Matkailuun liittyvä eosinofiilisen aivokalvontulehduksen tapaus: Neurologisten oireiden ymmärtäminen kansainvälisen matkan jälkeen

Sisällysluettelo

• Tapausesitys
• Sairaushistoria ja matkatausta
• Sairaalatutkimusten löydökset
• Diagnostisten testien tulokset
• Erotteludiagnostiset näkökohdat
• Lopullinen diagnoosi: Angiostrongyliasis
• Kliiniset implikaatiot potilaille
• Tutkimuksen rajoitukset
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Tapausesitys

30-vuotias nainen otettiin Massachusetts General Hospitaliin päänsärkyä ja dysestesiaa (epätavallisia polttavia tuntemuksia) vastaan. Oireet alkoivat kahdeksan päivää aiemmin polttavalla tunteella jaloissa, joka levisi seuraavien kahden päivän aikana vartaloon. Tuntemukset pahenivat kevyessä kosketuksessa, mikä tunnetaan allodynian nimellä.

Ibuprofeiinihoito ei lievittänyt oireita. Potilas koki samanaikaista väsymystä, jonka hän aluksi piti jet-lagista paluun jälkeen kolmiviikoiselta matkalta, joka käsitti Thaimaan, Japanin ja Havaijin.

Viisi päivää ennen vastaanottoa hän kävi toisen sairaalan päivystyksessä, jossa hänen elintoimintonsa olivat vakaita: lämpötila 37,2°C, verenpaine 120/60 mmHg, syke 106 lyöntiä minuutissa, hengitystaajuus 18 hengitystä minuutissa ja happisaturaatio 100%. Alustavat verikokeet osoittivat normaalin munuaistoiminnan, elektrolyytit, glukoosin ja kreatiinikinaasit. Huomionarvoisesti valkosoluluku oli 8 680/μL (viitealue 3 900–11 000) kohonneella eosinofiilimäärällä 870/μL (viitealue 0–450).

Kolme päivää ennen vastaanottoa aistinvaraiset oireet levisivät vartaloon ja käsiin, ja potilaalle kehittyi päänsärky. Hän mittasi kotona 38,3°C kuumeen kaksi päivää ennen vastaanottoa. Yksi päivä ennen vastaanottoa toinen päivystyskäynti osoitti pysyvän eosinofilian (1 050/μL) ja lievän metabolisen asidoosin.

Sairaushistoria ja matkatausta

Potilaalla oli aiempi ärsytysoireyhtymä, ja hän käytti ditsyklomiinia ja linaklotidia. Hän asui Uuden-Englannin rannikolla, työskenteli toimistoympäristössä eikä käyttänyt tupakkaa, alkoholia tai huumausaineita.

Hänen viimeaikainen matkahistoriansa oli merkittävä: hän oli palannut 12 päivää aiemmin kolmiviikoiselta matkalta, joka käsitti:

• Bangkok, Thaimaa: kaupunkikierroksia ja erilaisia katukeittoja (ei raakaruokaa)
• Tokio, Japani: suurimman osan ajasta hotelleissa ja useita sushiaterioita
• Havaiji: uintia meressä useita kertoja ja usein salaattia ja sushia

Sairaalatutkimusten löydökset

Massachusetts General Hospitaliin vastaanotettaessa hänen elintoimintonsa olivat: lämpötila 37,3°C, verenpaine 131/96 mmHg, syke 62 lyöntiä minuutissa, hengitystaajuus 24 hengitystä minuutissa ja happisaturaatio 93%. Hän oli hereillä mutta hämmentynyt, näytti levottomalta ja vastasi epäjohdonmukaisesti.

Huomionarvoisia löydöksiä olivat notkea kaula normaaliliikkeineen eikä ihottumaa havaittu. Painoindeksi oli 26,3. Vastaanotettaessa hänelle annettiin lantionihakseen loratsepaamia ja laskimonsisäisiä nesteitä.

Diagnostisten testien tulokset

Alustavat laboratoriotutkimukset osoittivat eteneviä muutoksia:

• Valkosoluluku nousi 8 680/μL:sta 15 500/μL:ään viiden päivän aikana
• Eosinofiilimäärä aluksi kohonnut 870/μL (viite 0–450) mutta laski 10/μL:ään vastaanotettaessa
• Lymfosyytit laskivat 1 880/μL:sta 1 100/μL:ään
• Verihiutaleiden määrä nousi 348 000/μL:sta 471 000/μL:ään

Pään CT-tutkimus ei osoittanut akuutteja aivopoikkeavuuksia. Veriviljelyssä ei näkynyt loisia.

