Postiktalisen psykoottisen tilan ymmärtäminen: Monimutkainen tapaus kohtauksiin liittyvistä psykiatrisista oireista

Sisällysluettelo

• Tausta ja johdanto
• Tapausesitys: 41-vuotias mies kohtauksineen ja levottomuutena
• Sairaushistoria ja alkuoireet
• Sairaalassaolo ja oireiden kehittyminen
• Diagnostiset tutkimukset ja kuvantamistulokset
• Differenssidiagnostiikka: Mahdollisten syiden tarkastelu
• Keskeiset löydökset ja lopullinen diagnoosi
• Kliiniset merkitykset epilepsiapotilaille
• Postiktalisen psykoottisen tilan riskitekijät
• Hoitomenetelmät ja hoidon hallinta
• Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat
• Suositukset potilaille ja perheille
• Lähdetiedot

Tausta ja johdanto

Tämä Massachusetts General Hospitalin tapaus havainnollistaa epilepsian ja psykiatristen oireiden monimutkaista suhdetta. Noin 7,8 % epilepsian seurantayksiköihin otetuista potilaista kokee postiktalisen psykoottisen tilan, jossa psykoottiset oireet ilmenevät kohtausten jälkeen. Epilepsiapotilailla on 8-kertainen psykoottisen tilan riski verrattuna väestöön keskimäärin, mikä tekee tästä tärkeän ymmärryksen kohteen sekä potilaille että terveydenhuollon ammattilaisille.

Kaksisuuntainen yhteys tarkoittaa, että kroonisten psykoottisten häiriöiden sairastavilla on myös 2–3-kertainen epilepsian kehittymisriski. Tämä tapaus osoittaa, miten kohtausaktiivisuus voi suoraan vaikuttaa mielenterveyden oireisiin ja miksi kattava neurologinen ja psykiatrinen hoito on välttämätöntä lääkkeille resistenttistä epilepsiaa sairastavilla potilailla.

Tapausesitys: 41-vuotias mies kohtauksineen ja levottomuutena

41-vuotias mies otettiin Massachusetts General Hospitalin epilepsian seurantayksikköön (EMU) kohonneen kohtaustiheyden vuoksi. Potilaalla oli ollut mahdollista kohtausaktiivisuutta 4-vuotiaasta lähtien, jolloin hänen äitinsä huomasi jaksoja, joissa hän tuijotti eikä reagoinut. 19-vuotiaana hän oli mukana yksittäisessä liikenneonnettomuudessa, jossa auto kieri ympäri, vaikka hän ei muistanut tapahtumia eikä hakenut lääkärin arviointia jälkeenpäin.

Noin 15 vuotta ennen tätä sairaalaanottoa hän sai virallisen epilepsiadiagnoosin, kun hän alkoi kokea jaksoja, joissa hän tuijotti vasemmalle ilman reagoimista. Näitä kohtauksia edelsi "paha olo" vatsan yläosassa (epigastrium) ja niitä seurasi hämmennyksen, levottomuuden tai uneliaisuuden tila. Hänen alkuperäinen elektroenkefalogrammi (EEG) näytti molemminpuolisia teräväaltoja ohimolohkoissa, ja magneettikuvaus (MRI) paljasti mahdollisen epäsymmetrian aivojen ohimolohkoissa.

Sairaushistoria ja alkuoireet

Potilaan fokaaliset kohtaukset alkoivat esiintyä viikoittain ja etenivät yleistetyiksi tonisiksi-klonisiksi kohtauksiksi (koko kehon kouristuskohtaukset). Yli 15 vuoden ajan hän oli saanut hoitoa erilaisilla epilepsialääkkeillä säädetyin annoksin, kokenut kohtauksia noin kerran kuukaudessa hoidosta huolimatta.

Kolmen kuukauden aikana ennen sairaalaanottoa hänen kohtaustensa tiheys kasvoi jopa kolmeen kertaan kuukaudessa, vaikka hän noudatti määrättyjä lääkkeitään, joihin kuuluivat:

• Karbamatsepiini
• Levetirasetami
• Topiramaatti

Neljä viikkoa ennen sairaalaanottoa hän koki viisi kohtausta kahden viikon sisällä. Kaksi viikkoa ennen sairaalaanottoa työtoverit todistivat hänen käsien ja jalkojen vapinaa, minkä johdosta hätäpalvelut kuljettivat hänet toisen sairaalan päivystykseen. Hän sai reseptin unettomuuteen diasepamiin ja kotiutettiin.

