Diureettinen hoito hypertoniassa ja sydämen vajaatoiminnassa: Lääkeryhmät, käyttö ja resistenssi

Hyppää osioon

• Tiasididiureetit hypertonian hoidossa
• Silmukkadiureetit sydämen vajaatoiminnan hoidossa
• Kaliumia säästävät diureetit ja MRA-lääkkeet
• SGLT2-estäjät ja proksimaalitubuluksen diureetit
• Diureettiresistenssin hoito
• Diureettihoidon kliiniset tavoitteet
• Koko tekstitys

Tiasididiureetit hypertonian hoidossa

Tiasididiureetit ovat yleisimmin käytetty verenpainelääkeryhmä. Lääketieteen tohtori David Ellisonin mukaan ne vaikuttavat distaalisessa kiertelytubuluksessa estämällä natrium- ja kloridin yhteiskuljetusta. Niiden laajaa käyttöä tukee vankka kliininen näyttö, erityisesti merkittävä ALLHAT-tutkimus. Tässä tutkimuksessa vertailtiin eri verenpainelääkeryhmiä, ja tiasididiureetit osoittautuivat erittäin tehokkaiksi verenpaineen alentajiksi.

Tohtori Ellison korostaa, että tiasidit olivat yhtä tehokkaita kuin muut lääkeryhmät. Lisäksi niillä oli muita etuja, kuten parempi kyky ehkäistä sydämen vajaatoiminnan kehittymistä. Tästä syystä tiasididiureetit ovat edelleen hypertoniahoidon kulmakiviä, ja niitä suositellaan joko ensimmäisenä tai toisena vaihtoehtona.

Silmukkadiureetit sydämen vajaatoiminnan hoidossa

Silmukkadiureetit ovat ensisijainen hoitovaihtoehto sydämen vajaatoimintaan voimakkaan nesteenpoistokykynsä ansiosta. Tohtori Ellison huomauttaa, että nämä lääkkeet (kuten furosemidi, bumetanidi ja torasemidi) vaikuttavat Henlen silmukan paksussa nousevassa haarassa. Tämä munuaisten osa imee noin 25 % kehon suodattamasta suolamäärästä, mikä tekee siihen kohdistuvista lääkkeistä saatavilla olevista tehokkaimmista diureeteista.

Niiden voimakkuuden vuoksi niitä kutsutaan usein "korkeakattoisiksi diureeteiksi". Tohtori Ellison selventää eroa hoitotavoitteissa: sydämen vajaatoiminnassa päätavoite on poistaa suolaa ja nestettä kehosta lievittääkseen tukostilaa, kun hypertoniassa tavoitteena on pelkästään verenpaineen alentaminen. Siksi silmukkadiureettien annostus perustuu potilaan kliiniseen tilanteeseen tehokkaan dekongestion saavuttamiseksi.

Kaliumia säästävät diureetit ja MRA-lääkkeet

Aldosteroniherkässä distaalisessa nefronissa tai keräävässä putkessa vaikuttavat lääkkeet muodostavat toisen tärkeän lääkeryhmän. Tohtori Ellison kuvailee kahta tyyppiä: mineralokortikoidireseptorin antagonistit (MRA-lääkkeet, kuten spironolaktoni) ja natriumkanavan estäjät (kuten amiloridi). Vaikka molemmilla on lievä diureettinen vaikutus, MRA-lääkkeillä on erityinen asema sydämen vajaatoiminnan hoidossa.

Tohtori Ellison korostaa, että MRA-lääkkeiden on todettu pidentävän elinikää potilailla, joilla on vajaatoimintaa alentuneella ejektiofraktiolla. Tämä kuolleisuutta vähentävä vaikutus on ensisijainen syy niiden käyttöön, mikä tekee niistä keskeisen osan hoitosuosituksiin perustuvaa lääkitystä. Niitä käytetään ei vain diureesin aikaansaamiseksi, vaan perustavanlaatuisesti potilaiden elämänlaadun ja -pituuden parantamiseksi.

SGLT2-estäjät ja proksimaalitubuluksen diureetit

Vaikka proksimaalitubuluksessa vaikuttavia diureetteja käytetään harvoin, uusi merkittävä lääkeryhmä on noussut esiin. Tohtori Ellison viittaa natrium-glukoosi-kotransportteri 2 (SGLT2) -estäjiin. Nämä lääkkeet kehitettiin diabetekseen, mutta ne estävät natriumin kuljetusta proksimaalitubuluksessa, mikä antaa niille diureettisia ominaisuuksia.