Aivokalvonesteanalyysi: Selkärankapunktio paljasti avauspaineen 25 cm vettä (viitealue 10–25). Aivokalvonesteessä havaittiin:

• 694 valkosolua/μL (viitealue 0–5)
• Erotus: 81 % lymfosyyttejä, 9 % monosyyttejä, 8 % eosinofiilejä, 2 % neutrofiilejä
• Glukoosi: 36 mg/dL (2,0 mmol/L; viite 40–70 mg/dL)
• Kokonaisproteiini: 101 mg/dL (viite 15–45 mg/dL)
• Gram-värjäys: runsaasti valkosoluja, ei bakteereja

Tämä täytti eosinofiilisen aivokalvontulehduksen kriteerit, joka määritellään vähintään 10 eosinofiilia/μL aivokalvonestettä tai yli 10 % eosinofiileista aivokalvonesteen valkosoluista.

Erotteludiagnostiset näkökohdat

Lääkintätiimi harkitsi useita tiloja, jotka voisivat selittää sekä neurologiset oireet että eosinofilian:

Guillain-Barrén oireyhtymä: Tämä autoimmuunihermostosairaus sisältää tyypillisesti sekä aistinvaraisia että motorisia oireita alentunein refleksein. Potilaan aluksi normaali tutkimus teki tästä epätodennäköisen, vaikka puhtaasti aistinvarainen Guillain-Barré on harvinaisesti raportoitu.

Lääkeaineiden aiheuttama aivokalvontulehdus: Ibuprofeiini voi aiheuttaa aseptistä aivokalvontulehdusta, mutta oireet ilmenevät tyypillisesti 24 tunnin kuluessa nauttimisesta (ei kahdeksan päivää myöhemmin). Lääkeaineiden aiheuttamassa aivokalvontulehduksessa on yleensä neutrofiilien hallitsevuus, ei eosinofiilien.

Eosinofiilinen granuloomatoosi polyangiitin kanssa (EGPA): Tämä autoimmuunisairaus voi aiheuttaa eosinofilian ja aistinvariaisia oireita, jotka muistuttavat Guillain-Barréa, mutta purpurapuutosten tai sinusitiin puuttuminen teki tästä epätodennäköisen.

Tartunnan aiheuttamat syyt: Matkahistorian perusteella useita loistartuntoja harkittiin:

• Gnathostomiaasi: Raakan kalan syömisestä, endeeminen Kaakkois-/Itä-Aasiassa, mutta aiheuttaa tyypillisesti vaeltavaa juurisärkyä ja ihoturvotusta
• Paragonimiaasi: Raakan rapun syömisestä, mutta aiheuttaa yleensä ruoansulatuskanavan oireita ja yskää
• Sparganoosi: Raakojen käärmeiden, sammakoiden tai makeanveden kalojen nauttimisesta, jota hän kielsi
• Strongyloidiaasi: Saastuneesta vedestä, mutta aiheuttaa tyypillisesti ihomuutoksia
• Schistosomiaasi: Lähes hävitetty Thaimaassa ja Japanissa, ja hänellä puuttui tyypilliset oireet

Lopullinen diagnoosi: Angiostrongyliasis

Potilaalle diagnosoitiin angiostrongyliasis, jonka aiheuttaa sukkulamato Angiostrongylus cantonensis. Tämä on maailmanlaajuisesti yleisin eosinofiilisen aivokalvontulehduksen syy.

Tartunta: Infektio tapahtuu:

• Syömällä raakoja tai puolikypsiä tartunnan saaneita etanoita tai limakoita
• Nauttimalla tuoreita vihanneksia, jotka on saastuneet tartunnan saaneiden etanoiden/limakoiden tai niiden liman kautta
• Syömällä tartunnan saaneita paratenisiä isäntäeläimiä (maarapuja, makeanveden katkarapuja, sammakoita), jotka ovat nauttineet tartunnan saaneita etanoita

Maantieteellinen levinneisyys: Alkuperäisesti kuvattu Taiwanissa, nykyisin trooppisista/subtrooppisista alueista, kuten Kaakkois-Aasiasta, Tyynenmeren saarilta (mukaan lukien Havaiji), ja yhä enemmän Australiasta, Euroopasta, Yhdysvaltojen eteläosista ja Karibialta.

