Tämä kattava opas selittää, miten lääkärit erottelevat harmittomat ja mahdollisesti syöpäiset kilpirauhasen solut. Kilpirauhasen solut ovat hyvin yleisiä; niitä löytyy jopa 67 prosentilta aikuisista, mutta vain 7–15 prosenttia on pahanlaatuisia. Arviointi perustuu fyysiseen tutkimukseen, verikokeella mitattuun tyreotropiiniin (TSH), kilpirauhasen ultraäänitutkimukseen ja tarvittaessa ohutneulabiopsiaan (FNA-biopsia). Uusien suositusten avulla lääkärit pystyvät luokittelemaan solut ultraäänikuvan perusteella, arvioimaan syöpäriskiä ja päättämään parhaasta hoidosta, joka useimmille potilaille tarkoittaa säännöllistä seurantaa pikaisen leikkauksen sijaan.

Potilaan opas kilpirauhasen solujen ymmärtämiseen: Hyvänlaatuiset vs. pahanlaatuiset

Sisällysluettelo

• Taustatietoa: Mitä ovat kilpirauhasen solut?
• Arviointi: Ensimmäiset asiat lääkärin vastaanotolla
• Laboratoriotutkimukset: Tärkeät verikokeet
• Kuvantaminen: Ultraääni ja muut tutkimukset
• Ohutneulabiopsia (FNA-biopsia)
• Hoito: Mitä tuloksesi tarkoittavat
• Erityishuomiot lapsilla ja raskauden aikana
• Yhteenveto ja keskeiset asiat
• Lähdetiedot

Taustatietoa: Mitä ovat kilpirauhasen solut?

Kilpirauhasen solut ovat pieniä, erillisiä kyhmyjä, jotka muodostuvat kaulan tyvessä sijaitsevaan kilpirauhaseen. Ne ovat erittäin yleisiä. Lääkäri voi tunnustella niitä noin 4–7 prosentilla ihmisistä. Herkemmillä kuvantamistutkimuksilla, kuten ultraäänellä, niitä voidaan kuitenkin havaita jopa 67 prosentilla aikuisista.

Valtaosa soluista on hyvänlaatuisia (ei syöpäisiä). Pahanlaatuisuus on kuitenkin vakava huolenaihe, sillä aikuisilla riski vaihtelee 7–15 prosentin välillä. Koska solut ovat niin yleisiä, lääkärit ovat kehittäneet selkeät, näyttöön perustuvat suositukset niiden arviointiin välttääkseen sekä ohitetut diagnoosit että tarpeettomat toimenpiteet.

Kilpirauhasen soluja on monenlaisia. Ne voivat olla ei-kasvaimia, mikä tarkoittaa, että ne eivät ole aitoja kasvaimia, tai ne voivat olla kasvaimia, jotka voivat olla joko hyvä- tai pahanlaatuisia.

• Ei-kasvaimet: Näihin kuuluvat hyperplastiset solut (normaalin kudoksen liikakasvu), kolloidisolut, tulehdukselliset solut ja cystat (jotka ovat lähes aina hyvänlaatuisia).
• Kasvaimet:
  • Hyvänlaatuiset: Follikulaarinen adenoomi.
  • Pahanlaatuiset: Papillaarinen karsinooma, follikulaarinen karsinooma, medullaarinen karsinooma, anaplastinen karsinooma, lymfooma tai toisen syövän etäpesäke.

Arviointi: Ensimmäiset asiat lääkärin vastaanotolla

Monet kilpirauhasen solut löytyvät sattumalta muusta syystä tehtyjen tutkimusten yhteydessä. Toiset huomataan, kun potilas tai lääkäri havaitsee kyhmyn kaulassa. Suuremmat solut voivat joskus aiheuttaa oireita, kuten hengitysvaikeutta (dyspnea), kurkussa tuntuvaa möykkyä (globus) tai nielemisvaikeutta (dysfagia).

Lääkäri ottaa perusteellisen anamneesin ja suorittaa fyysisen tutkimuksen. Hän kysyy tärkeistä riskitekijöistä, kuten lapsuuden iän säteilystä tai kaulan säteilystä, mikä merkittävästi lisää syöpäriskiä. Myös perhehistoria on tärkeä, sillä tietyt harvinaiset geneettiset syndroomat voivat altistaa kilpirauhassyöville.