Sairaalassaolo ja oireiden kehittyminen

Päivä kotiutuksen jälkeen potilaan neurologi näki hänet kompuroivan tien laidalla työmatkallaan. Potilas käyttäytyi epäsäännöllisesti eikä vastannut kysymyksiin tai käskyihin. Poliisi kutsuttiin paikalle, ja potilas yritti paeta ennen kuin hänet rauhoitettiin ja vietiin päivystykseen.

Käyttäytymisen ja hämmennyksen laannuttua hänet ohjattiin epilepsian seurantayksikköön lisäarviointia varten. Sairaalaanottopäivänä potilas kertoi työstressistä, riittämättömästä unesta, mutta epilepsialääkkeiden noudattamisesta. Hän kuvaili muistin "sumenemista" muutaman päivän ajan jokaisen kohtauksen jälkeen, mutta piti työkykynsä yllä.

Sairaalaanottohaastattelun aikana hän kertoi, että "jotain outoa oli tapahtumassa", koki sumeaa näköä ja hänen molemmissa reisissä oli epärytmisistä liikkeitä pysyen tietoisena näistä tapahtumista – oireista, jotka eivät olleet tyypillisiä hänen tavallisille kohtauksilleen.

Diagnostiset tutkimukset ja kuvantamistulokset

Alkuperäinen pään magneettikuvaus paljasti vasemman hippokampuksen ja parahippokampaalisen gyrusen tilavuuden vähenemisen kohonneen signaalin voimakkuuden kanssa. Vasemman ohimolohkon ex-vacuo-laajentuma (laajentuma kudostappion vuoksi) oli läsnä, todennäköisesti tilavuuden menetyksen seurauksena. Interiktaalinen positroniemissiotomografia (PET) -skannaus osoitti lievän 18F-fluorideoksiglukoosin otoksen vähenemisen vasemmassa mesiaalisessa temporaalilohkossa, mikä viittaa alentuneeseen aineenvaihdunta-aktiivisuuteen tällä alueella.

Sairaala-ajan aikana jatkuva EEG-seuranta tallensi viisi kohtausta, joissa oli tuijotusta ja hienovaraisia liikkeitä molemmissa jaloissa kestäen jopa 3 minuuttia. Useimmat elektrokliiniset kohtaukset lähtivät vasemman ohimolohkon fokuksesta, kun yksi tapahtuma lähti oikeasta ohimolohkosta, mikä viittaa molemminpuolisiin itsenäisiin kohtauspesäkkeisiin.

Kohtausten välillä potilas koki vakavia käyttäytymismuutoksia, mukaan lukien yrityksiä poistaa EEG-elektrodit, puremista ja potkimista lääkäreitä, mikä vaati turvallisuushenkilökunnan väliintuloa ja lääkkeen antamista. Myöhemmin hän ilmaisi paranoidisia ajatuksia, uskoen henkilökunnan yrittävän tappaa hänet, ja kuuloharhoja näppäimistön soidesta.

Differenssidiagnostiikka: Mahdollisten syiden tarkastelu

Hoitotiimi harkitsi useita mahdollisia selityksiä potilaan käyttäytymismuutoksille:

• Postiktalinen levottomuus: Yleisempi temporolimbisten kohtausten yhteydessä, tyypillisesti esiintyy välittömästi kohtausten jälkeen ilman selkeää jaksoa
• Ei-kouristusstatus epilepticus: Jatkuvaa kohtausaktiivisuutta ilman kouristuksia, mutta poissuljettiin jatkuvan EEG-seurannan perusteella
• Toiminnalliset tai ei-epileptiset kohtaukset: Psykologisia eikä neurologisia kohtauksia, mutta potilaalla oli dokumentoituja epileptisiä kohtauksia EEG:ssä
• Interiktaalinen psykoottinen tila: Psykoottinen tila, joka esiintyy kohtausten välissä eikä liity niihin
• Iktaalinen psykoottinen tila: Psykoottinen tila kohtauksen suorana ilmentymänä, mutta tyypillisesti lyhytkestoinen (20 sekuntia – 3 minuuttia)
• Postiktalinen psykoottinen tila: Psykoottinen tila, joka seuraa kohtauksia normaalin mielentilan palautumisen jälkeen
• Pakotettu normalisaatio: Paradoksaalinen EEG:n normalisoituminen psykiatristen oireiden ilmaantumisen kanssa, kun kohtaukset ovat hallinnassa

