Edistyneet hoitovaihtoehdot trikuspidaaliväljänne-vajaatoiminnassa
Hyppää osioon
Trikuspidaaliväljännesairauden yleiskatsaus
Trikuspidaaliväljänne-vajaatoiminta on vakava sydänläppäsairaus. Sitä esiintyy usein sydänkohtausten jälkeen tai sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Toinen yleinen syy on keuhkovaltimoiden kohonnut verenpaine. Iäkkäät potilaat sairastavat myös usein tätä läppäsairautta.
Sairaus ilmenee vuotavana läppänä, joka sallii veren virrata taaksepäin. Tämä voi johtaa oikean puolen sydämen vajaatoimintaan ja merkittäviin oireisiin, kuten väsymykseen ja turvotuksiin. Tohtori Anton Titov keskustelee diagnostiikan haasteista tohtori Francesco Maisanon kanssa. Tarkka kuvantaminen on ratkaisevan tärkeää vuodon vakavuuden ja mekanismin arvioinnissa.
Kirurgiset hoitovaihtoehdot
Avosydänkirurgia pysyy trikuspidaaliväljännesairauden hoidon kultastandardina. Tohtori Francesco Maisano selittää, että suurten potilasmäärien keskukset käyttävät usein vähän invasiivista lähestymistapaa. Leikkaus tehdään tyypillisesti sykkivällä sydämellä pienen leikkauksen kautta. Kirurgit voivat joko korjata tai korvata vaurioituneen trikuspidaaliväljänteen.
Anuloplastia on yleisin kirurginen korjaustekniikka. Tohtori Francesco Maisano toteaa, että lähes 90 % kirurgisista potilaista saa tämän toimenpiteen. Se sisältää renkaan asettamisen laajentuneen läppärenkaan muotoilua ja tiukentamista varten. Monimutkaisissa tapauksissa voidaan käyttää lisätekniikoita, kuten apilakorjausta tai läppäaugmentaatiota.
Läpikutisettavat korjaustekniikat
Läpikutisettavat hoidot tarjoavat vähemmän invasiivisia vaihtoehtoja korkean riskin potilaille. Tohtori Francesco Maisano korostaa kahta CE-merkityt laitetta: MitraClip ja Pascal. Nämä järjestelmät suorittavat läpikutisettavan reuna-reuna-korjauksen (TEER) trikuspidaaliväljänteelle. Cardioband-laite tarjoaa läpikutisettavan anuloplastiaratkaisun.
Tohtori Maisano varoittaa, että useimmat muut läpikutisettavat laitteet ovat edelleen tutkimusvaiheessa. Yli 30 erilaista laitetta on kehityksessä trikuspidaalivajaatoimintaa varten. Mikään niistä ei ole vielä saavuttanut laajaa käyttöönottoa vaadittavaa kliinistä näyttöä. Tohtori Francesco Maisano korostaa, että nämä toimenpiteet ovat erittäin riippuvaisia edistyneestä kuvantamisohjauksesta.
Trikuspidaaliväljänteen korvaus
Trikuspidaaliväljänteen korvaus tulee tarpeelliseksi, kun korjaus ei ole mahdollista. Tohtori Francesco Maisano käsittelee haastavaa valintaa biologisen ja mekaanisen läppävaihtoehdon välillä. Mekaanisilla läpillä on korkeampi tromboosiriski sydämen oikealla puolella. Läpänvaihto vaikeuttaa myös tulevaa sydämentahdistimen asennusta tarvittaessa.
Korvaus on indikoitu, kun on merkittävää läppäkiinnikkeen vetoa. Tohtori Francesco Maisano selittää, että pelkkä anuloplastia epäonnistuu usein näissä tapauksissa. Päätökseen on otettava huomioon mahdollinen jälkikuormitusepätasapaino korvauksen jälkeen. Sekä kirurgisia että nousevia läpikutisettavia korvausvaihtoehtoja on saatavilla valituille potilaille.
Potilasvalintakriteerit
Oikea potilasvalinta on ratkaisevan tärkeää trikuspidaaliväljännehoidon onnistumiselle. Tohtori Francesco Maisano tarjoaa suoraviivaisen viitekehyksen päätöksenteolle. Hoito riippuu siitä, onko vuoto aiheutunut renkaan laajenemisesta vai läppäkiinnikkeen vetoomasta. Anuloplastia toimii parhaiten eristetyssä renkaan laajenemisessa ilman vetoa.
Potilaat, joilla on merkittävää läppäkiinnikkeen vetoa, vaativat erilaisia lähestymistapoja. Tohtori Maisano suosittelee näissä tapauksissa joko reuna-reuna-korjausta tai läpänkorvausta. Vajaatoiminnan taustalla oleva syy ohjaa myös hoidon valintaa. Toissijainen keuhkovaltimoiden hypertoniasta johtuva vajaatoiminta reagoi usein huonosti pelkkään anuloplastiaan.
