Tapaus äkillisestä sekavuudesta ja munuaisten vajaatoiminnasta: Legionellataudin ymmärtäminen

Sisällysluettelo

• Tapaustiedot: Terveen miehen äkillinen heikentyminen
• Alkututkimuksen löydökset
• Yksityiskohtaiset laboratoriotulokset
• Kuvantamistutkimukset
• Differentiaalidiagnostiikka: Mikä tämän aiheutti?
• Loppudiagnoosi: Legionellainfektio
• Laboratoriotutkimusten yksityiskohdat
• Kliiniset merkitykset potilaille
• Lähdetiedot

Tapaustiedot: Terveen miehen äkillinen heikentyminen

47-vuotias mies ilman merkittävää sairaushistoriaa saapui Massachusetts General -sairaalaan vaikean sekavuuden ja akuutin munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. Oireet olivat alkaneet vain kuusi päivää aiemmin, jolloin hänelle kehittyi väsymystä ja lihaskipuja (mialgiaa). Huonovointisuudesta huolimatta hän jatkoi työskentelyä ravintolassaan vielä kaksi päivää.

Neljä päivää ennen sairaalahoitoonottoa hänen työtoverinsa huomasivat lievää sekavuutta. Päivänä, jolloin hänet otettiin hoitoon, sekavuus pahenki merkittävästi, ja hänelle kehittyi sanamuistisvaikeuksia ja sekavaa puhetta. Hätäpalvelut hälytettiin, ja hänet kuljetettiin sairaalaan. Päivystysosastolla hän kertoi tuntevansa kuumeilua ja hengitysvaikeutta, mutta ei pystynyt antamaan täydellistä sairaushistoriaa sekavuutensa vuoksi.

Perheeltä saadut lisätiedot paljastivat, että hän käytti ginseng-uutetta ja pukinjuuriliuoksia, mutta ei reseptilääkkeitä. Hän asui muutetussa tehdasasunnossa Uudessa-Englannissa, käytti satunnaisesti marihuanaa, oli polttanut tupakkaa teini-ikäisenä ja käytti alkoholia harvoin. Perhehistoriassa oli sisar, jolla oli useita autoimmuunisairauksia, kuten Sjögrenin oireyhtymä ja nemaliinimyyopatia.

Alkututkimuksen löydökset

Tutkimuksessa potilaalla oli alhainen ruumiinlämpö (35,8°C), kohonnut verenpaine (142/78 mmHg), nopea syke (114 lyöntiä minuutissa) ja nopea hengitystaajuus (30 hengitystä minuutissa). Hänen happisaturaationsa oli 96 % huoneilmaa hengittäessä. Hän vaikutti ahdistuneelta ja vastasi hitaasti kysymyksiin, ei pystynyt lausumaan viikonpäiviä takaperin eikä noudattamaan monimutkaisia käskyjä.

Huomionarvoisia löydöksiä olivat symmetriset kasvonliikkeet, normaali kraniaalishermostojen toiminta, normaali lihasvoima ja -jänteys, normaali tunto- ja refleksitoiminta sekä valonarkuuden puute. Limakalvot olivat kosteat, kaula notkea, sydänäänet normaalit, keuhkot kirkkaat, vatsa ei arka, eikä turvotusta tai ihottumaa havaittu.

Yksityiskohtaiset laboratoriotulokset

Potilaan laboratoriotulokset paljastivat useita poikkeavuuksia, jotka viittasivat vakavaan useiden elinten osallistumiseen:

