Nuoren naisen matka selittämättömän selkäkivun, jäykkyyden ja kaatumisten kanssa

Sisällysluettelo

• Tausta: Potilaan tarina
• Oireiden aikajana ja sairaushistoria
• Diagnostiset tutkimukset ja kuvantamislöydökset
• Fyysisen tutkimuksen löydökset
• Differenssidiagnoosi: Mitä tämä voisi olla?
• Oikean diagnoosin saavuttaminen
• Diagnoosin vahvistusprosessi
• Hoito ja hoidon lähestymistapa
• Mitä tämä merkitsee potilaille
• Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat
• Potilaan suositukset
• Lähdetiedot

Tausta: Potilaan tarina

30-vuotias nainen saapui Massachusetts General Hospitalin neurologian poliklinikalle kolmen vuoden ajanjaksolta kestäneen selkäkivun ja jalkojen jäykkyyden takia, mikä vaikeutti merkittävästi hänen elämänlaatuaan. Hänen tapauksensa osoittaa, kuinka monimutkaiset neurologiset sairaudet voivat olla haastavia diagnosoida, ja ne vaativat usein useiden erikoislääkäreiden arviointeja pitkän ajanjakson aikana.

Tämä aiemmin terve nainen alkoi kokea oireita 27-vuotiaana, mikä johti lopulta harvinaisen autoimmuunisairauden diagnoosiin. Hänen matkansa korostaa sitkeyttä lääketieteellisessä tutkimuksessa, kun oireet eivät noudata tyypillisiä kuvioita eivätkä vaste perinteisiin hoitoihin.

Oireiden aikajana ja sairaushistoria

Potilaan oireet alkoivat äkillisesti kolme vuotta ennen nykyistä arviointia, kun hänelle kehittyi jäykkyyttä selässä ja yläreisissä noustessaan ylös istuma-asennosta. Samanaikaisesti hän koki alaselän kipua, joka paheni polvien taivutuksessa tai portaita noustessa.

Seuraavien kuukausien aikana hänen oireet vaihtelivat merkittävästi. Toisinaan hän pystyi kävelemään normaalisti ja jopa harrastamaan juoksua, kun toisinaan polvet tuntuivat "lukkiintuneilta" eikä hän pystynyt kävelemään. Kaksi kuukautta oireiden alkamisen jälkeen hän koki epätavallisen kaatumisen, jossa jalkojen jännittyminen esti häntä pysymään pystyssä, mikä johti oikean käden murtumaan.

Hänen sairaushistoriaansa kuului useita autoimmuunisairauksia:

• Vitiligo (ihon pigmentin häviämään johtava sairaus)
• Ekseema (tulehduksellinen ihosairaus)
• Alopecia areata (autoimmuuniperäinen hiustenlähtö)
• Gravesin tauti (autoimmuuni kilpirauhassairaus) remissiossa
• Immuunittrombosytopenia (matala verihiutalemäärä) diagnosoitu 7 vuotta aiemmin

Kaksi ja puoli vuotta ennen esiintymistä reumatologinen arviointi paljasti lievän passiivisen vasemman polven taipumisen, mutta muuten tutkimus oli normaali ja lantion ja polven röntgenkuvat eivät osoittaneet merkittäviä muutoksia. Puolitoista vuotta ennen esiintymistä hänelle diagnosoitiin patellofemoraalinen kipuoireyhtymä (kipu polvilumpion ympärillä) urheilulääketieteellisen arvioinnin jälkeen, joka parani fysioterapialla, mutta jalkojen jäykkyys jatkui.

Kolme kuukautta ennen esiintymistä hän huomasi lisääntyneen jalkojen jäykkyyden (pahempi oikeassa jalassa), horjuvuuden ja huolen kaatumisista. Hän löi jalkansa kahvipöytään, molemmat jäykistyivät, ja hän kaatui lyöden kasvonsa lattiaan menettämättä tajuntaansa.