Tutkimuksen aikana lääkäri tunnustelee kilpirauhasta ja kaulan imusolmukkeita. Hän arvioi solun kokoa, tuntumaa ja liikkuvuutta nielaistessa. Kova, kiinteä solu tai saman puolen turvonneet imusolmukkeet voivat viitata syöpään ja vaatia nopeaa jatkotutkimusta.

Laboratoriotutkimukset: Tärkeät verikokeet

Ensimmäinen ja tärkein verikoe on tyreotropiini (TSH). Tämä testi tulee tehdä jokaisella potilaalla, jolla on epäilty tai sattumalta löydetty kilpirauhasen solu. Useimmilla potilailla on normaali TSH-taso, mikä tarkoittaa kilpirauhasen normaalia toimintaa (eutyreoosi).

Jos TSH-taso on alentunut (matala), se viittaa mahdolliseen yliaktiiviseen soluun. Tärkeää on, että yliaktiivisilla soluilla on erittäin pieni syöpäriski. Matala TSH-taso ohjaa potilaan endokrinologille jatkohoitoon.

On myös tärkeää tietää, mitkä testit eivät ole rutiininomaisesti hyödyllisiä. Seerumin tyreoglobuliinitaso ei ole herkkä eikä spesifinen syövän havaitsemisessa, eikä sitä tulisi teettää alkuarvioinnissa. Seerumin kalsitoniinitaso on kallista, ja sitä pyydetään vain, jos on epäily harvinaisesta medullarisesta kilpirauhaskarsinoomasta.

Kuvantaminen: Ultraääni ja muut tutkimukset

Ultraäänitutkimus on tärkein kuvantamistutkimus kilpirauhasen soluille. Korkearesoluutioiset laitteet ovat erittäin herkkiä ja pystyvät havaitsemaan jopa 1–3 millimetrin solut. Kaikki soluepäilyt tulee ohjata kilpirauhasen ja kaulan ultraäänitutkimukseen. Tämä testi antaa yksityiskohtaista tietoa solun koosta ja vielä tärkeämmin sen ultraäänipiirteistä, joilla arvioidaan syöpäriskiä.

Yhdysvaltain kilpirauhasliiton (ATA) vuoden 2015 suositusten perusteella solut luokitellaan viiteen ryhmään. Tämä riskiluokitus auttaa lääkäreitä päättämään biopsian tarpeesta. Ultraäänipiirteet, joilla on korkein spesifisyys syöpää kohtaan, ovat mikrokalsifikaatiot (pienet valkoiset pilkut), epäsäännölliset reunat (sahalaitaiset reunat) ja "korkeampi kuin leveä" -muoto.

Kilpirauhasen solujen luokitus ja pahanlaatuisuusriski:

• Hyvänlaatuinen kuvio: Puhtaasti kystiset solut. Pahanlaatuisuusriski: <1 %. Toimenpide: Biopsiaa ei tarvita.
• Erittäin alhainen epäily: Sienimäiset tai osittain kystiset solut. Pahanlaatuisuusriski: <3 %. Toimenpide: Seuranta tai biopsia harkittavissa, jos ≥2 cm.
• Alhainen epäily: Kiinteät, isoekoottiset tai hyperekoottiset solut tai osittain kystiset solut, joissa on epäkeskeisiä kiinteitä alueita. Pahanlaatuisuusriski: 5–10 %. Toimenpide: Biopsia suositellaan, jos ≥1,5 cm.
• Keskitasoinen epäily: Kiinteät, hypoekoottiset solut sileillä reunoilla. Pahanlaatuisuusriski: 10–20 %. Toimenpide: Biopsia suositellaan, jos ≥1 cm.
• Korkea epäily: Kiinteä hypoekoottinen solu epäsäännöllisillä reunoilla, mikrokalsifikaatioilla, korkeampi-kuin-leveä -muodolla tai muilla huolestuttavilla piirteillä. Pahanlaatuisuusriski: 70–90 %. Toimenpide: Biopsia suositellaan, jos ≥1 cm.

Isotoopitutkimus (kilpirauhasen skannaus) ei ole rutiinitutkimus. Sitä käytetään vain potilaille, joilla on matala TSH-taso. Australiassa yleisin tyyppi käyttää teknetium-99m perteknetaattia (99m Tc), joka on saatavilla ja tehokas "kuumien" (yliaktiivisten) solujen tunnistamisessa.

Ohutneulabiopsia (FNA-biopsia)

FNA-biopsiassa hyvin ohutta neulaa käytetään solujen poimimiseen kilpirauhasen solusta. Se on arvokas työkalu, joka on vähentänyt merkittävästi tarpeettomien kilpirauhasleikkausten määrää. Kokeneen lääkärin suorittamana sen diagnoosintarkkuus on noin 95 prosenttia.

Päätös biopsian suorittamisesta riippuu solun ultraäänikuvasta ja koosta, kuten yllä olevassa luokituksessa on esitetty. Esimerkiksi 1,2 senttimetrin solu, jolla on "korkean epäilyn" piirteet, vaatii biopsian, kun taas 1,8 senttimetrin "erittäin alhaisen epäilyn" solu saatetaan vain seurata.

Kaikki biopsiatulokset raportoidaan Bethesda-järjestelmällä, joka jakaa löydökset kuuteen kategoriaan, joilla kullakin on liittyvä syöpäriski.

1. Ei-diagnostinen/tyydyttämätön (5–10 % näytteistä): Näytteessä ei ollut tarpeeksi soluja. Syöpäriski: 5–10 %. Toimenpide: Biopsia on yleensä toistettava.
2. Hyvänlaatuinen (55–75 % näytteistä): Solut näyttävät normaalilta. Syöpäriski: 0–3 %. Toimenpide: Ultraääniseuranta, leikkausta ei tarvita.
3. Epämääräinen epätyypillisyys (AUS)/Epämääräinen follikulaarinen muutos (FLUS) (2–18 % näytteistä): Solut eivät ole selvästi normaaleja tai syöpäisiä. Syöpäriski: 10–30 %. Toimenpide: Ohjaus endokrinologille; usein tarvitaan toistobiopsia tai molekyylitutkimus.
4. Follikulaarinen kasvain/Epäilty follikulaarinen kasvain (FN/SFN) (2–25 % näytteistä): Solut näyttävät follikulaariselta kasvaimelta, joka voidaan diagnosoida hyvä- tai pahanlaatuiseksi vasta leikkauksen jälkeen. Syöpäriski: 25–40 %. Toimenpide: Ohjaus kirurgille keskustelemaan osan kilpirauhasen poistamisesta.
5. Epäilty pahanlaatuisuus (1–6 % näytteistä): Solut ovat erittäin epäilyttäviä syöpää kohtaan. Syöpäriski: 50–75 %. Toimenpide: Ohjaus kokeneelle kilpirauhaskirurgille.
6. Pahanlaatuinen (2–5 % näytteistä): Solut ovat varmasti syöpäisiä. Syöpäriski: 97–99 %. Toimenpide: Välitön ohjaus kokeneelle kilpirauhaskirurgille.

Hoito: Mitä tuloksesi tarkoittavat

Päätavoite on tunnistaa oikein pieni määrä syöpäisiä soluja, jotta ne voidaan hoitaa, samalla kun vältetään tarpeettomat toimenpiteet monille hyvänlaatuisille soluille. Useimmilla potilailla on hyvänlaatuinen FNA-tulos. Nämä potilaat eivät tarvitse leikkausta, mutta he tarvitsevat seuranta-ultraäänitutkimuksia varmistaakseen, ettei solu kasva. Seurantatutkimusten ajoitus riippuu alkuperäisestä ultraääniriski kategoriasta:

• Korkean epäilyn solut: Toista ultraääni 6–12 kuukauden kuluttua.
• Keskitasoisen tai alhaisen epäilyn solut: Toista ultraääni 12–24 kuukauden kuluttua.
• Erittäin alhaisen epäilyn solut (<1 cm): Nämä kasvavat hyvin vähän viiden vuoden aikana eivätkä vaadi rutiiniseurantaa.