Itämisaika ja patofysiologia: Keskimääräinen itämisaika on 1–2 viikkoa. Toukat vaeltavat verenkierron kautta keskushermostoon, ilmestyen aivoihin tunneissa nauttimisesta. Kahden viikon kuluessa toukat saapuvat aivokalvontilaan, aiheuttaen voimakkaita tulehduksellisia reaktioita, joissa pääasiassa osallistuvat eosinofiilit.

Havaijilla raportoitiin vain viisi varmistettua tapausta vuonna 2024, mutta 9–10 miljoonan vuotuisella matkailijamäärällä monet infektiot voivat ilmetä matkailijoiden palattua kotiin.

Kliiniset implikaatiot potilaille

Tämä tapaus havainnollistaa useita tärkeitä kliinisiä näkökohtia potilaille, joilla on neurologisia oireita matkan jälkeen:

Eosinofiilinen aivokalvontulehdus tulee harkita potilailla, joilla on päänsärkyä, aistinvariaisia oireita ja eosinofiliaa, erityisesti viimeaikaisen matkan jälkeen endeemisiin alueisiin. Tilan varmistamiseksi vaaditaan selkärankapunktio, jolla on vähäiset riskit (5–10 %:n mahdollisuus päänsärkyyn, erittäin harvinaisia vakavia komplikaatioita).

Matkahistoria on ratkaisevan tärkeä diagnostisessa arvioinnissa. Potilaiden tulisi antaa yksityiskohtaista tietoa:

• Vierailuista erityisiin maihin ja alueisiin
• Matkan aikana nautituista ruoista
• Veteen altistumiseen liittyvistä aktiviteeteista
• Oireiden alkamisajankohdasta suhteessa matkaan

Kehitys ääreishermoston aistinvaraisista oireista keskushermoston osallistumiseen (päänsärky, hämmennyksen) on angiostrongyliasille tyypillistä loisten vaellukselle.

Tutkimuksen rajoitukset

Tässä tapausraportissa on useita rajoituksia, jotka potilaiden tulisi ymmärtää:

Yksittäisenä tapausraporttina löydökset edustavat yhden potilaan kokemusta eivätkä välttämättä yleisty kaikkiin eosinofiilisen aivokalvontulehduksen tapauksiin. Diagnoosi perustui kliiniseen esitykseen ja matkahistoriaan eikä lopulliseen loisen tunnistamiseen aivokalvonesteessä tai kudoksessa.

Potilas käytti zolpidemiä ennen hämmennyksen kehittymistä, mikä olisi voinut vaikuttaa hänen mielentilaansa infektioon liittymättömästi. Jotkin laboratorioarvot (erityisesti eosinofiilimäärän lasku vastaanotettaessa) olivat epätavallisia tyypillisille loistartunnoille ja voivat heijastaa taudin vaihtelevuutta tai mittausten ajoitusta.

Potilassuositukset

Tämän tapauksen perusteella potilaiden tulisi harkita seuraavia suosituksia:

1. Matkasuojatoimet: Vieraillessa trooppisilla tai subtrooppisilla alueilla vältä nauttimasta:
   • Raakoja tai puolikypsiä etanoita, limakoita tai makeanveden mereneläviä
   • Pestymättömiä tuoreita vihanneksia, jotka voivat olla saastuneet etanoiden/limakoiden limalla
   • Raakoja makeanveden rapuja, katkarapuja tai sammakoita
2. Oireiden tietoisuus: Ota yhteyttä lääkärin, jos kehität:
   • Selittämättömiä polttavia tai pistäviä tuntemuksia matkan jälkeen
   • Eteneviä päänsärkyjä kuumeen kanssa
   • Mielentilan muutoksia kansainvälisen matkan jälkeen
3. Lääketieteellinen viestintä: Hakiessasi hoitoa:
   • Anna yksityiskohtainen matkahistoria mukaan lukien kohteet ja päivämäärät
   • Kuvaile kaikki matkan aikana nautitut ruoat
   • Mainitse kaikki veteen altistumiseen liittyvät aktiviteetit
4. Diagnostinen ymmärrys: Ole tietoinen, että selkärankapunktio saattaa olla tarpeen diagnosoinnille ja sillä on vähäiset riskit, kun se suoritetaan asianmukaisesti

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Tapaus 5-2025: 30-vuotias nainen päänsärkyä ja dysestesiaa vastaan

Tekijät: Joseph Zunt, MD, MPH; Amy K. Barczak, MD; Daniel Y. Chang, MD, PhD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD; David M. Dudzinski, MD; ja kollegat

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 13. helmikuuta 2025; 392:699-709

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412514

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu Massachusetts General Hospitalin tapausarkistojen vertaisarvioituun tutkimukseen.