Keskeiset löydökset ja lopullinen diagnoosi

Hoitotiimi diagnosoi postiktalisen psykoottisen tilan useiden keskeisten tekijöiden perusteella:

Psykoottinen tila alkoi 16 tuntia normaalin mielentilan palautumisen jälkeen viiden fokaalisen tietoisuuden häiriökohtauksen ryhmän jälkeen. Potilaalla oli molemminpuoliset itsenäiset kohtauspesäkkeet (sekä vasen että oikea ohimolohko), dokumentoitu EEG-seurannassa. Hänen epilepsiahistoriansa kesti vähintään 15 vuotta (mahdollisesti 22 tai 37 vuotta, jos lasketaan varhaiset oireet), mikä on yhdenmukainen tyypillisen aikajanan kanssa postiktalisen psykoottisen tilan kehittymiselle.

Hän osoitti tyypillisiä oireita, mukaan lukien kuuloharhat, vainoharhaisuus, aggressiivisuus ja omalaatuiset sanailut. Diagnostinen ja tilastollinen käsikirja mielenterveyden häiriöistä, viides painos, tekstiversio (DSM-5-TR) -diagnoosi oli "psykoottinen häiriö toisen sairauden (epilepsia) vuoksi harhoineen".

Tiimi huomioi myös mahdollisen "poriomanian" – erityisen muodon postiktalisesta deliriumista, johon liittyy harhailemista amnesian kanssa – perustuen hänen käyttäytymiseensä, jossa hän harhaili hämmentyneenä tien laidalla ennen sairaalaanottoa.

Kliiniset merkitykset epilepsiapotilaille

Tämä tapaus korostaa useita tärkeitä merkityksiä epilepsiapotilaille:

Psykiatriset oireet voivat ilmetä kohtausaktiivisuuden suorana seurauksena, eivät vain erillisenä tilana. Kohtausryhmät (useita kohtauksia lyhyessä ajassa) lisäävät merkittävästi postiktalisen psykoottisen tilan riskiä. Lääkemuutokset, erityisesti nopeat muutokset epilepsialääkkeissä, voivat edistää psykiatrisia oireita pakotetun normalisaation kautta.

Potilaat, joilla on molemminpuoliset kohtauspesäkkeet (kohtaukset, jotka lähtevat molemmilta aivopuolilta), kohtaavat korkeamman psykiatristen komplikaatioiden riskin. Psykoottisen tilan kehittymisen aikajana sisältää tyypillisesti monia vuosia epilepsiaa ennen kuin psykiatriset oireet ilmenevät.

Postiktalisen psykoottisen tilan riskitekijät

Tutkimukseen ja tähän tapaukseen perustuen useat tekijät lisäävät postiktalisen psykoottisen tilan riskiä:

1. Lääkehoidolle resistentti epilepsia, joka ei vastaa hyvin lääkkeisiin
2. Kohtausryhmät (vähintään kolme kohtausta 24 tunnin sisällä)
3. Miespuolisuus (postiktalinen psykoottinen tila on yleisempää miehillä kuin naisilla)
4. Kohtausten kesto yli 10 vuotta
5. Kohtausauran kokemus (varoitusaistimukset ennen kohtauksia)
6. Molemminpuoliset itsenäiset kohtauspesäkkeet (kohtaukset, jotka lähtevat molemmilta aivopuolilta)
7. Aiemman postiktalisen psykoottisen tilan jaksojen historia
8. Perheellinen psykoottisten tilojen historia (vaikkei läsnä tässä tapauksessa)

Tämä potilas osoitti kaikki nämä riskitekijät paitsi perheellisen psykoottisten tilojen historian, mikä teki hänestä erityisen alttiin postiktalisen psykoottisen tilan kehittymiselle.

