Toiminnallisen trikuspidaalivajauksen varhainen diagnosointi ja hoito

Siirry osioon

• Toiminnallisen trikuspidaalivajauksen syyt
• Trikuspidaalivajauksen aliarvioidut oireet
• Leikkausriskeistä vallitsevat väärinkäsitykset
• Uudet hoidot lisäävät interventiomääriä
• Yhteys HFpEF:n ja trikuspidaalivajauksen välillä
• Koko tekstitys

Toiminnallisen trikuspidaalivajauksen syyt

Toiminnallinen trikuspidaalivajaus on toissijainen tila, jonka aiheuttavat muut taustalla olevat sydänsairaudet. Trikuspidaalivajauksen kolme pääsyyttä toteaa lääketieteen tohtori Francesco Maisano. Ensimmäinen on keuhkovaltimoiden hypertonia, joka voi johtua vasemman puolen sydäntaudista kuten mitralisvajauksesta tai aortta-ahtaumasta. Toinen syy on kammiofunktion häiriö, jossa laajentunut kammio – usein pitkäaikaisen vasemman puolen sydäntaudin seurauksena – johtaa läppävuotoon. Kolmas ja yhä useammin tunnistettu syy on lääkäritoiminnan aiheuttama trikuspidaalivajaus, jota esiintyy usein eteisvärinästä ja laajentuneesta oikeasta eteisestä kärsivillä potilailla.

Trikuspidaalivajauksen aliarvioidut oireet

Toiminnallisen trikuspidaalivajauksen oireet ovat usein hienovaraisia ja helposti ohitettavia. Lääketieteen tohtori Francesco Maisano korostaa, että monet potilaat eivät esitä tyypillisiä oikean puolen sydämen vajaatoiminnan oireita kuten turvottuneita jalkoja tai vatsaontelontäyteyttä. Sen sijaan he saattavat kokea voimakasta väsymystä ja hengitysahdistusta pysyessään normovoleemisina. Hän havainnollistaa tätä tapauksella, jossa potilaan pääoireena oli väsymys, jonka aiheutti kriittisen alhainen, lepo-olosuhteissa 1,4:n kardiaalinen indeksi. Tämä alhainen sydämen minuuttitilavuus johtaa ajan myötä elinvaurioon, mikä tekee hoidosta paljon vaikeampaa, jos tilaa ei hoideta ajoissa.

Leikkausriskeistä vallitsevat väärinkäsitykset

Suuri este trikuspidaalivajauksen hoidossa on väärinkäsitys, että leikkaus on kaikille korkean riskin toimenpide. Tohtori Maisano selventää, että tämä pätee vain potilaille, joilla on kehittynyt edistynyt elinvaurio. Rekisteritietojen mukaan eristetyn trikuspidaaliläpän leikkauksen kokonaiskuolleisuus on noin 8 %, mikä voi myöhäisvaiheen tapauksissa nousta jopa 50 prosenttiin. Kuitenkin potilaille, joita hoidetaan varhain, ennen kuin vakava maksa- tai munuaistoiminnan häiriö on ilmaantunut, leikkausriski voi olla jopa 0 %. Lääketieteen tohtori Francesco Maisano väittää, että odottaminen ilmeisten oikean puolen sydämen vajaatoiminnan merkkien esiintymiseen tarkoittaa leikkaamista liian myöhään, mikä johtaa kielteisen korkeisiin, yli 20 prosentin kuolleisuuslukuihin.

Uudet hoidot lisäävät interventiomääriä

Vähemmän invasiivisten endovaskulaaristen toimenpiteiden saapuminen muuttaa trikuspidaalivajauksen hoidon maisemaa. Lääketieteen tohtori Francesco Maisano huomauttaa, että nämä turvallisemmat interventiot johtavat potilaiden aikaiseen lähetteisiin. Tämä lisää trikuspidaaliläpän hoidon ehdokkaiden kokonaismäärää sekä kirurgisessa että transkatetrihoidossa. Hän ennustaa huomattavan maailmanlaajuisen nousun interventiomäärissä, kun lääketieteellinen yhteisö tunnistaa, että vaikea trikuspidaalivajaus (TR) vaikuttaa ennusteeseen yhtä vakavasti kuin mitralisvajaus. Tämä muutos on ratkaisevan tärkeä, koska se mahdollistaa hoidon ennen kuin potilaat ylittävät kynnyksen peruuttamattomaan elinvaurioon.