Tohtori Ellison kutsuu näitä "kiehtovaksi lääkeryhmäksi" niiden kyvyn parantaa kuolleisuutta useissa sairauksissa. Niiden ainutlaatuinen toimintamekanismi ja hyödyt ovat lisänneet niiden käyttöä sekä sydämen vajaatoiminnan että diabeteksen hoidossa, vaikka niitä ei alun perin kehitetty diureeteiksi.

Diureettiresistenssin hoito

Diureettiresistenssi on merkittävä haaste edistyneessä sydämen vajaatoiminnassa, ja se ennustaa korkeaa kuolleisuutta ja toistuvia sairaalahoitoja. Tohtori Ellison selittää, että potilaat usein resistoivat silmukkadiureeteille, kehittyen edemoitumiseen, joka ei reagoi korkeisiin annoksiin. Tämän torjumiseksi yleinen ja tehokas strategia on lisätä tiasidityyppinen diureetti.

Tämä yhdistelmähoito, jota on tutkittu laboratoriossa ja siirretty kliiniseen käyttöön, on erittäin tehokas suolan ja nesteen poistamisen lisäämisessä. Tohtori Ellison antaa käytännön esimerkin: hän lisäsi metolatsonia (tiasididiureetti) nesteylikuormituneelle potilaalle vain päivää ennen haastattelua. Tämä lähestymistapa on standardiosa vaikeiden, diureettiresistenttien tapausten hoidossa.

Diureettihoidon kliiniset tavoitteet

Diureettihoidon perimmäinen tavoite sydämen vajaatoiminnassa on saavuttaa syvä dekongestio ja parantaa potilaan ennustetta. Tohtori Ellison kuvailee diureettiresistenssin omaavia potilaita erittäin vaikeahoitoiseksi alaryhmäksi. Heillä on korkea riski toistuville sairaalahoidoille nesteenlikuormituksen vuoksi, mikä johtaa hengitysvaikeuksiin ja äärimmäiseen epämukavuuteen.

Tohtori Ellison toteaa, että nykyinen keskeinen painopiste on löytää parempia tapoja dekongestoida nämä potilaat perusteellisesti. Tavoitteena on katkaista toistuvien sairaalahoitojen kierre ja tarjota pysyvää helpotusta, mikä parantaa merkittävästi heidän elämänlaatuaan ja ennustettaan. Tehokas diureettien hallinta on näin ollen kriittinen osa kattavaa sydämen vajaatoiminnan hoitoa.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Olet maailmankuulu diureettien käytön asiantuntija hypertoniassa ja sydämen vajaatoiminnassa. Voisitko antaa yleiskuvan eri diureettiryhmistä, joita käytetään sydämen vajaatoiminnassa ja hypertoniassa? Ehkä voisit korostaa joitakin keskeisiä eroja eri diureettiryhmien välillä.

Lääketieteen tohtori David Ellison: Teen sen mielelläni. Meillä on diureetteja, jotka vaikuttavat munuaistubuluksen eri osiin. Nämä lääkkeet ovat olleet käytössä vuosikymmeniä, joten mikään ryhmistä ei ole uusi. Tiedämme melko hyvin, miten niitä käytetään.

Meillä on lääkkeitä, jotka estävät kuljetusta proksimaalisessa tubuluksessa, Henlen silmukassa, distaalisessa kiertelytubuluksessa sekä distaalisessa nefronissa tai keräävässä putkessa. Proksimaalisessa tubuluksessa vaikuttavia diureetteja käytetään harvoin.

Sanon tämän, vaikka on toinen lääkeryhmä, joka on tullut erittäin suosituksi viime aikoina ja jolla on hämmästyttäviä ominaisuuksia. Sitä ei kehitetty diureettina, mutta sillä on diureettisia vaikutuksia. Nämä ovat natrium-glukoosi-kotransportteriä estävät lääkkeet, SGLT2-estäjät.

Glukoosin kuljetuksen estämisen lisäksi ne estävät natriumin kuljetusta proksimaalisessa tubuluksessa. En käytä suurinta osaa ajastani puhuessani näistä lääkkeistä, mutta ne muodostavat kiehtovan ryhmän, joka parantaa kuolleisuutta monissa sairauksissa. Olemme erittäin innostuneita niiden käytöstä.

Hypertonian hoidossa yleisimmin käytetty diureettiryhmä on tiasididiureetit, jotka vaikuttavat distaalisessa kiertelytubuluksessa estämällä natrium- ja kloridin yhteiskuljetusta. Tiasididiureetteja käytetään hyvin yleisesti.

