiin, mutta ei välttämättä edistä sydämen vajaatoimintaa. HCM:n ilmeneminen sisältää monia paksuuntumismalleja, jotka voivat olla diffuuseja, segmentaalisia, fokaalisia tai epätasaisia, ja ne voivat joskus ulottua oikeaan kammioon.

Perheseulonnan suositeltu lähestymistapa on diagnostiikkakuvanto 12–18 kuukauden välein 12–21 vuoden iässä, koska vasemman kammion paksuuntuminen kehittyy yleisesti murrosiässä. Fenotyypin viivästynyt ilmeneminen keski-ikään asti oikeuttaa kuitenkin laajennetun kuvantamisseurannan 5 vuoden välein.

Echokardiografinen arviointi edistyneillä tekniikoilla on tarjonnut uusia näkemyksiä diastoliseen dysfunktioon ja myocardiumin mekaniikkaan, vaikka nämä eivät ole vielä merkittävästi vaikuttaneet sairauden ennusteeseen tai hoitoon.

Oireet ja kliininen kulku

HCM:n kliininen kulku on erittäin monimuotoista. Monet potilaat pysyvät ilman merkittäviä oireita ja haitallisia tapahtumia, eivätkä vaadi laajoja hoitointerventioita. Heillä on usein normaali tai jopa pidennetty elinikä. Nämä potilaat tunnistetaan yhä useammin sattumalta, yleensä lievän sairauden ilmenemisen yhteydessä.

Toiset potilaat kokevat sairauden etenemistä tiettyjä reittejä pitkin, joita leimaavat kliiniset tapahtumat, jotka muuttavat taudin luonnollista historiaa ja vaativat kohdennettuja hoitoja. Noin 70 % potilaista kokee mekaanisen esteen vasemman kammion ulosvirtaukselle, gradientteina vähintään 30 mm Hg levossa tai fysiologisessa provokaatiossa.

Nämä subaortiset gradientit ovat tyypillisesti dynaamisia ja voivat muuttua esimerkiksi dehydraatiossa, alkoholinkäytön jälkeen tai kehon asennon muutoksissa. Nämä vaihtelut selittävät usein päivittäisiä oirevaihteluita. Ulosvirtauseste syntyy yleensä mitraliklappin systolisesta eteenpäin liikkeestä ja septumikontaktista, mikä johtaa usein myös mitralisvuotoon.

Äkkikuoleman riskin ymmärtäminen

HCM kuvattiin aluksi äkkikuoleman yhteydessä, ja se pysyy näkyvimpänä komplikaationa sekä esteettömillä että estellisillä potilailla. Tätä korostaa erityisesti mediahuomio kilpaurheilijoiden sydänpysähdyksistä. Äkkikuolemantapaukset johtuvat yleensä ventrikulaarisista takykardia-rytmihäiriöistä, joita aiheuttaa sekava myocardiumin rakenne ja arpeutuma.

Useita kliinisiä merkkiaineita on koottu riskinarviointialgoritmiin hoito-ohjeiden mukaisesti:

• Perhehistoria HCM:ään liittyvästä äkkikuolemasta (yleensä ensimmäisen asteen sukulainen)
• Selittämätön pyörtyminen (synkooppi)
• Useat, toistuvat ei-pysyvät ventrikulaariset takykardiat
• Massiivinen vasemman kammion hypertrofia (≥30 mm)
• Vasemman kammion apikaalinen aneurysma
• Laaja myöhäinen gadoliniumvahvistus magneettikuvauksessa (≥15 % vasemman kammion massasta)
• Loppuvaiheen sairaus (ejektiofraktio <50 %)

Tämä strategia on osoittautunut erittäin tehokkaaksi tunnistamaan useimmat äkkikuolemalle alttiit potilaat. Paradoksaalisesti HCM-potilaat, jotka selviytyvät yli seitsemänkymmenen ikävuoden, ovat suurelta osin suojassa äkkikuolemalta (0,2 % vuosittain, vastaava yleisväestön riskiä).

HCM on tärkein äkkikuoleman syy urheilukentillä Yhdysvalloissa. Kova kilpaurheilu edustaa ensisijaista riskitekijää, mikä oikeuttaa nuorten opiskelija-urheilijoiden, joilla on HCM, hylkäämisen kilpailuista. Kohtuullinen vapaa-ajan liikunta on kuitenkin hyväksyttävää, sillä ei ole näyttöä sen lisäävän vaarallisten rytmihäiriöiden riskiä.

Implantoitavat kardiovetteri-defibrillaattorit (ICD:t) ovat mullistaneet äkkikuoleman ehkäisyn viimeisten 15 vuoden aikana. Nämä laitteet keskeyttävät tehokkaasti ventrikulaarisen takykardian tai fibriilaation keskimäärin 4 %:n vuosivauhdilla ensisijaisessa ehkäisyssä ja 10 %:n vauhdilla toissijaisessa ehkäisyssä sydänpysähdyksen jälkeen.

Hoitovaihtoehdot ja hoidon hallinta

90 %:lle potilaista, joilla on kroonista, lääkkeille resistenttiä sydämen vajaatoimintaa, ensisijainen syy on vasemman kammion ulosvirtauseste. Tämä johtaa merkittävästi kohonneisiin vasemman kammion paineisiin ja toissijaiseen mitralisvuotoon. Sydämen vajaatoiminta HCM-potilailla liittyy usein keuhkoverenpaineeseen ja diastoliseen dysfunktioon.

Nopeus, jolla levossa olevat subaortiset gradientit johtavat eteneviin sydämen vajaatoimintoihin, on noin 5 % vuodessa. Joillakin potilailla on kuitenkin suuria gradientteja vähäisin tai ilman oireita pitkiä aikoja, joskus iäkkääseen ikään asti.

Hoitolähestymistavat sisältävät:

1. Lääkehoito ensimmäisenä vaihtoehtona, mukaan lukien AV-solmublokkaattorit ja disopyramidi
2. Kirurginen septumimiektoomia kelvollisille potilaille, joilla on este
3. Alkoholiseptumablaatio valikoivana kirurgisena vaihtoehtona
4. Implantoitavat defibrillaattorit korkean riskin potilaille
5. Sydämen siirto edistyneelle sydämen vajaatoiminnalle (tarvitaan 2–3 % tapauksista)
6. Antiarrhymiset lääkkeet ja katetriablaatio eteisvärinälle
7. Antikoagulaatiohoito aivohalvauksen ehkäisemiseksi potilailla, joilla on eteisvärinä

Laskimonsisäiset ICD:t ovat suurelta osin korvanneet lääkehoitojen äkkikuoleman ehkäisyssä ja muuttaneet kliinistä kulkua monille aikuisille ja lapsille. Päätös defibrillaattorin asentamisesta edellyttää laitekomplikaatioiden (3–5 % vuodessa) huomioon ottamista, useimmiten sopimattomia iskuja supraventrikulaarisen takykardian ja johtimenvaurioiden vuoksi.

Mitä emme vielä tiedä

Huolimatta merkittävistä edistysaskeleista HCM:n ymmärtämisessä on edelleen useita tärkeitä rajoituksia. Geneettinen testaus tunnistaa patogeeniset mutaatiot tällä hetkellä vain noin kolmanneksella HCM-potilaista, mikä tarkoittaa, että useimmilla potilailla ei ole tunnistettavia mutaatioita perheseulontaa varten. Epävarman merkityksen omaavien geneettisten varianttien tulkinta on monimutkaistunut teknologisen kehityksen myötä.

Riskinarviointi on parantunut, mutta se ei ole täydellinen. Pieni osa potilaista, joilla ei ole perinteisiä riskitekijöitä, voi silti kokea vaarallisia rytmihäiriöitä, mikä korostaa laajennettujen riskinarviointimenetelmien tarvetta. Eurooppalainen äkkikuoleman riskilaskuri on osoittanut alhaisen herkkyyden yksittäisiä potilaita sovellettaessa, mikä saattaa jättää korkean riskin potilaat suojattomiksi.

Erityisten geneettisten mutaatioiden ja taudin ilmenemisen välinen suhde on edelleen epäjohdonmukainen, eikä ennustetta voida luotettavasti perustaa pelkästään geneettiseen testaukseen. Tärkeät hoitopäätökset on edelleen tehtävä kliinisten kriteerien perusteella.

Potilassuositukset

Jos sinulla on diagnosoitu HCM tai perheessä on esiintynyt tätä tautia, noudata näitä suosituksia:

• Hae hoitoa erikoistuneesta HCM-keskuksesta, jolla on kokemusta tämän monimutkaisen sairauden hoidosta
• Suorita kattava riskinarviointi, mukaan lukien echokardiografia, magneettikuvaus ja Holter-seuranta
• Keskustele geneettisestä testauksesta kardiologin ja geneettisen neuvonantajan kanssa
• Tutki ensimmäisen asteen sukulaisia kliinisellä kuvantamisella ja mahdollisesti geneettisellä testauksella
• Väistä intensiivisiä kilpaurheilulajeja, jos sinulla on diagnosoitu HCM vasemman kammion hypertrofian kanssa
• Ylläpidä kohtuullista liikuntaa kardiologin hyväksymänä
• Ilmoita kaikista uusista oireista, kuten rintakivusta, hengitysvaikeuksista, sydämentykistyksestä tai pyörtymisestä
• Keskustele sydämentahdistimen implantista, jos sinulla on äkkikuoleman riskitekijöitä
• Harkitse erikoishoitoja, kuten kirurgista myektomiaa, jos sinulla on obstruktiivisia oireita
• Osallistu säännölliseen seurantahoitoon taudin tilan seurantaa varten

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Hypertrofisen kardiomyopatian kliininen kulku ja hoito

Tekijät: Barry J. Maron, M.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68

DOI: 10.1056/NEJMra1710575

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen.