Ei-alkoholinen rasvamaksasairaus (NAFLD) vaivaa noin 25 prosenttia eurooppalaisista aikuisista ja liittyy läheisesti lihavuuteen sekä tyypin 2 diabetekseen. Vaikka yksinkertainen rasvan kertyminen (steatoosi) on yleistä, 10–25 prosentilla potilaista kehittyy vaarallinen maksatulehdus (NASH), ja noin 20 prosenttia heistä saa fibroosin tai sirroosin. Diagnostiikka perustuu verikokeisiin, kuvantamiseen (kuten ultraäänitutkimukseen, jonka tarkkuus on 85 prosenttia kohtalaisen rasvumisen havaitsemisessa) ja edistyneisiin menetelmiin kuten FibroScaniin. Maksabiopsia pysyy kuitenkin vertailuarvona riskistään huolimatta. Ratkaisevaa on, että 7 prosentin painonpudotus elämäntapamuutosten kautta parantaa merkittävästi maksan terveyttä.

Ei-alkoholisen rasvamaksasairauden ymmärtäminen: Diagnostiikka, riskit ja hoito

Sisällysluettelo

• Mikä on NAFLD ja miksi se on tärkeää
• Kuinka yleinen NAFLD on?
• NAFLD:n vaiheet: Rasvumisesta maksavaurioon
• NAFLD:n diagnosointi: Oireet ja verikokeet
• Kuvantamistutkimukset maksan rasvumisen havaitsemiseksi
• Vaarallisen tulehduksen (NASH) tunnistaminen
• Maksan arpikudoksen havaitseminen (fibroosi ja sirroosi)
• Kun maksabiopsia on tarpeen
• Hoito: Elämäntapamuutokset ensisijaisena hoitona
• Mitä tämä tarkoittaa potilaille
• Nykyisen tiedon rajoitukset
• Toimenpiteet potilaille
• Lähdetiedot

Mikä on NAFLD ja miksi se on tärkeää

Ei-alkoholinen rasvamaksasairaus (NAFLD) on länsimaiden yleisin krooninen maksasairaus. Se alkaa, kun rasva kertyy maksasoluihin ja vaikuttaa yli viiteen prosenttiin elimen painosta. Toisin kuin alkoholiin liittyvä sairaus, NAFLD ilmenee ilman merkittävää alkoholinkäyttöä. Sairaus liittyy vahvasti globaaliin lihavuus- ja tyypin 2 diabetesepidemiaan, ja sen ennustetaan tulevan maailmanlaajuisesti yleisimmäksi maksansiirron tarpeen aiheuttajaksi.

Sairaus etene selkeissä vaiheissa: aluksi rasvan kertyminen (steatoosi), sitten tulehdus (ei-alkoholinen stetaohepatiitti eli NASH), seuraa arpikudoksen muodostuminen (fibroosi) ja lopulta pysyvä vaurio (sirroosi) tai maksasyöpä. Tärkeää on, että NAFLD itsessään lisää sydän- ja verisuonitautien riskiä—tämän potilasryhmän yleisin kuolinsyy—mikä tekee varhaisesta diagnosoinnista ja hoidosta elintärkeää.

Kuinka yleinen NAFLD on?

NAFLD vaivaa noin 25 prosenttia eurooppalaisista aikuisista. Esiintyvyys nousee dramaattisesti korkean riskin ryhmissä:

• 63 prosentilla lihavista henkilöistä
• 50 prosentilla tyypin 2 diabetesta sairastavista
• 50 prosentilla kohonneen verenpaineen tai kolesterolin omaavista

Myös geneettiset tekijät vaikuttavat. Noin 20 prosentilla ihmisistä on geenvariantti (PNPLA3 I148M), joka kaksinkertaistaa rasvan kertymisen häiritessään rasvametaboliaan liittyviä entsyymejä. Useat metaboliset riskitekijät—erityisesti lihavuus, diabetes ja kohonnut verenpaine—lisäävät merkittävästi vaikean NAFLD:n kehittymisen todennäköisyyttä.

NAFLD:n vaiheet: Rasvumisesta maksavaurioon

NAFLD kehittyy ennustettavissa olevissa vaiheissa, joilla on selkeät piirteet:

1. Steatoosi: Harmiton rasvan kertyminen (>5 % maksasoluista vaikutettu).
2. NASH: Tulehdus ja soluvaurio (kehittyy 10–25 % steatoositapauksista).
3. Fibroosi: Arpikudoksen muodostuminen (esiintyy 20 % NASH-potilaista).
4. Sirroosi: Vaikea arpeutuminen, joka johtaa maksavaurioon (vaivaa pientä osaa potilaista).

Jokainen vaihe lisää riskejä: NASH aiheuttaa maksasolujen pullistumisen ja kuoleman, kun taas fibroosi luo jäykän arpikudoksen, joka voi estää verenkiertoa. Sirroosiin edenneessä maksa kutistuu ja muuttuu nystyiseksi, mikä dramaattisesti lisää maksasyövän ja kuoleman riskiä.

NAFLD:n diagnosointi: Oireet ja verikokeet

NAFLD on usein oireeton. Diagnosointi vaatii maksan rasvumisen vahvistamisen ja muiden syiden, kuten runsaan alkoholinkäytön tai hepatiitin, poissulkemisen. Keskeisiä menetelmiä ovat:

• Verikokeet: 80 prosentilla potilaista on normaalit maksaentsyymitasot, koska standardi ALT-arvon yläraja on liian korkea. Tarkistetut ylärajat olisivat 30 IU/l miehillä ja 19 IU/l naisilla.
• Metabolisen oireyhtymän seulonta: Lääkärit tarkistavat lihavuuden, diabeteksen, kohonneen verenpaineen ja poikkeavan kolesterolin.
• Pisteytysjärjestelmät:
  • Rasvamaksan indeksi (perustuu painoindeksiin, vyötärönympärykseen ja veren triglyserideihin)
  • NAFLD:n rasvapistemäärä (käyttää metabolisen oireyhtymän merkkiaineita ja insuliinitasoja)—pisteet yli 0,640 osoittavat steatoosia 84 % herkkyydellä

Kaikki potilaat tarvitsevat täyden maksan seulonnan muiden sairauksien, kuten hepatiitin, autoimmuunisairauksien ja raudan ylikuormituksen, poissulkemiseksi.

Kuvantamistutkimukset maksan rasvumisen havaitsemiseksi

Kuvantaminen vahvistaa rasvan kertymisen ilman leikkausta. Vaihtoehdot vaihtelevat tarkkuudessa ja saatavuudessa:

• Ultraääni: Ensisijainen testi, 85 % herkkyys kohtalaisen rasvumisen havaitsemisessa (>30 % maksan rasvaa). Rajoitukset: Ei havaitse lievää steatoosia ja on operaattoririippuvainen. Edistyneet menetelmät kuten CAP (Controlled Attenuation Parameter) parantavat havaitsemista.
• CT-kuvaukset: Havaitsevat kohtalaisen rasvumisen, mutta altistavat potilaat säteilylle. Vähemmän luotettavia lievissä tapauksissa.
• MRI-tekniikat: Tarkimmat. MR-spektroskopia (MRS) ja MRI-PDFF (protonitiheysrasvaosuus) havaitsevat jopa matalat rasvatasot, mutta ovat kalliita ja aikaa vieviä.

Yksittäinen menetelmä ei ole täydellinen. Ultraääni pysyy ensisijaisena seulontamenetelmänä turvallisuutensa ja edullisuutensa vuoksi, kun taas MRI:ta käytetään monimutkaisissa tapauksissa.

Vaarallisen tulehduksen (NASH) tunnistaminen

NASH:n—tulehduksellisen maksavaurion—havaitseminen on ratkaisevaa, koska se edistää sairauden kehittymistä. Valitettavasti:

• Luotettavaa verikoetta tai kuvantamismenetelmää ei ole vielä rutiininomaiseen NASH-diagnosointiin.
• Riski kasvaa metabolisen oireyhtymän myötä: Potilailla, joilla on sekä lihavuus että diabetes, on suurin todennäköisyys.
• Maksabiopsia pysyy vertailuarvona, vahvistaen pullistuneet solut ja tulehduksen.

Uudet tekniikat kuten moniparametrinen MRI näyttävät lupaavilta. Maksan tulehdus- ja fibroosipistemäärä (LIF) yhdistää useita mittauksia NASH:n arvioimiseksi, mutta vaatii lisää validointia suurissa tutkimuksissa.

Maksan arpikudoksen havaitseminen (fibroosi ja sirroosi)

Fibroosin vaiheiden määrittäminen on välttämätöntä, koska edistynyt arpeutuminen (vaiheet F3–F4) lisää merkittävästi maksavaurion ja kuoleman riskejä. Invasiiviset vaihtoehdot sisältävät:

• Veripohjaiset pisteytykset:
  • NAFLD fibroosipistemäärä: >0,676 osoittaa edistynyttä fibroosia
  • FIB-4-pistemäärä: >2,67 viittaa vaikeaan arpeutumiseen
  • ELF-testi (Enhanced Liver Fibrosis): ≥10,51 viittaa edistyneeseen sairauteen
• Kuvantamistyökalut:
  • FibroScan (transienttieliastografia): >7,6 kPa osoittaa fibroosia; >13 kPa viittaa sirroosiin
  • ARFI (akustinen säteilyvoimaimpulssi): 1,63 m/s = fibroosi; 1,94 m/s = sirroosi

Lihavuus heikentää FibroScanin tarkkuutta—epäonnistumisprosentit nousevat yhdestä prosentista (painoindeksi <25) 42 prosenttiin (painoindeksi >40). Kaikki testit kamppailevat ”harmaan alueen” tulosten kanssa, mikä vaatii toistotestauksen 2–3 vuoden välein.