Hoitomenetelmät ja hoidon hallinta

Hoitotiimi käytti useita hoitostrategioita:

He säättelivät epilepsialääkkeitä, aluksi vähentäen sitten lisäten karbamatsepiiniannoksia, keskeyttäen ja aloittaen uudelleen levetirasetamin, ja siirtyen lopulta intravenooseen lakosamidiin. Äkilliseen levottomuuteen he käyttivät antipsykoottisia lääkkeitä, mukaan lukien haloperidolia ja risperidonia, plus bentsodiatsepiineja (loratsepaami) ahdistukseen ja levottomuuteen.

Autonomisille oireille, mukaan lukien kohonnut verenpaine (160/100 mmHg) ja nopea syke (120 lyöntiä minuutissa), he toteuttivat labetalol-hoitoa. Turvallisuustoimet sisälsivät tilapäisen kahden- ja neljän pisteen kiinnitysten käytön äärimmäisen levottomuuden aikana suojatakseen sekä potilaan että henkilökunnan.

Hoitolähestymistapa korosti, että postiktalisen psykoottisen tilan hallinta vaatii sekä kohtausten hallintaa että psykiatristen oireiden hoitoa samanaikaisesti.

Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat

Tällä tapausselostuksella on useita tärkeitä rajoituksia:

Yksittäisenä tapausraporttina löydöksiä ei voida yleistää kaikkiin epilepsiapotilaisiin. Retrospektiivinen luonne tarkoittaa, että osa tiedoista saattaa olla epätäydellistä tai altista muistiharhoille. Monimutkaiset lääkemuutokset sairaala-ajan aikana vaikeuttavat erityisten hoitovaikutusten eristämistä.

Toiminnallisten tai ei-epileptisten kohtausten mahdollisuutta rinnakkaisesti epileptisten kohtausten kanssa ei voitu täysin sulkea pois, koska noin 20 % lääkkeille resistenttiä epilepsiaa sairastavista henkilöistä kärsii myös toiminnallisista kohtauksista. Pitkä mahdollisen kohtausaktiivisuuden historia, joka alkoi lapsuudessa, tekee tarkasta aikajanan määrittämisestä haastavaa.

Potilaille ja perheille suunnatut suositukset

Tämän tapauksen perusteella epilepsiaa sairastavien potilaiden ja heidän perheidensä tulisi:

• Seurata käyttäytymisen muutoksia kohtausten jälkeen, erityisesti kohtausryppäiden jälkeisinä aikoina
• Ilmoittaa kaikki uudet psykiatriset oireet (vainoharhaisuus, hallusinaatiot, aggressiivisuus) välittömästi terveydenhuollon ammattilaisille
• Ymmärtää, että lääkityksen säätäminen voi tilapäisesti pahentaa psykiatrisia oireita
• Varmistaa jatkuva kommunikaatio neurologian ja psykiatrian hoitavien tahojen välillä
• Kehittää turvallisuussuunnitelma kiihkeyden tai hämmennyksen hallintaan kohtausten jälkeen
• Pitää yksityiskohtaisia kohtauspäiväkirjoja, joissa merkitään sekä kohtausaktiivisuus että käyttäytymisen muutokset
• Hakeutua kattavaan hoitoon, joka huomioi epilepsian sekä neurologiset että psykiatriset näkökohdat

Perheiden tulisi erityisesti huomioida, että postiktalinen psykoottinen tila ilmaantuu tyypillisesti vasta kohtausten jälkeen normaaliin mentaaliseen toimintaan palaamisen jälkeen, eivätkä välittömästi kohtauksen päättymisestä. Tämä selväjakso voi kestää tunneista päiviin ennen kuin psykiatriset oireet ilmenevät.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Tapaus 37-2024: 41-vuotias mies kohtausten ja kiihkeyden oireilla

Kirjoittajat: Sheldon Benjamin, lääketieteen tohtori, Lara Basovic, lääketieteen tohtori, Javier M. Romero, lääketieteen tohtori, Alice D. Lam, lääketieteen tohtori, filosofian tohtori, ja Caitlin Adams, lääketieteen tohtori

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 28. marraskuuta 2024, Vuosikerta 391, Numero 21, Sivut 2036-2046

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402500

Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu Massachusetts General Hospitalin tapausarkistoissa julkaistuun vertaisarvioituun tutkimukseen, joka on julkaistu The New England Journal of Medicine -lehdessä.