Tässä tapauksessa 30 kuukauden ikäisellä pojalla oli toistuvia kuumeepisoodeja yli neljän viikon ajan, jatkuva yskä sekä poikkeavia verikokeen tuloksia, jotka osoittivat erittäin korkeita valkosolupitoisuuksia (jopa 42 390/μL) ja tulehdusmerkkiaineita. Kuvantamisessa havaittiin keuhkojen sameutta, imusolmukkeiden suurentumaa sekä pernan muutoksia. Laaja-alaisen tutkimuksen jälkeen hänet diagnosoitiin harvinaiseksi levinneeksi mykobakteeri-infektioksi (M. kansasii), jonka taustalla oli perinnöllinen geneettinen immuunivajaus, mendeliläinen alttius mykobakteeritaudeille (MSMD). Sama perinnöllinen vika havaittiin myös hänen vanhemmalla veljellään. Tämä tapaus korostaa, miten perhehistoria ja pitkäaikaiset oireet voivat auttaa harvinaisten immuunihäiriöiden diagnosoinnissa.
Pienen pojan toistuvat kuumeet paljastavat harvinaisen geneettisen immuunivian
Sisällysluettelo
- Tausta: Miksi tämä tapaus on merkittävä
- Tapausesitys: Pojan oireet
- Diagnostinen matka: Tutkimukset ja löydökset
- Harkitut mahdolliset sairaudet
- Lopullinen diagnoosi ja geneettinen syy
- Mitä tämä merkitsee potilaille
- Tapaustutkimuksen rajoitukset
- Suositukset perheille
- Lähdetiedot
Tausta: Miksi tämä tapaus on merkittävä
Tämä lääketieteellinen tapaus osoittaa, miten lasten toistuvat kuumeet voivat joskus viitata harvinaisiin geneettisiin sairauksiin tavallisten infektioiden sijaan. Kun kuumeet jatkuvat viikkoja ilman selkeää syytä, ne voivat edustaa lääkäreiden kuvailemaa "tuntemattoman alkuperän kuumetta" – yli 38,3 °C:n päivittäistä lämpötilaa yli kahdeksan päivän ajan ilman diagnoosia.
Vanhemmille on ratkaisevan tärkeää ymmärtää, että pitkäaikaiset oireet vaativat perusteellista tutkimista. Tämä tapaus osoittaa, miten perheen sairaushistoria voi tarjota elintärkeitä vihjeitä ja miten kehittyneet geneettiset testit voivat paljastaa perinnöllisiä immuunivajauksia, jotka altistavat lapset epätavallisille infektioille.
Tapausesitys: Pojan oireet
30 kuukauden ikäinen poika otettiin Massachusetts General Hospitaliin kolmannen kerran neljän viikon sisällä toistuvan kuumeen vuoksi. Hänen oireensa alkoivat neljä viikkoa aiemmin kuumeen, kuivan yskän, nenän tukkoisuuden ja kiinteän ruoan vähenevän saannin myötä. Seuraavana päivänä hänelle kehittyi onteloa ilman mitään traumaattista tapahtumaa.
Ensimmäisellä päivystyskäynnillään hänellä ei ollut kuumetta, mutta hän vaikutti väsyneeltä ja käveli ontuen suosien vasenta jalkaansa. Hänen alustavat verikokeet osoittivat huolestuttavia tuloksia:
- Valkosolujen määrä: 28 440 mikrolitraa kohti (normaali: 4 500–11 000)
- Erytrosyytien sedimentaatio: 63 mm tunnissa (normaali: 0–14)
- C-reaktiivinen proteiini: 31,3 mg litraa kohti (normaali: 0,0–8,0)
Hän otettiin osastolle, mutta kotiutettiin kahden päivän kuluttua, kun hänen kuumetilanne parani ja veriviljelyt eivät kasvaneet. Kuumet kuitenkin palasivat kaksi päivää myöhemmin, johtaen toiseen sairaalahoitoon jatkuvien poikkeavien veritulosten vuoksi.
Diagnostinen matka: Tutkimukset ja löydökset
Lääkärit suorittivat useita kuvantamistutkimuksia kolmen sairaalaistumisen aikana:
Ensimmäinen osastojakso: Röntgenkuvassa näkyi keuhkoputkien seinämien paksuuntumista ja laikullisia hilusläheisiä tummuksia (keuhkojen poikkeavuuksia). Lonkan ultraääni ja lantion röntgenkuva olivat normaalit.
Toinen osastojakso: Vatsan ultraäänitutkimus paljasti useita vähäkaikuisia (tummia) 6 mm halkaisijaan asti olevia pernan muutoksia. Rintakehän tietokonetomografiakuvassa näkyi mediastinaalista imusolmuketurvotusta (lisääntynyt imusolmukekoko rintakehässä).
Kolmas osastojakso: Poika esiintyi 40,2 °C (104,4 °F) korkeaan kuumeeseen, nopeaan sykeeseen (180 lyöntiä minuutissa), nopeaan hengitykseen (55 hengitystä minuutissa) ja alhaiseen happikyllästysasteeseen (88 % huoneilmassa). Rintakehän tietokonetomografiassa näkyi monikeskuksisten keuhkomuutosten heikkenemistä molemmissa keuhkoissa, enimmäkseen alaosissa.
Laboratorioarvot heikkenivät edelleen kolmen osastojakson aikana:
- Valkosolujen määrä nousi 28 440:stä 42 390:een mikrolitraa kohti
- Hemoglobiini laski 9,7:stä 7,7 g/dl:ään (normaali: 10,5–13,5)
- C-reaktiivinen proteiini nousi 31,3:sta 107,9 mg/l:ään
- Erytrosyytien sedimentaatio nousi 63:sta 78 mm/tuntiin
- Laktaattidehydrogenaasi nousi 3443 U/l:ään (normaali: 110–295)
Harkitut mahdolliset sairaudet
Lääkärit harkitsivat useita mahdollisia selityksiä jatkuvalle kuumeelle ja oireille:
Systeeminen nuoruusiän idiopaattinen niveltulehdus (JIA): Tämä tulehduksellinen sairaus vaikuttaa tyypillisesti 1–5-vuotiaisiin lapsiin ja voi aiheuttaa päivittäisiä kuumia, niveltulehduksia, ihottumaa ja kohonneita tulehdusarvoja. Keuhkolöydökset eivät kuitenkaan olleet tyypillisiä JIA:lle.
Kawasakin tauti: Tämä verisuonitulehdus aiheuttaa kuumetta ja imusolmuketurvotusta, mutta sisältää tyypillisesti tunnusomaisia suu-, silmä- ja ihomuutoksia, joita tällä potilaalla ei ollut.
Infektiot: Pitkittyneen kliinisen kulun vuoksi lääkärit harkitsivat epätyypillisiä bakteeri-, mykobakteeri-, virus- tai sienitulehdusta. Potilas testattiin positiiviseksi tavallisille koronaviruksille ja rinovirus/enterovirus-infektiolle, mutta nämä olivat todennäköisesti sattumalöydöksiä.
Syntyperäiset immuuniviat: Perheen sairaushistoriasta paljastui, että vanhemmalla veljellä oli diagnosoitu levittynyt Mycobacterium avium -kompleksinfektio 31 kuukauden iässä. Tämä viittasi mahdolliseen perinnölliseen immuunivajaukseen, joka saattaa esiintyä perheessä.
Lopullinen diagnoosi ja geneettinen syy
Lääkärit suorittivat imusolmukebiopsian, joka paljasti happokestäviä basilleja (mykobakteerien tunnusmerkki). Useista näytteistä kasvoi lopulta Mycobacterium kansasii, vahvistaen levittyneen mykobakteeri-infektion.
Perheen sairaushistorian ja epätavallisen infektion perusteella suoritettiin geneettinen testaus. Potilaan vanhemmalla veljellä oli aiemmin diagnosoitu mendeliläinen alttius mykobakteeritaudeille (MSMD), jonka aiheutti homotsygootit patogeeniset mutaatiot IFNGR2-geenissä, joka koodaa interferon-γ-reseptorin alayksikköä 2.
Tämä geneettinen sairaus heikentää immuunijärjestelmän kykyä torjua tiettyjä infektioita, erityisesti mykobakteereja. MSMD-potilaat voivat saada vakavia infektioita heikosti virulenttisista ympäristöorganismeista, jotka eivät yleensä aiheuta sairautta normaalilla immuunijärjestelmällä varustetuilla henkilöillä.