Kun maksabiopsia on tarpeen

Rajoituksista huolimatta biopsiat ovat välttämättömiä tietyissä tilanteissa:

• Diagnostinen epävarmuus (esim. poikkeavat testitulokset, mutta epäselvä syy)
• Korkea fibroosiriski, jossa invasiiviset testit antavat epäselviä tuloksia
• Lääkehoidon tehon seuranta kliinisissä tutkimuksissa

Biopsiat näytteistävät vain noin 1/50,000 osan maksasta, mikä voi johtaa vääriin negatiivisiin tuloksiin. Ne ovat myös invasiivisia, kalliita ja sopimattomia toistuvaan seurantaan.

Hoito: Elämäntapamuutokset ensisijaisena hoitona

Painonpudotus on NAFLD-hoidon kulmakivi:

• 7 prosentin painon väheneminen parantaa johdonmukaisesti maksan histologiaa—vähentäen rasvaa, tulehdusta ja pullistuneita soluja.
• Hyödyt ulottuvat maksan ulkopuolelle: Parempi verensokerin hallinta, alhaisempi verenpaine ja parantunut kolesteroli.

Yhtään lääkettä ei ole vielä hyväksytty erityisesti NAFLD:hen, vaikka diabeteslääkkeet kuten GLP-1-agonistit voivat auttaa. Kliiniset tutkimukset keskittyvät lääkkeisiin NASH:n parantamiseksi, mutta elämäntapamuutokset pysyvät todistetusti ensisijaisena hoitona.

Mitä tämä tarkoittaa potilaille

Jos sinulla on lihavuus, diabetes tai metabolinen oireyhtymä, sinun tulisi harkita NAFLD:n seulontaa—vaikka maksaverikokeet olisivat normaalit. Varhainen havaitseminen estää etenemisen:

• Fibroosin vaiheiden määrittäminen on ratkaisevaa: Edistynyt arpeutuminen vaatii erikoishoitoa ja syöpäseulontaa.
• Sydän- ja verisuonitautiriskit ovat korkeat: NAFLD itsessään lisää sydäntauti- ja aivohalvausvaaraa.
• Painonpudotus toimii: Kohtuullinen väheneminen (5–10 % painosta) parantaa merkittävästi hoitotuloksia.

Nykyisen tiedon rajoitukset

NAFLD-hoidossa on edelleen keskeisiä aukkoja:

• Validoidua invasiivista testiä NASH:lle ei ole, mikä pakottaa luottamaan biopsioihin.
• Pisteytysjärjestelmät (FIB-4, NAFLD fibroosipistemäärä) antavat epäselviä tuloksia 25–30 % potilaista.
• Kuvantamisen tarkkuus laskee lihavuudessa: FibroScan epäonnistuu 42 % potilaista, joiden painoindeksi on yli 40.
• Geneettisiä riskejä ei hyödynnetä riittävästi: PNPLA3-testaus ei ole vielä rutiininomaista.

Toimenpiteet potilaille

Tutkimuksen perusteella potilaiden tulisi:

1. Pyytää seulontaa jos sinulla on lihavuus, diabetes tai metabolinen oireyhtymä—vaikka ei olisi oireita.
2. Priorisoida painonpudotus: Tavoittele 7–10 %:n painon vähennystä ruokavalion ja liikunnan kautta.
3. Vaatia fibroosin vaiheiden määrittämistä: Pyydä FIB-4-, ELF- tai FibroScan-testejä arpikudoksen riskin arvioimiseksi.
4. Suorittaa täydellinen metabolinen tutkimus: Hallitse verensokeria, verenpainetta ja kolesterolia aggressiivisesti.
5. Keskustella biopsiasta jos testit ovat epäselviä tai osoittavat edistynyttä sairautta.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease
Kirjoittajat: Erica Jennison, Janisha Patel, Eleonora Scorletti, Christopher D Byrne
Lehti: Postgraduate Medical Journal (2019;95:314-322)
DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-136316
Tämä potilasyhteisölle soveltuva artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen.