Transkatetraarinen mitraliklappikorjaus: MitraClip-toimenpide ja annuloplastiavaihtoehdot

Siirry osioon

• Mikä on MitraClip-toimenpide?
• Miten MitraClip-järjestelmä toimii
• Edut verrattuna avosydänleikkaukseen
• Läpikuteisen annuloplastian rooli
• MitraClip- ja annuloplastiatekniikoiden vertailu
• Tulevaisuuden suunnat mitraliklappikorjauksessa
• Koko tekstitys

Mikä on MitraClip-toimenpide?

Transkatetraarinen mitraliklappikorjaus tarjoaa vähäinvasiivisen vaihtoehdon avosydänleikkaukselle mitralisvikaisuuden hoidossa. Tohtori Francesco Maisano, MD, kuvailee MitraClipia laitteeksi, joka on suunniteltu suorittamaan transkatetraarinen reuna-reuna-korjaus (TEER). Tekniikka jäljittelee kirurgista Alfieri-menetelmää, jossa mitraliklappien kaksi lehteä yhdistetään toisiinsa.

Toimenpide on monipuolinen. Se soveltuu sekä degeneratiivisen mitraliklappiprolapsin että toiminnallisen mitralisvikaisuuden hoitoon. Lehtien yhdistäminen klipillä pakottaa niiden kosketuksen vuotokohdassa, mikä poistaa vikaantumisen.

Miten MitraClip-järjestelmä toimii

MitraClip-laite on olennaisesti puristin, joka viedään kehoon läpikuteisesti. Tohtori Francesco Maisano, MD, selittää, että toimenpide suoritetaan nukutuksessa fluoroskooppisen ja ruokatorven kautta tehdyn kaikuluotaustutkimuksen ohjauksessa. Interventiotiimi ylittää sydämen väliseinän päästäkseen vasempaan eteiseen ja asettaa laitteen mitraliklappien eteen.

MitraClipin kaksi haaraa avataan klapin sisällä. Laite puristaa sitten kohdelehdet yhteen liittäen ne. Keskeinen etu on, että koko prosessi suoritetaan lyövällä sydämellä, mikä mahdollistaa korjauksen hemodynaamisen vaikutuksen reaaliaikaisen arvioinnin ennen lopullista kiinnittämistä.

Edut verrattuna avosydänleikkaukseen

MitraClip-transkatetraarinen mitraliklappikorjaus tarjoaa merkittäviä etuja perinteiseen leikkaukseen verrattuna. Tohtori Francesco Maisano, MD, korostaa toimenpiteen reaaliaikaista luonnetta. Kirurgit operoivat leikkauksessa sydäntä, joka ei lyö, ja joutuvat ennakoimaan korjauksen tuloksen. MitraClip-toimenpide puolestaan tarjoaa välittömän visuaalisen ja hemodynaamisen palautteen.

Tämä reaaliaikainen ohjaus mahdollistaa toimenpiteen mukauttamisen potilaan anatomiaan. Jos alkuperäinen klipin sijoitus ei tuota optimaalista tulosta, laite voidaan irrottaa ja uudelleenpositioida. Tämä dynaaminen, fysiologiaan perustuva lähestymistapa voi johtaa tarkempiin ja tehokkaampiin korjauksiin monimutkaisessa mitraliklappipatologiassa.

Läpikuteisen annuloplastian rooli

Läpikuteinen annuloplastia kohdistuu eri osa-alueeseen mitraliklappitaudissa. Tohtori Francesco Maisano, MD, huomauttaa, että laajentunut mitraliklappirengas on yleinen löydös vikaantumisessa. Tämä laajentuma aiheuttaa epäsuhdan renkaan ja lehtikudoksen välille, estäen oikeanlaisen kosketuksen ja aiheuttaen vuotoa.

Annuloplastialaitteet pyrkivät vähentämään renkaan kokoa palauttaen normaalin anatomisen tasapainon. Tämä koon vähentäminen myös vähentää jännitystä klappijärjestelmässä. Tohtori Maisano uskoo annuloplastian olevan erityisen lupaava potilaille, joilla on toiminnallisen mitralisvikaisuuden varhaisvaihe ennen vakavaa kammion uudelleenmuovautumista.