Yhteys HFpEF:n ja trikuspidaalivajauksen välillä

Sydämen vajaatoiminnan ja säilyneen ejektiofraktion (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) sekä eristetyn trikuspidaalivajauksen kehittymisen välillä on vahva yhteys. Lääketieteen tohtori Francesco Maisano selittää, että HFpEF-potilailla on usein diastolisen vaiheen ongelmia, verenpainetautia ja eteisvärinää – kaikki tyypillisiä trikuspidaalivajaukseen liittyviä tiloja. Tämä usein naispuolinen potilasryhmä on keskeinen kohderyhmä, jossa trikuspidaalinterventioilla voisi olla elintärkeä rooli. Hän korostaa myös matala-virtaus, matala-gradienttinen aortta-ahtauma toisena tilana, jossa vaikea trikuspidaalivajaus saattaa olla piilevä syy alentuneeseen sydämen minuuttitilavuuteen. Kaikissa matala-virtaus-tiloissa on olennainen arvioida trikuspidaaliläppää, koska oikean puolen sydämen vajaatoiminta ei aiheuta keuhkopöhöä, minkä vuoksi oireet voivat pysyä harhaanjohtavan lievinä aina myöhäisvaiheisiin saakka.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Trikuspidaaliläppäsairaus vaivaa 1,6 miljoonaa potilasta Yhdysvalloissa, mutta vain 8 000 heistä leikataan vuosittain trikuspidaaliläpästä. Kirjoitit tästä yhdessä arvosteluistasi. Historiallisesti trikuspidaalivajauksen hoitovaihtoehdot ovat olleet hyvin vähäisiä, mutta toiminnallisen trikuspidaalivajauksen ennuste on historiallisesti ollut melko huono. Mitkä ovat toiminnallisen trikuspidaaliläpän vajauksen pääasialliset syyt?

Lääketieteen tohtori Francesco Maisano: Toiminnallinen trikuspidaaliläpän vajaus on ensinnäkin sairaus, joka diagnosoidaan yhä useammin. Trikuspidaalivajauksen diagnostiikkaan kiinnitetään enemmän huomiota, ja siihen on useita syitä. Periaatteessa, kun puhumme "toiminnallisesta" trikuspidaalivajauksesta, se tarkoittaa, että se on "toissijaista" jollekin muulle.

Yleensä kolme sairautta ovat tärkeimmät syyt. Keuhkovaltimoiden hypertonia, jolloin trikuspidaalivajaus on toissijaista vasemman puolen sydämessä tapahtuvalle. Trikuspidaalivajaus voi olla toissijaista mitralisvajaukselle tai aortta-ahtaumalle tai primaariselle keuhkovaltimoiden hypertonialle.

Sitten meillä on ongelmia kammiofunktion kanssa. Näillä potilailla saattaa olla laajentuneita kammioita; potilailla saattaa olla jopa matala keuhkovaltimoiden paine, mutta heillä on hyvin laajentuneet kammiot. Tämä voi olla monien vuosien vasemman puolen sydäntaudin seurausta. Tai joskus se voi johtua monista vuosista primaarista trikuspidaalivajauksesta, joka tietyssä määrin muuttuu toiminnalliseksi trikuspidaalivajaukseksi.

Ja sitten on lääkäritoiminnan aiheuttama trikuspidaalivajaus. Tämä on alaluokka, joka joutuu yhä useammin valokeilaan. Meillä on asiantuntijoita, jotka tarkastelevat sydämen oikeaa puolta. Näemme potilaita, joilla on lähinnä eteisvärinää laajentuneilla oikean puolen eteisillä, joilla kehittyy eristynyt trikuspidaalivajaus.