Diagnostiset tutkimukset ja kuvantamislöydökset

Potilas kävi useita kuvantamistutkimuksia diagnostiikkamatkansa aikana. Lannerangan magneettikuvaus (MRI) ilman kontrastia näytti:

• Normaalit lannerangan lihaskudokset
• Normaalin lannerangan lordoosin (kaarevuuden) voimistuminen
• Säilyneet nikamien korkeudet
• Normaalin signaalin intensiteetin häviäminen L4-L5-nikamavälin nivelen kohdalla T2-painotetuissa kuvissa, mikä vastasi lievää rappeutumaa
• Voimakas liikehäiriö rajoitti selkäydimen ja hermojuurien arviointia
• Ei todisteita korkea-asteisesta selkäkanavan tai hermoaukon ahtaumasta

Seuraava rintarangan ja lannerangan MRI kontrastilla näytti:

• Ei erityisiä selkäydinanomalioita
• Lievät rappeutumismuutokset rintalannerangan alueella
• Ei kohtalaista tai vaikeaa selkäkanavan tai hermoaukon kaventumista
• Ei poikkeavaa kuvautumista
• Mahdollinen takimmaisten lannerangan lihasten surkastuminen alaosassa
• Normaalin lannerangan lordoosin voimistuminen

Laboratoriotutkimukset paljastivat:

• Normaalit elektrolyytit ja munuaisten toiminta
• Kreatiinikinaasitaso: 33 U/L (normaali alue: 26-192)
• C-reaktiivisen proteiinin taso: 1 mg/L (normaali alue: 0-10)
• Erytrosyytien sedimentaatio: 2 mm/tunti (normaali alue: 0-20)

Fyysisen tutkimuksen löydökset

Tutkimuksessa neurologian poliklinikalla potilas näytti ahdistuneelta mutta ei akuutissa hädässä. Hänen elintoimintansa olivat:

• Lämpötila: 36,6°C
• Verenpaine: 141/91 mmHg
• Pulssi: 100 lyöntiä minuutissa
• Hengitystiheys: 16 hengitystä minuutissa
• Hapen kylläisyys: 98 % huoneilmassa
• Painoindeksi: 21,7

Neurologinen tutkimus paljasti:

• Normaali voima käsissä ja jaloissa
• Lievästi lisääntynyt jännitys jaloissa
• Ei faskikulaatioita (lihasnykimisiä)
• Syväjännerefleksit: 2+ käsissä, 3+ jaloissa
• Ei pysyvää klonusta nilkoissa (rytmillisiä lihassupistuksia)
• Voimistunut säikähtelyvaste
• Normaali tuntoaisti
• Vähentynyt polven taipuma ja leveäperäinen kävelytyyli kävellessä

Differenssidiagnoosi: Mitä tämä voisi olla?

Lääkintätiimi harkitsi useita neurologisia sairauksia, jotka voivat aiheuttaa episodista lihasjäykkyyttä. He arvioivat systemaattisesti mahdollisuuksia sekä ääreishermoston että keskushermoston sairauksista.

Ääreishermoston sairaudet:

• Myotoniset sairaudet: Sairaudet kuten myotonia congenita ja paramyotonia congenita aiheuttavat lihasjäykkyyttä supistuksen jälkeisen rentoutumisen viiveen vuoksi. Nämä kuitenkin alkavat tyypillisesti lapsuudessa ja näyttävät tiettyjä kuvioita, joita tässä potilaassa ei havaittu.
• Ääreishermoston yliärtyvyysoireyhtymät: Sairaudet kuten kramppi-faskikulaatio-oireyhtymä aiheuttavat lihasjäykkyyttä, mutta niihin liittyy näkyvää lihasnykimistä (faskikulaatioita tai myokymiaa), jota tällä potilaalla ei ollut.