MitraClip- ja annuloplastiatekniikoiden vertailu

Valinta MitraClipin ja annuloplastian välillä riippuu potilaan tekijöistä ja toimenpiteellisistä näkökohdista. Tohtori Anton Titov, MD, ja tohtori Francesco Maisano, MD, käsittelevät keskeisiä eroja. MitraClip on monipuolinen, laajasti saatavilla oleva ratkaisu, joka usein voidaan suorittaa välittömästi ilman laajaa esivalmistelua.

Läpikuteinen annuloplastia on tällä hetkellä monimutkaisempi. Se vaatii usein ennakkoon tehtävän sydämen CT-suunnittelun, ja ensimmäisen sukupolven laitteilla siihen liittyy korkeampi haittatapahtumien riski, kuten sepelvaltimovaurio. Annuloplastia kuitenkin jättää implantin pois klappiaukosta, säilyttäen tulevat hoitovaihtoehdot kuten klappikorvauksen, mikä on merkittävä pitkän aikavälin etu.

Tulevaisuuden suunnat mitraliklappikorjauksessa

Transkatetraarinen mitraliklappi-interventio on nopeasti kehittyvä ala. Tohtori Francesco Maisano, MD, ennakoi toisen sukupolven annuloplastialaitteiden olevan käyttäjäystävällisempiä ja turvallisempia. Tämä kehitysaskel voi vakiinnuttaa annuloplastian johtavaksi ratkaisuksi varhaisvaiheen taudille.

Tulevissa sovelluksissa voidaan mahdollisesti laajentaa toiminnallisen vikaantumisen hoitoon sekä mitrali- että trikuspidaklapissa, erityisesti potilailla, joilla on eteisen laajentuma. Tekniikoiden yhdistelmä, kuten annuloplastia ja sen jälkeen klippi tai klappikorvaus, edustaa kokonaisvaltaista, potilaskohtaista lähestymistapaa monimutkaisen läppäsydäntaudin hoitoon ilman avoleikkausta.

Koko tekstitys

Tohtori Anton Titov, MD: Mitraliklappiprolapsia hoidetaan usein avosydänleikkauksella. Viime aikoina ovat kuitenkin nousseet esiin myös vähäinvasiiviset läpikuteiset transkatetraariset mitraliklappikorjausmenetelmät. Ne tarjoavat lupaavan hoidon mitralisvikaisuuteen. Tiimisi kehitti yhdessä professori Ottavio Alfierin kanssa tietyn läpikuteisen mitraliklappikorjausmenetelmän, MitraClipin. Mikä on MitraClip ja miten sitä käytetään mitraliklappiprolapsin vähäinvasiivisessa hoidossa?

Tohtori Francesco Maisano, MD: Ensinnäkin MitraClip on suunniteltu jäljittelemään niin kutsuttua Alfieri-tekniikkaa. Nykyään puhumme transkateterisesta reuna-reuna-korjauksesta eli TEERistä. Tämä on nykyisin hoitosuosituksissa käytetty nimi, koska transkatetraarinen reuna-reuna-korjaus voidaan tehdä saman toimenpiteen aikana eri tekniikoilla.

MitraClip on yksi menetelmä, jota on nykyisin enimmäkseen käytetty. Pascal on samankaltainen laite transkatetraariseen mitraliklappikorjaukseen, joka noudattaa samaa lähestymistapaa. Se perustuu kahden mitraliklappilehden lähentämiseen. Toinen lehti liikkuu liikaa tai liian vähän joko prolapsin tai jännitystilan vuoksi.

Lehdet yhdistetään toisiinsa laitteella, kuten klippillä, puristimella tai vastaavalla. Tavoitteena on saada kaksi klappilehteä koskettamaan toisiaan. Tällä tavoin saavutetaan lehtien kosketus mitralisvikaisuuden kohdalla, mikä poistaa vikaantumisen. Tämä on Alfieri-tekniikan periaate mitraliklappikorjauksessa.

Alfieri-tekniikalla on valtava etu verrattuna muihin korjaustekniikoihin. Reuna-reuna-korjausmenetelmä on erittäin monipuolinen. Sitä voidaan käyttää sekä mitraliklappiprolapsissa että toiminnallisessa mitralisvikaisuudessa. Tekniikalla ei ole väliä, mitä klapin alla tapahtuu – lehdet yhdistetään toisiinsa, mikä luo ratkaisun.

MitraClip kehitettiin 2000-luvun alussa, ja sen kehitys alkoi 1990-luvun loppupuolella. Se on pohjimmiltaan puristin, joka puristaa kaksi klappilehteä yhteen.