Nyt nämä potilaat on tunnistettu korkeamman riskin omaaviksi. Heillä on huonompi ennuste. Se ei ole yhtä hyvä kuin potilailla, joilla ei ole trikuspidaalivajautta. Joten tiedämme nykyään, että trikuspidaalivajaus (TR) ei ole enää hyvänlaatuinen.

Myös tämä on mielenkiintoista. Toiminnallisen mitralisvajauksen potilaat saattavat olla oireettomia tyypillisille oireille. Odotat näiden potilaiden olevan turvonneita jaloiltaan tai heillä on vatsaontelontäyteys, mutta monilla näistä potilaista ei ole mitään sellaista. Heillä on yhä kompensoitu tila. Nämä potilaat ovat normovoleemisia. Heillä ei ole tukostumisen merkkejä.

Silti heillä on hengitysahdistusta. Heillä on väsymystä. He eivät voi pärjätä. Huomenna leikkaan tästä syystä naispotilaan. Esimerkiksi hänellä on hyvin ohuet jalat. Hänellä ei ole koskaan ollut turvonneita jalkoja. Hän ottaa vähän diureetteja, mutta hän voi hyvin. Mutta hänen oikea kammionsa on kasvanut yhä isommaksi. Se on nyt laajentunut.

Ja nyt tämä on tietty indikaatio trikuspidaaliläpän leikkaukselle suositusten mukaan. Hänen ainoa oireensa on väsymys. Teimme tälle naiselle oikean puolen sydänkatetroinnin. Tiedämme, miksi hänellä on väsymystä, koska hänen kardiaalinen indeksinsä lepo-olosuhteissa on 1,4.

Joten näille potilaille tapahtuu tämä. Sydämen minuuttitilavuus laskee; he voivat silti lisätä minuuttitilavuutta rasituksessa. Mutta he tuntevat aina väsymystä, koska heidän sydämensä hidastuu. Joten on paljon näitä potilaita, joilla on hyvin hienovaraisia toimintahäiriön merkkejä, jotka todennäköisesti aliarvioituvat.

Trikuspidaalivajauksen potilailla on oireita, joita aliarvioidaan. Mutta nämä potilaat kehittävät ajan myötä elinvaurion, ja sitten heistä tulee lähes mahdottomia hoitaa. Joten trikuspidaaliläppä ei ole enää unohdettu läppä, vaan se on huonosti ymmärretty sydänläppä. Opimme vielä, ja opimme enemmän joka päivä.

Se, mitä näemme, on hyvin mielenkiintoista. Ensinnäkin sanoit, että hyvin vähän trikuspidaalivajauksen potilaita leikataan. Sitten pitäisi kysyä, miksi? Periaatteessa on kaksi syytä. Yksi syy on yleinen käsitys, että eristetyn trikuspidaalivajauksen leikkaus on korkean riskin toimenpide, jonka kokonaiskuolleisuus on 8 %. Tämän näet lähes jokaisessa nykyisessä CTS-rekisterissä.

Kuolleisuus voidaan ennustaa jopa 50 prosenttiin joillakin potilailla. Mutta kuolleisuus voi olla myös nolla niillä potilailla, joilla trikuspidaalivajauksen hoitotoimenpide tehdään varhain. Tämä on kuin potilaassa, jota leikkaan huomenna. Hänen riskinsä ennustetaan free-pisteillä, joka on yksi uusimmista pisteistä, nolla. Hänellä on nolla riskiä trikuspidaalivajauksen hoitotoimenpiteelle. Toivottavasti pysyn tässä riskiprofiilissa.