Kaikki muut tulokset kuin "Hyvänlaatuinen" tulee ohjata erikoislääkärille – joko endokrinologille tai kilpirauhaskirurgille. Tämä on erityisen tärkeää epämääräisille tuloksille (Bethesda-kategoriat III ja IV), joiden hoito voi olla monimutkaista. Paha- tai epäilyttävät tulokset tulee ohjata suoraan kokeneelle kilpirauhaskirurgille, sillä kirurgin kokemus liittyy suoraan parempiin potilastuloksiin.

Monet solut löydetään sattumalta muista syistä tehtyjen kuvantamistutkimusten, kuten CT- tai MRI-tutkimusten, yhteydessä (ns. incidentaloomat). Näillä soluilla on sama syöpäriski kuin tutkimuksessa löydetyillä, ja ne tulee arvioida ultraäänellä. Pienet incidentaloomat, jotka eivät täytä biopsian kokovaatimusta, voidaan yksinkertaisesti seurata. Erityishuomiota kiinnitetään FDG-PET-tutkimuksissa löydetyille soluille, sillä noin 35 prosenttia niistä osoittautuu syöpäisiksi, joten biopsia suositellaan kaikille yli 1 senttimetrin soluille.

Erityishuomiot lapsilla ja raskauden aikana

Lapsen kilpirauhasen nodukset: Vaikka ne ovat lapsilla harvinaisempia (tuntuvat tavalla 1,8–5,1 prosentilla), on tässä ikäryhmässä kilpirauhasen nodusten syöpäriski huomattavasti suurempi. Lasten kokonaissyöpäisyys on noin 26 prosenttia, verrattuna aikuisten 5–10 prosenttiin. Arviointi on samankaltainen, mutta koska lapset ovat pienempiä, koepalan ottoon päättämisessä painotetaan enemmän ultraäänikuvan piirteitä kuin tarkkaa kokorajaa. Korkeamman syöpäriskin vuoksi lasten epämääräiset koepalat johtavat todennäköisemmin suoraan leikkaukseen.

Raskaus: Raskauden aikana havaittujen nodusten arviointi tulee aloittaa TSH-tutkimuksella. Jos TSH on normaali tai kohonnut, FNA-koepala (ohutneulakoepala) voidaan ja tulee tehdä. Hyvä uutinen on, että kilpirauhassyöpä ei näytä käyttäytyvän raskauden aikana aggressiivisemmin, ja potilaiden ennuste on erinomainen. Keskustelu kirurgin kanssa auttaa päättämään, tehdäänkö leikkaus raskauden aikana vai odotetaan synnytykseen asti.

Yhteenveto ja keskeiset opit

Kilpirauhasen nodukset ovat erittäin yleisiä, ja useimmat niistä ovat harmittomia. Systemaattinen, näyttöön perustuva lähestymistapa, jossa hyödynnetään TSH-tutkimusta, ultraäänikuvaa ja FNA-koepalaa (ohutneulakoepalaa), mahdollistaa lääkäreiden tunnistaa tarkasti harvat hoitoa vaativat nodukset. Potilaille tärkeimmät muistettavat asiat ovat:

• Et ole yksin; useimmilla aikuisilla on noduksia.
• Valtaosa noduksista on hyvänlaatuisia ja vaativat vain seurantaa.
• Ultraäänikuvan ulkonäöllä on ratkaiseva rooli seuraavien vaiheiden määrittelyssä.
• Koepala on erittäin tarkka tutkimus, joka estää tarpeettomia leikkauksia.
• Jos tuloksesi ovat epäselviä tai viittaavat syöpään, sinut ohjataan asiantuntijalle, jolla on kokemusta näiden sairauksien hoidosta.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Hyvän- ja pahanlaatuisten kilpirauhasen nodusten erottelu: näyttöön perustuva lähestymistapa yleislääketieteessä
Tekijät: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Julkaisu: Otettu uudelleen julkaistu AJGP Vol. 47, NO. 11, marraskuu 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
Huomio: Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja pyrkii välittämään alkuperäistä lääketieteellistä sisältöä opetustarkoituksessa. Se ei korvaa ammattilaisten antamaa lääketieteellistä neuvontaa.