Potilaan opas vatsa-aorttaanerysman ymmärtämiseen ja hoitoon

Sisällysluettelo

• Johdanto: Kliininen ongelma
• Riskitekijät ja esiintyvyys
• Milloin leikkaus on tarpeen? Ajoitus ja kynnysarvot
• Seuranta ja lääkehoito
• Korjausvaihtoehdot: EVAR vai avoleikkaus
• Tutkimustulokset: Hoitomenetelmien vertailu
• Päätöksenteko: Potilaan näkökulma
• Pitkäaikaisseuranta
• Epävarmuudet ja meneillään olevat tutkimukset
• Monimutkaiset tapaukset ja kehittyneet tekniikat
• Viralliset hoito- ja seulontasuositukset
• Potilassuositukset ja yhteenveto
• Lähdetiedot

Johdanto: Kliininen ongelma

Vatsa-aorttaanerysma (VAA) on vaarallinen aortan laajentuma, joka sijaitsee kehon päätuenta-arteriassa. Sairaus määritellään, kun aortan halkaisija ylittää 3 senttimetriä (noin 1,2 tuumaa). Suurin vaara on aneurysman repeämä, joka aiheuttaa vakavan sisäisen verenvuodon ja on usein kohtalokas.

Hoidon tavoitteena on korjata aneurysma suunnitellusti ennen repeämää. Tässä artikkelissa käsitellään, miten korjausajankohta päätetään ja millaisia hoitovaihtoehtoja on saatavilla viimeisimpiin tutkimustuloksiin perustuen.

Riskitekijät ja esiintyvyys

Yhdysvalloissa vatsa-aorttaanerysmaa esiintyy noin 1,4 %:lla 50–84-vuotiaista, mikä vastaa noin 1,1 miljoonaa aikuista. Sairaus on yleisempi miehillä kuin naisilla sekä harvinaisempi mustaihoisilla ja aasialaisilla verrattuna valkoihoisiin.

VAA:n kehittymisriskiä lisäävät:

• Ikääntyminen
• Aneurysmojen perhehistoria
• Tupakointi
• Kohonnut kolesteroli
• Korkea verenpaine

Mielenkiintoista kyllä, diabetes liittyy alentuneeseen VAA-riskiin. Tärkein repeämisvaaran ennustetekijä on aneurysman koko.

Milloin leikkaus on tarpeen? Ajoitus ja kynnysarvot

Tutkimusten perusteella leikkaus suositellaan useimmille miehille, kun aneurysma saavuttaa 5,5 cm:n halkaisijan. Tätä pienemmillä kooilla leikkauksella ei ole havaittu selkeää etua tiiviiseen seurantaan verrattuna.

Naisilla suositellaan leikkausta jo 5,0 cm:n kohdalla heidän pienempien aorttojensa ja korkeamman repeämisriskinsä vuoksi.

Merkittävässä tutkimuksessa vuotuinen repeämisriski oli:

• Miehet: 1 % 5,0–5,9 cm:n aneurysmoissa, 14,1 % yli 6 cm:n aneurysmoissa
• Naiset: 3,9 % 5,0–5,9 cm:n aneurysmoissa, 22,3 % yli 6 cm:n aneurysmoissa

Nämä riskit korostavat oikea-aikaisen toimenpiteen tärkeyttä.

Seuranta ja lääkehoito

Pienemmillä aneurysmoilla suositellaan säännöllistä seurantaa:

• 3,0–3,9 cm: Ultraääni 3 vuoden välein
• 4,0–4,9 cm: Ultraääni vuosittain
• Yli 5,0 cm: Ultraääni 6 kuukauden välein

Tupakoinnin lopettamista suositellaan vahvasti. Verenpainelääkkeitä ja statiineja voidaan käyttää muiden riskien hallintaan, mutta niillä ei ole osoitettu hidastavan aneurysman kasvua.

Korjausvaihtoehdot: EVAR vai avoleikkaus

Kun leikkaus on tarpeen, potilailla on kaksi päävaihtoehtoa:

Avoin leikkaus: Perinteinen menetelmä, jossa aorttaan asetetaan proteesi suuren vatsanleikkauksen kautta. Menetelmä on pitkäaikaisesti kestävä.

Endovaskulaarinen korjaus (EVAR): Vähän invasiivinen menetelmä, jossa stenttiproteesi asennetaan nivusleikkausten kautta. EVAR ei vaadi aortan puristamista, mikä vähentää sydämen kuormitusta.