Nyt toinen syy, väärinkäsityksen lisäksi, että trikuspidaalileikkaus on korkean riskin, se on totta, mutta vain niille, joilla on elinvaurio. Toinen ongelma on, että ihmiset ajattelevat trikuspidaalivajauksen olevan hyvänlaatuinen patologia. Ja jos ei ole oikean kammion vajaatoiminnan oireita, näitä potilaita ei pitäisi hoitaa.

Sitten kaikki odottavat munuaistoiminnan häiriötä, että potilailla on maksatoiminnan häiriö, vakavaa hengitysahdistusta, turvonneita jalkoja, ilmeisiä oikean puolen sydämen vajaatoiminnan merkkejä. Nämä potilaat ovat jo liian myöhässä hoidettavaksi. Emme saisi odottaa tällaisia oireita.

Se on syy, miksi hyvin vähän toiminnallisen trikuspidaalivajauksen potilaita hoidetaan. Koska odotat, kunnes potilaat ylittävät tuon elinvaurion kynnyksen. Ja sitten leikkaat, kun potilas on jo liian myöhässä. Ja sitten leikkausriskistä tulee yli 20 prosenttia. Ja siksi emme lopulta ole nähneet monia potilaita trikuspidaalivajauksen hoitoleikkauksiin.

Nyt on kuitenkin hyvin mielenkiintoista, että meillä on melko vilkas käytäntö trikuspidaalivajausinterventioille. Nämä ovat endovaskulaarisia toimenpiteitä. Ja niin ihmiset alkavat tarkkailla näitä potilaita ja ajattelemaan vähemmän invasiivisempia ja turvallisempia toimenpiteitä. Joten saamme nyt aiemmin lähetettyjä potilaita trikuspidaaliläppäsairauteen.

Ja tämä lisää mahdollisten kirurgisten ehdokkaiden määrää. Näemme nyt paljon enemmän. Näet, voin ennustaa trikuspidaaliläppäsairauden interventiomäärien kasvavan maailmanlaajuisesti uusien toimenpiteiden tulon vuoksi, koska nyt ymmärretään, että trikuspidaaliläpän vajauksella on ennustevaikutus yhtä vahva kuin mitralisvajauksella.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Onko näkemäsi trikuspidaaliläpän vajauksen määrä kasvussa mahdollisesti kirurgisesti hoidettavissa olevilla potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta säilyneellä ejektiofraktiolla (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)?

Lääketieteen tohtori Francesco Maisano: Sydämen vajaatoiminta säilyneellä ejektiofraktiolla on varmasti yksi niistä sairauksista, joissa näkee eristynyttä trikuspidaalivajautta. Näillä potilailla on diastolisen vaiheen ongelma. Heillä on yleensä verenpainetauti; hyvin usein heillä on eteisvärinää. Joten nämä ovat tyypillisiä potilaita. He ovat naispuolisia.

Joten kaikki nämä tyypilliset tilat ovat samoja, jotka löydämme eristyneessä trikuspidaalivajauksessa. Joten kyllä, näillä toimenpiteillä on mahdollinen rooli tällä alalla (sydämen vajaatoiminta säilyneellä ejektiofraktiolla). Hyvin lähellä tätä sydämen vajaatoimintaa säilyneellä ejektiofraktiolla on matala-virtaus, matala-gradienttinen aortta-ahtauma.

Uskon, että näissä sairauksissa voi olla monia potilaita, joilla on vaikea kolmilehtikalvovika. Joten aina kun potilaalla on matala virtatila, tulisi tarkistaa kolmilehtikalvo, koska kolmilehtikalvo voi olla syynä sydämen minuuttitilavuuden laskuun.

Koska sydämen oikea puoli sietää matalia sydämen minuuttitilavuuksia, potilaat voivat olla oireettomia. Tämä eroaa sydämen vasemmasta puolesta, jossa milloin tahansa, kun sydämen minuuttitilavuus on hyvin matala, kehittyy keuhkopöhö. Tätä ei tapahdu oikeasydämisen vajaatoiminnan yhteydessä potilailla, joilla on kolmilehtikalvovika.