Trikuspidaalihoidon tulevaisuus
Trikuspidaaliväljännehoidot kehittyvät nopeasti kansainvälisen yhteistyön kautta. Tohtori Francesco Maisano johtaa PCR Tricuspid -työryhmää tohtori Fabien Prazin kanssa. Tämä työryhmä käsittää noin 70 asiantuntijaa pääasiassa Euroopasta ja Yhdysvalloista. He kokoontuvat säännöllisesti laatimaan parhaita käytäntöjä potilasvalintaan ja toimenpiteiden valintaan.
Tohtori Maisano uskoo, että ala kehittyy edelleen seuraavien vuosien aikana. Standardoidut lähestymistavat tekevät näistä hoidoista turvallisempia ja laajemmin saatavilla olevia. Tohtori Francesco Maisano korostaa, että trikuspidaaliväljännesairaus vaatii erittäin yksilöllisiä hoitosuunnitelmia. Tohtori Anton Titov päättää keskustelun korostaen tämän jatkuvan tutkimuksen tärkeyttä.
Koko tekstitys
Tohtori Anton Titov: Trikuspidaaliväljänne-vajaatoiminnan diagnostiikka ja hoitomenetelmät ovat parantuneet viime aikoina. Sairautta esiintyy sydänkohtausten jälkeen, sydämen vajaatoiminnassa ja keuhkovaltimoiden hypertoniassa. Trikuspidaaliväljänne-vajaatoiminta on myös yleistä iäkkäillä potilailla. Olet johtava kirurgi mitraali- ja trikuspidaaliväljännekorjauksissa avosydänkirurgian ja endovaskulaaristen tekniikoiden alalla. Mitkä ovat erilaiset hoitovaihtoehdot tänään trikuspidaaliväljännesairauden hoidossa?
Tohtori Francesco Maisano: Trikuspidaaliväljännesairauden hoidossa on paljon mahdollisia vaihtoehtoja. Aloitetaan avosydänkirurgialla, jolla voimme hoitaa lähes jokaista potilasta vähän invasiivisesti. Kirurgia voidaan tehdä sekä aiemmin leikatuille että leikkaamattomille potilaille. Uskon, että lähes jokainen suurten potilasmäärien keskus tarjoaa vähemmän invasiivisen lähestymistavan.
Leikkaus tehdään yleensä sykkivällä sydämellä pienen leikkauksen kautta. Voit korvata tai korjata trikuspidaaliväljänteen. Trikuspidaaliväljänteen korvauksessa on aina vaikeaa valita biologisen ja mekaanisen proteesin välillä, koska tromboosiriski oikealla puolella on hieman korkeampi. Trikuspidaaliväljänteen korvauksessa on toinenkin ongelma.
Olet rajoittunut, jos sinun täytyy myös asentaa sydämentahdistin. Kultastandardina pysyy trikuspidaaliväljänteen anuloplastia ja korjaus. Mutta tiedämme, että on joitain potilaita, jotka eivät vastaa trikuspidaaliväljänteen anuloplastiaan oikean kammion geometristen muutosten vuoksi. Näissä potilaissa meidän on siirryttävä trikuspidaaliväljänteen korvaukseen.
Korjauksen suhteen lähes 90 % potilaista hoidetaan pelkällä anuloplastialla. Pieni prosenttiosuus potilaista saa enemmän hoitoa kuin anuloplastia. Tämä voi olla reuna-reuna-korjaus. Sitä kutsutaan apilatekniikaksi. Toinen menetelmä on läppäaugmentaatio.
Nämä ovat kaksi yleisimmin käytettyä trikuspidaaliväljännekorjaustekniikkaa anuloplastian lisäksi. Mutta sanoisin, että monissa tapauksissa, jos kirurgi ennustaa anuloplastian olevan tehoton, on matala kynnys siirtyä trikuspidaaliväljänteen korvaukseen.
Nyt kun siirrymme läpikutisettaviin hoitomenetelmiin, meillä on valtava määrä vaihtoehtoja. Useimmat näistä vaihtoehdoista ovat edelleen tutkimuksen varhaisessa vaiheessa. CE-merkityt toimenpiteet ovat hyvin vähissä.
Nimittäin, meillä on läpikutisettava reuna-reuna-korjaus MitraClipillä ja Pascalilla. Ja meillä on anuloplastia Cardiobandilla. Siinä kaikki. Tämä on mitä meillä on. On myös toinen linja, mutta se ei ole enää käytännössä saatavilla. Loput trikuspidaaliväljännekorjaustekniikat ovat saatavilla vain osana tutkimusprojektia.