• Verenkuva: Kohonnut valkosolujen määrä 13 270/μL (viitearvot: 4 500–11 000) lisääntyneillä neutrofileilla (12 560/μL) ja alentuneilla lymfosyytteillä (240/μL)
• Munuaisten toiminta: Vakavasti kohonnut verenureanitraatti 117 mg/dL (viitearvot: 8–25) ja kreatiniini 13,0 mg/dL (viitearvot: 0,6–1,5)
• Elektrolyytit: Alhainen natrium (125 mmol/L), korkea kalium (6,0 mmol/L), alhainen kloori (75 mmol/L) ja alhainen hiilidioksidi (9 mmol/L)
• Lihasvaurio: Erittäin kohonnut kreatiinikinaasi 28 581 U/L (viitearvot: 60–400), mikä viittaa vakavaan lihaskataboliaan
• Maksan toiminta: Kohonnut aspartaattiaminotransferaasi (418 U/L) ja alaniiniaminotransferaasi (1 272 U/L)
• Tulehduksen merkkiaineet: Korkea C-reaktiivinen proteiini 220,4 mg/L (viitearvot: 0,0–8,0) ja erytrosyytien sedimentaatio 69 mm/h (viitearvot: 0–13)
• Muut löydökset: Kohonnut ferritiini (5 064 μg/L), d-dimeeri (>10 000 ng/mL), maitohappo (2,3 mmol/L) ja laktaattidehydrogenaasi (1 334 U/L)

Virtsan tutkimus osoitti verta (3+), glukoosia (1+), proteiinia (2+) sekä kohonneita puna- ja valkosoluja. Myrkytystutkimukset olivat negatiiviset yleisimmille lääkkeille ja aineille.

Kuvantamistutkimukset

Rintakeän röntgenkuvassa näkyi tummus oikeassa alahelmassa. Pään tietokonetomografia oli normaali. Rintakeän, vatsan ja lantion tietokonetomografiassa havaittiin konsolidaatiota oikeassa alahelmassa minimaalisella viereisellä sumumaisuudella, mutta ei imusolmuketurvotusta.

Kolme tuntia saapumisen jälkeen potilaan tila heikkeni kuumeen (38,2°C), lisääntyneen hengitystiheyden (45 hengitystä/minuutti) ja alentuneen happisaturaation (89 % huoneilmaa) vuoksi, mikä vaati lisähappea 6 litraa/minuutti.

Differentiaalidiagnostiikka: Mikä tämän aiheutti?

Lääkintätiimi tunnisti kaksi pääongelmaa: vakavan lihaskatabolian (rabdomyolyysi) ilman traumaa tai rasitusta sekä keuhkokonsolidaation systeemisen tulehduksen kanssa. Munuaisten vajaatoiminta, metabolinen asidoosi, maksavaurio ja sekavuus pidettiin näiden ensisijaisten ongelmien seurauksina.

Useita mahdollisia syitä harkittiin ja arvioitiin:

• Nemaliinimyyopatia: Hylättiin, koska tämä geneettinen sairaus ilmenee tyypillisesti vähittäisenä heikkoutena eikä akuuttina oireiluna
• Myrkyt tai lisäravinteet: Epätodennäköisiä, koska hänen lisäravinteidensa (ginseng ja pukinjuuri) ei tiedetä aiheuttavan rabdomyolyysiä, ja myrkytystutkimukset olivat negatiiviset
• Tulehdukselliset myopatiat: Vähemmän todennäköisiä akuutin ilmenemisen eikä vähittäisen etenemisen vuoksi
• Infektiot: Vahvasti harkittu hengitysoireiden ja systeemisten oireiden yhdistelmän vuoksi

Infektioiden joukossa influenssa harkittiin, mutta hylättiin negatiivisen testauksen perusteella. HIV ja sienitulehdukset kuten aspergilloosi olivat mahdollisia, mutta vähemmän todennäköisiä oirekuvan perusteella. Bakteeri-infektiot, erityisesti Streptococcus ja Legionella, nousivat todennäköisimmiksi syiksi keuhkokuumeen, lihaskatabolian ja neurologisten oireiden yhdistelmän perusteella.

Potilaan asuminen muutetussa tehdasrakennuksessa oli erityisen merkityksellistä, sillä Legionella-bakteerit viihtyvät usein suurten rakennusten monimutkaisissa vesijärjestelmissä.