Potilaalle diagnosoitiin sama sairaus kuin veljellään – autosomaalinen resessiivinen täydellinen IFNGR2-vajaus. Tämä tarkoitti, että hän peri kaksi viallista geeniä (yhden kummaltakin vanhemmalta), mikä johti täydelliseen toiminnallisen interferon-γ-reseptori 2 -proteiinin puutteeseen.
Mitä tämä merkitsee potilaille
Tämä tapaus osoittaa useita tärkeitä seikkoja potilaille ja perheille:
Ensinnäkin, yli kahdeksan päivää kestävä jatkuva kuume ilman selkeää selitystä vaatii perusteellista lääketieteellistä arviointia. "Tuntemattoman alkuperän kuume" -kuvio voi viitata vakaviin taustalla oleviin sairauksiin.
Toiseksi, perheen sairaushistoria on ratkaisevan tärkeä. Veljen epätavallisen infektion historia tarjosi avainvihjeen tämän geneettisen sairauden diagnosoimiseen. Perheiden tulisi aina jakaa täydelliset sairaushistoriansa terveydenhuollon ammattilaisille.
Kolmanneksi, harvinaiset geneettiset immuuniviat voivat ilmetä toistuvina tai epätavallisina infektioina. Mendeliläinen alttius mykobakteeritaudeille (MSMD) kattaa ryhmän sairauksia, jotka heikentävät interferon-γ-immuniteettia, altistaen potilaat mykobakteeri-infektioille.
Neljänneksi, diagnoosi vaatii erikoistuneita testejä. Tämä tapaus sisälsi useita kuvantamistutkimuksia, biopsioita, viljelyjä ja lopulta geneettisen testauksen taustasyyn tunnistamiseksi.
Tapaustutkimuksen rajoitukset
Vaikka tämä tapaus tarjoaa arvokkaita oivalluksia, useita rajoituksia tulisi huomioida:
Tämä edustaa yhtä tapaustutkimusta, eivätkä löydökset välttämättä päde kaikkiin samanlaisia oireita esittäviin potilaisiin. Tunnistettu geneettinen mutaatio on harvinainen, ja useimmilla toistuvia kuumia sairastavilla lapsilla ei ole tätä sairautta.
Diagnoosia helpotti tunnettu perheen sairaushistoria, joka ei välttämättä ole saatavilla kaikissa tapauksissa. Ilman tätä vihjettä diagnoosi olisi saattanut viivästyä entisestään.
Artikkelissa ei anneta pitkäaikaista seurantatietoa tämän nimenomaisen potilaan hoidon vastauksesta ja lopputuloksista.
Suositukset perheille
Tämän tapauksen perusteella perheiden tulisi:
- Seurata oireita huolellisesti: Kirjata kuumeiden kuvioita, liitännäisoireita ja lääkkeiden vaikutusta
- Jakaa täydellinen perheen sairaushistoria: Kertoa lääkäreille kaikista epätavallisista infektioista tai sairauksista lähisukulaisissa
- Jatkaa arviointia: Kun oireet jatkuvat ilman selitystä, hakeutua tarvittaessa erikoislääkärin arviointiin
- Harkita geneettistä neuvontaa: Perheet, joilla on historiaa epätavallisista infektioista, voivat hyötyä geneettisestä arvioinnista ja neuvonnasta
- Kysyä immuunijärjestelmän testauksesta: Toistuvien, vakavien tai epätavallisten infektioiden yhteydessä tiedustella mahdollista immuunijärjestelmän arviointia
Lähdetiedot
Alkuperäisen artikkelin otsikko: Case 39-2024: A 30-Month-Old Boy with Recurrent Fever
Kirjoittajat: Alicia Casey, M.D., Vandana L. Madhavan, M.D., M.P.H., Evan J. Zucker, M.D., and Jocelyn R. Farmer, M.D., Ph.D.
Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 12. joulukuuta 2024;391:2256–65
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402490
Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen. Se säilyttää kaikki merkittävät lääketieteelliset löydökset, datapisteet ja kliiniset yksityiskohdat alkuperäisestä tapaustutkimuksesta samalla tehdessään tiedon saavutettavaksi potilaille ja perheille.