Olemme tehneet useita trikuspidaaliväljänteen korvauksia. Voimme tehdä erilaisia anuloplastialähestymistapoja. Olemme myös tehneet epätavallisia toimenpiteitä trikuspidaaliväljänne-prolapsiin. Mielestäni on yli 30 erilaista laitetetta saatavilla trikuspidaaliväljänne-prolapsin hoitoon.
Mikään niistä ei ole todella saavuttanut CE-merkintähyväksyntää vaadittavalla tasolla. Toisaalta, mikään ei ole tullut todelliseksi vaihtoehdoksi reuna-reuna-korjaukselle ja anuloplastialle, jotka ovat nyt saatavilla. Joten se tarkoittaa paljon.
Se tarkoittaa, että trikuspidaaliväljänne-prolapsi pysyy haastavana toimenpiteenä. Se on erittäin riippuvainen diagnostisesta kuvantamisesta, ja kaikkia näitä ratkaisuja on vaikea sovittaa trikuspidaaliväljännesairauden eri alaluokkiin.
Joten taas, jos sinulla on atrogeeninen trikuspidaalivajaatoiminta vähemmällä vetoomalla, saatat harkita anuloplastian asentamista. Atrogeenisen trikuspidaalivajaatoiminnan yhteydessä oleva vajaatoiminta voidaan hoitaa anuloplastialla. Mutta tehokkaasti, jos se on toissijainen trikuspidaalivajaatoiminta keuhkovaltimoiden hypertoniasta, anuloplastia ei välttämättä toimi, koska läpät ovat paksumpia.
Joten näissä tapauksissa sinun täytyy harkita reuna-reuna-korjausta tai yhdistelmää reuna-reuna-korjauksesta ja anuloplastiasta. Tai meidän täytyy harkita suoraan trikuspidaaliväljänteen korvausta. Mutta sitten, trikuspidaaliväljänteen korvauksessa, sinun täytyy ottaa huomioon jälkikuormitusepätasapaino.
Joten se on hyvin monimutkainen päätöksenteko trikuspidaaliväljänne-prolapsin hoidossa. Perustimme melkein vuosi sitten työryhmän trikuspidaaliväljännehoidoille. Johdan tätä työryhmää yhdessä tohtori Fabien Prazin kanssa Bernistä.
Työryhmä on nimeltään PCR Tricuspid -työryhmä. Se sisältää noin 70 asiantuntijaa, pääasiassa Euroopasta. Meillä on myös joitain Yhdysvalloissa toimivia kollegoja. Kokoannumme melko usein keskustelemaan kaikista näistä näkökohdista ja yrittämään ymmärtää, mikä on paras ratkaisu kullekin trikuspidaaliväljännesairauden luokalle.
Mitä tehdä, kuinka valita parhaat potilaat anuloplastiaan, reuna-reuna-korjaukseen ja trikuspidaaliväljänteen korvaukseen. Ja edelleen, me opimme. Vie vielä muutamia vuosia, ennen kuin tämä teknologia on laajasti saatavilla, tarpeeksi turvallinen ja suoritettavissa jokaisessa sairaalassa maailmassa.
Tohtori Anton Titov: Joten potilasvalinta on selvästi erittäin tärkeää trikuspidaaliväljännekorjaukselle tai -korvaukselle joko avokirurgialla tai läpikutisettavilla menetelmillä. Mitkä ovat laajat potilasluokat trikuspidaaliväljännehoidolle? Mikä auttaa sinua valitsemaan sopivan toimenpiteen sopivalle potilaalle?
Tohtori Francesco Maisano: Meistä se on hyvin helppoa. Tehdään se. Joten se on monimutkainen kysymys, mutta teemme siitä hyvin helpon. On kaksi tilaa, jotka aiheuttavat vuotavan läpän. Joko rengas on laajentunut, joten läpät vedetään pois. Tai kammio on laajentunut, ja läpän läpät vedetään alas.
Näiden kahden piirteen yhdistelmä ohjaa hoidon valintaa. Renkaan laajenemisen tapauksessa anuloplastia on paras ratkaisu. Trikuspidaaliväljännen läppäkiinnikkeen vedon tapauksessa anuloplastia ei toimi. Joten sinun täytyy harkita joko läpikutisettavaa reuna-reuna-korjausta tai trikuspidaaliväljänteen korvausta.
Ja tämä pätee myös kirurgisiin toimenpiteisiin. Jos sinulla on läppäkiinnikkeen vetoa, korvaat trikuspidaaliväljänteen. Jos trikuspidaaliväljännettä ei ole vedetty, voit asettaa anuloplastiarenkaan, ja yleensä se toimii.