Loppudiagnoosi: Legionellainfektio

Lääkintätiimi totesi Legionella-infektion (legionellataudin) olevan todennäköisin diagnoosi useiden tekijöiden perusteella:

• Keuhkokuumeen ja lihaskatabolian (rabdomyolyysi) yhdistelmä on yleisempää Legionella-infektioissa kuin muissa infektioissa
• Neurologiset oireet kuten sekavuus ovat ominaisia legionellataudille
• Laboratoriolöydökset, mukaan lukien alhainen natrium, korkeat tulehdusarvot ja maksaentsyymien kohoumat, ovat tyypillisiä tälle infektiolle
• Potilaan asuminen muutetussa tehdasrakennuksessa tarjosi mahdollisen altistumislähteen

Diagnoosi vahvistui, kun Legionella-virtsa-antigeenitesti oli positiivinen.

Laboratoriotutkimusten yksityiskohdat

Legionella pneumophila on gramnegatiivinen bakteeri, jota tavataan yleisesti makean veden ympäristöissä, erityisesti lämpimissä vesijärjestelmissä kuten jäähdytystorneissa, putkistoissa ja monimutkaisissa vesijärjestelyissä, joita usein löytyy suurista rakennuksista. Bakteerit kasvavat parhaiten lämpötiloissa 20–42°C ja viihtyvät vesijärjestelmien biofilmeissä.

Infektio tapahtuu tyypillisesti, kun saastunutta vettä aerosolisoidaan ja hengitetään. Lääkärit epäilivät potilaan altistuneen muutetun tehdasasuntonsa ilmanvaihtojärjestelmän kautta. Vaikka hän oli yleisesti terve 47-vuotias ilman tyypillisiä riskitekijöitä (kuten iäkkäämpi ikä, tupakointihistoria tai immuunivajaus), hän kehitti vakavan sairauden, mikä viittaa suureen bakteerimäärään hengitettynä.

Legionellan diagnostiikkatesteihin kuuluvat virtsa-antigeenitestit (jotka tunnistavat spesifisiä bakteeriproteiineja virtsassa) ja erikoistuneet viljelytekniikat. Virtsa-antigeenitesti on erityisen arvokas, koska se tarjoaa nopeat tulokset ja pysyy positiivisena jopa antibioottihoitojen alettua.

Kliiniset merkitykset potilaille

Tämä tapaus havainnollistaa useita tärkeitä seikkoja potilaille:

• Legionellatauti voi vaikuttaa terveisiin yksilöihin ja ilmetä epätavallisilla oireilla tyypillisen keuhkokuumeen lisäksi, mukaan lukien sekavuus ja lihaskatabolia
• Ympäristöaltistukset rakennusten vesijärjestelmissä voivat aiheuttaa vakavia sairauksia
• Aikainen tunnistaminen ja asianmukainen antibioottihoito ovat ratkaisevan tärkeitä toipumisen kannalta
• Potilaiden, joilla on jatkuvaa väsymystä, lihaskipuja ja sekavuutta hengitysoireiden ohella, tulisi hakeutua välittömästi lääkärin hoitoon

Hoito sisältää tyypillisesti spesifisiä antibiootteja, jotka tehoavat tehokkaasti Legionella-bakteereihin. Tässä tapauksessa potilas sai aluksi intravenoista seftriaksonia ja atsitromysiiniä, jotka kattavat sekä Legionellan että muut mahdolliset keuhkokuumeen bakteerisyyt.

Ennaltaehkäisy sisältää vesijärjestelmien asianmukaisen ylläpidon suurissa rakennuksissa, mukaan lukien säännöllinen puhdistus ja lämpötilan säätely bakteerikasvun estämiseksi. Korkeammassa riskissä olevien yksilöiden (ikääntyneet, tupakoijat, heikentyneen immuunijärjestelmän omaavat) tulisi olla erityisen tietoisia näistä mahdollisista altistusriskeistä.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Tapaus 29-2024: 47-vuotias mies sekavuuden ja munuaisten vajaatoiminnan kanssa

Kirjoittajat: Sachin J. Shah, lääketieteen tohtori, terveystieteiden maisteri, Melissa C. Price, lääketieteen tohtori, ja Sanjat Kanjilal, lääketieteen tohtori, terveystieteiden maisteri

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 19. syyskuuta 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402492

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu Massachusetts General -sairaalan tapausraporttien vertaisarvioituun tutkimukseen.