Puristin viedään kehoon fluoroskooppisen ja ruokatorven kautta tehdyn kaikuluotaustutkimuksen ohjauksessa. Potilas on nukutuksessa. Kuvantamista hyödynnetään MitraClipin asentamiseen. Väliseinä ylitetään, päästään vasempaan eteiseen ja edetään mitraliklapin eteen, jossa puristin avataan.

MitraClip koostuu kahdesta haarasta, jotka avataan laitteella. Se menee klapin sisään, puristaa lehdet yhteen, suljetaan ja yhdistää ne. Kaikki tapahtuu fysiologisissa olosuhteissa, mikä on sen suuri etu.

Verrattuna avosydänleikkaukseen, jossa operoidaan sydäntä, joka ei lyö, ja joudutaan ennakoimaan korjauksen vaikutus, MitraClip tarjoaa reaaliaikaisen näkyvyyden. Toimenpiteen vaikutus nähdään välittömästi, ja sitä voidaan mukauttaa potilaan anatomiaan. Jos tulos ei ole tyydyttävä, puristin voidaan irrottaa ja asentaa uudelleen. Päätöksiä ohjaavat hemodynaamiset vaikutukset.

Jossain määrin se yksinkertaistaa leikkausta, jossain määrin se on jopa enemmän – erittäin hemodynaamisesti ohjautuva interventio. Se vaatii kuitenkin kokemusta oikeiden päätösten tekemiseksi.

Tohtori Anton Titov, MD: On myös toinen tekniikka, läpikuteinen annuloplastia. Mitkä ovat MitraClipin ja läpikuteisen annuloplastian edut ja haitat? Miten vertailet näitä tekniikoita ja sovellat niitä oikeaan potilaaseen, jolla on mitralisvikaisuus?

Tohtori Francesco Maisano, MD: Annuloplastia on kirurginen tekniikka, jota käytetään lähes jokaisessa mitraliklappikorjauksessa, olipa se sitten avo- tai vähäinvasiivinen leikkaus. Sen syynä on, että lähes jokaisella mitralisvikaisuuspotilaalla on laajentunut rengas sydämen tyvessä. Tämä aiheuttaa epäsuhdan renkaan ja lehtikudoksen välille.

Kun rengas on laajentunut, lehdet eivät enää kosketa toisiaan keskellä, mikä johtaa vuotoon ja kohdistuu suureksi jännitykseksi järjestelmälle. Vaikka lehdet yhdistettäisiin esimerkiksi MitraClipilla, jännitys voi aiheuttaa vaurioita. Tästä syystä annuloplastia on tärkeä: se tuo lehdet lähemmäksi toisiaan, palauttaa tasapainon ja vähentää jännitystä.

Annuloplastia sopii erityisesti toiminnallisen mitralisvikaisuuden varhaisvaiheen potilaille, ennen kuin kammio on laajentunut liikaa. Tulevaisuudessa siitä voi tulla johtava ratkaisu varhaisvaiheen taudille.

Toinen etu on, että annuloplastia jättää hyvin pienen jalanjäljen. Toisin kuin klippilaitteet, jotka jäävät klappiaukon keskelle ja voivat haitata muita hoitovaihtoehtoja, annuloplastia normalisoi vain rengasrakenteen. Sen jälkeen voidaan tehdä mitä tahansa, esimerkiksi lehtikorjaus tai läppäkorvaus.

Läpikuteisen annuloplastian suurin haitta on toimenpiteen monimutkaisuus. Kuvantaminen ei ole vielä ihanteellista, ja laitteet ovat ensimmäistä sukupolvea, mikä liittyy korkeampaan riskiin, kuten sepelvaltimovaurioihin ja alioptimaalisiin tuloksiin. Lisäksi toimenpide vaatii usein ennakkoon tehdyn sydämen CT-kuvauksen, mikä rajoittaa sen välitöntä käyttöä.

Toisaalta en yllättyisi, jos tulevaisuudessa annuloplastiaa käytettäisiin enemmän atriogeenisissa muodoissa, erityisesti potilailla, joilla on normaali vasen kammio ja suuret eteiset. Sitä voidaan hyödyntää sekä mitrali- että trikuspidaklapissa sekä toiminnallisessa vikaantumisessa varhaisvaiheessa.