EVAR ei sovellu kaikille. Anatomian tulee olla sopiva, ja reisivaltimoiden on oltava riittävän suuret laitteiden asettamiseksi.

Tutkimustulokset: Hoitomenetelmien vertailu

Useat tutkimukset osoittavat EVARin olevan turvallisempi lyhyellä aikavälillä:

• EVAR: 0,5–1,7 % kuolleisuus 30 päivässä
• Avoin leikkaus: 3,0–4,7 % kuolleisuus 30 päivässä

EVAR-potilaat toipuvat nopeammin (keskimäärin 2 vrk sairaalassa vs. 7 vrk). Pitkällä aikavälillä erot tasoittuvat.

Uusintatoimenpiteitä tarvitaan useammin EVARin jälkeen:

• EVAR: 9,0 % uusintatoimenpideaste
• Avoin leikkaus: 1,7 % leikkauskohtaiset uusintatoimenpiteet

Päätöksenteko: Potilaan näkökulma

Hoitopäätös tehdään yhdessä potilaan ja kirurgin kanssa. Näkökohtia ovat:

1. Anatomian sopivuus EVARille
2. Kokonaisleikkausriski
3. Halukkuus pitkäaikaiseen seurantaan
4. Henkilökohtaiset preferenssit

Korkean riskin potilaat suosivat usein EVARia. Matalan riskin potilaat voivat valita kumman tahansa menetelmän.

Pitkäaikaisseuranta

EVAR vaatii elinikäistä seurantaa, avoleikkaus ei.

EVARin jälkeen suositellaan:

• CT-angiografiaa muutaman kuukauden kuluttua
• Vuosittaista ultraäänitutkimusta
• Vaihtoehtoista kuvantamista tarvittaessa

Seuranta tunnistaa mahdolliset ongelmat, kuten endoleakit. Repeämisriski EVARin jälkeen on 5,4 %.

Epävarmuudet ja meneillään olevat tutkimukset

EVARin pitkän aikavälin etuja tutkitaan edelleen. Mahdollisia syitä etujen heikkenemiseen:

• Taustalla olevat sydän- ja verisuonitaudit
• Riittämätön seuranta
• Jatkuva tulehdus
• Laite- tai asennusongelmat

18–63 % EVAR-toimenpiteistä tehdään potilaille, joiden anatomia ei ole ihanteellinen.

Monimutkaiset tapaukset ja kehittyneet tekniikat

Monimutkaisissa tapauksissa käytetään edistyneitä tekniikoita:

Fenestroitu EVAR: Räätälöidyt stentit, jotka säilyttävät verenvuodon sivushaaroihin.

Haarautunut EVAR: Stentit, joissa on sivuhaaroja rintakehän alueen aneurysmoille.

Nämä vaativat erikoistunutta seurantaa ja ovat saatavilla rajoitetusti.

Viralliset hoito- ja seulontasuositukset

Kansainväliset suositukset:

• Leikkaus 5,5 cm:n kohdalla miehille
• Leikkaus 5,0 cm:n kohdalla naisille
• EVAR sopiville potilaille
• Ei lääkitystä aneurysman kasvun hidastamiseksi

Seulonnan suositukset vaihtelevat. Medicare korvaa seulonnat riskiryhmille.

Potilassuositukset ja yhteenveto

Esimerkkipotilaalle (64-vuotias tupakoiva mies, 5,7 cm VAA) suositellaan:

1. CT-angiografiaa anatomian arvioimiseksi
2. Leikkausriskin arviointia
3. Yhteistä päätöksentekoa

Sopivalla anatomialla EVAR on usein ensisijainen valinta. Korkean riskin potilaat hyötyvät EVARista. Matalan riskin potilaat voivat valita vapaammin, mutta EVAR vaatii sitoutumista seurantaan.

Riskiryhmiin kuuluvien tulisi harkita seulontaa. Tupakoinnin lopettaminen on tärkeää.

Lähdetiedot

Alkuperäinen artikkeli: Management of Abdominal Aortic Aneurysms

Tekijät: Andres Schanzer, M.D., ja Gustavo S. Oderich, M.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 28.10.2021

DOI: 10.1056/NEJMcp2108504

Tämä artikkeli perustuu alkuperäiseen tutkimusartikkeliin ja säilyttää sen keskeiset tiedot potilasyhteisölle sovitussa muodossa.