Tämä perustuu osittain kuuluisan ALLHAT-tutkimuksen tuloksiin vuosikymmeniä sitten. Siinä vertailtiin eri lääkeryhmiä, ja tiasididiureetit osoittautuivat erittäin tehokkaiksi. Ne olivat yhtä tehokkaita verenpaineen alentamisessa kuin muut ryhmät, ja niillä oli lisäetuja, kuten tehokkaampi kyky ehkäistä sydämen vajaatoiminnan kehittymistä.

Niitä suositellaan edelleen joko ensimmäisenä tai toisena vaihtoehtona hypertonialääkkeinä, ja niitä käytetään laajasti. Niitä käytetään harvemmin sydämen vajaatoiminnan hoitoon.

Sydämen vajaatoiminnassa aloitamme tyypillisesti lääkkeillä, jotka vaikuttavat Henlen silmukan paksussa nousevassa haarassa. Kutsumme näitä lääkkeitä silmukkadiureeteiksi. Näitä ovat furosemidi, bumetanidi ja torasemidi.

Kaikki nämä lääkkeet ovat olleet käytössä monia vuosia, joten meillä on paljon kokemusta niistä. Niitä kutsutaan myös korkeakattoisiksi diureeteiksi, koska Henlen silmukka imee noin 25 % suolakuormasta. Ne ovat tehokkaimpia diureetteja, joita meillä on.

Niitä valitaan ensisijaiseksi hoidoksi sydämen vajaatoimintaan. Sydämen vajaatoiminnassa tavoitteena on poistaa suolaa ja nestettä kehosta. Hypertoniassa tavoitteena on alentaa verenpainetta, eivätkä nämä tavoitteet ole tiukasti yhteydessä toisiinsa.

Sydämen vajaatoiminnassa ensisijainen lääke on silmukkadiureetit, ja annostelamme niitä potilaan kliinisen tilanteen perusteella. Toinen mainitsemani diureettiryhmä on lääkkeet, jotka vaikuttavat aldosteroniherkässä distaalisessa nefronissa tai keräävässä putkessa.

Nämä lääkkeet ovat kahta tyyppiä: aldosteronin vaikutuksia vastustavat lääkkeet (mineralokortikoidireseptorin antagonistit) ja natriumkanavia estävät lääkkeet (kuten amiloridi). Näillä ryhmillä on samankaltaiset vaikutukset.

Mutta tärkeintä mineralokortikoidireseptorin antagonisteissa, kuten spironolaktonissa, on, että niiden on todettu pidentävän elinikää potilailla, joilla on vajaatoimintaa alentuneella ejektiofraktiolla. Käytämme niitä osittain diureettisen vaikutuksen vuoksi, mutta ennen kaikkea siksi, että ne pidentävät elinikää ja parantavat potilaiden oloa.

Sydämen vajaatoiminnassa kaksi pääasiallista lääkeryhmää, joilla aloitamme, ovat silmukkadiureetit ekstrasellulaarisen nestemäärän vähentämiseksi ja mineralokortikoidireseptorin antagonistit potilaiden elämänlaadun ja -pituuden parantamiseksi. Mutta emme rajoitu vain näihin ryhmiin.

Usein joudumme turvautumaan toiseen diureettiryhmään, koska potilaat usein resistoivat silmukkadiureeteille. He alkavat kehittyä edemoitumiseen, joka ei reagoi edes korkeisiin annoksiin.

Yksi asioista, joita olemme tutkineet laboratoriossa ja siirtäneet kliiniseen käyttöön, on se, että tiasidityyppisen diureetin lisääminen (kuten hypertoniahoidossa) on erittäin tehokasta lisäämään nesteen ja suolan poistamista kehosta ja auttamaan potilaita palaamaan normaalille suolataseelle.

Käytämme tätä menetelmää säännöllisesti. Itse asiassa vasta eilen klinikalla lisäsimme metolatsonia (tiasididiureetti) potilaalle, joka kärsi toistuvasta nesteylikuormituksesta sydämen vajaatoiminnan vuoksi. Se on yleinen lähestymistapa.

Lisäksi harkitsemme nyt proksimaalitubuluksen diureettien käyttöä resistenttien potilaiden hoidossa. Diureeteille resistoivat sydämen vajaatoimintapotilaat ovat erittäin vaikeahoitoinen alaryhmä. Heillä on myös erittäin korkea kuolleisuusaste ja useita sairaalahoitoja.

Nykyään keskitymme paljon siihen, miten nämä potilaat voidaan dekongestoida perusteellisemmin. Tavoitteena on estää heidän joutumisensa uudelleen ja uudelleen sairaalaan nesteylikuormituksen, hengitysvaikeuksien ja äärimmäisen epämukavuuden vuoksi. Tämä on yksi nykyisen sydämen vajaatoiminnan hoidon päätavoitteista.