Keskushermoston sairaudet:

• Spastisuus: Lisääntynyt lihasjänteys ylemmän motorisen neuronin toimintahäiriöstä, mutta vakavuus on yleensä johdonmukainen tutkimuksissa toisin kuin tämän potilaan vaihtelevat oireet.
• Jäykkyys: Johdonmukainen lisääntynyt lihasjänteys, jota näkee Parkinsonin taudissa, mutta potilaalta puuttui muita parkinsonismin piirteitä kuten tärinä tai bradykinesia.
• Dystonia: Pitkittyneet lihassupistukset, jotka aiheuttavat poikkeavia asentoja, mutta oireet ovat yleensä stereotyyppisiä ja helpottuvat aistillisilla tempuilla, mikä ei sopinut tähän tapaukseen.
• Paroksysmaalinen dyskinesia: Episodiset tahattomat liikkeet, mutta ne alkavat tyypillisesti lapsuudessa hyvin lyhyinä jaksoina (alle 1 minuutti) useita kertoja päivässä.
• Hyperekpleksia: Voimistunut säikähtelyvaste, jota seuraa jäykkyys, mutta geneettiset muodot alkavat imeväisiässä.

Oikean diagnoosin saavuttaminen

Lääkintätiimi totesi, että jäykkä-ihmis-oireyhtymä selitti parhaiten potilaan oireet. Tämä harvinainen autoimmuuniperäinen neurologinen sairaus on luonnehdittavissa:

• Lihasjäykkyydellä ja kivuliailla kouristuksilla
• Kävelytoiminnan häiriöillä kaatumisineen
• Voimistuneella säikähtelyvasteella
• Häiriintyneellä GABA-välitteisellä motoristen neuronien estolla

Useat piirteet osoittivat erityisesti tähän diagnoosiin:

• Oireet alkoivat lannerangan ja vatsalihaksissa, etenen lähimpään jalkoihin
• Jäykkyys laukaistu äkillisillä liikkeillä, fyysisellä kosketuksella, emotionaalisella järkytysvasteella ja säikähtelyvasteella
• Voimistunut säikähtelyvaste havaittu tutkimuksessa
• Useiden autoimmuunisairauksien historia (esiintyy >50 % jäykkä-ihmis-oireyhtymän potilaista)
• Dramaattinen parantuminen bentsodiatsepiinihoidolla (loratsepaami normalisoi väliaikaisesti hänen kävelytyylinsä)
• Lisääntyneet syväjännerefleksit (esiintyy 70 % tapauksista)
• Lannerangan hyperlordoosi (poikkeava selkärangan kaarevuus) havaittu kuvantamisessa

Jäykkä-ihmis-oireyhtymän mediaani-esiintymisikä on 35-40 vuotta, ja tämän potilaan oireet alkoivat 27-vuotiaana. Hänen laaja autoimmuunihistoriansa (vitiligo, ekseema, alopecia areata, Gravesin tauti ja immuunittrombosytopenia) lisäsi merkittävästi epäilyä autoimmuuniperäisestä neurologisesta sairaudesta.

Diagnoosin vahvistusprosessi

Vahvistaakseen diagnoosin lääkintätiimi testasi glutamaattihappodekarbokylaasi 65 (GAD65) autovasta-aineita, joita havaitaan 60-90 % klassisesta jäykkä-ihmis-oireyhtymästä kärsivillä potilailla. Potilaan seerumi testattiin radioimmunoassay-menetelmällä.

Tulokset osoittivat GAD65-autovasta-ainetasoksi 169 nmol/litraa. Testauslaboratorio käyttää 20 nmol/litraa raja-arvona, joka osoittaa neurologista autoimmuunisairautta. Potilaan arvo 169 nmol/L sijoittuu samassa laboratoriossa testattujen GAD65-autovasta-aineeseen liittyvän jäykkä-ihmis-oireyhtymän potilaiden tyypilliseen alueeseen.

On tärkeää huomioida, että GAD65-autovasta-aineita voidaan löytää myös tyypin 1 diabetes mellitusin, autoimmuunitiroidiitin ja haitallisen anemian potilailla, mutta tyypillisesti alemmilla titteereillä kuin neurologisissa autoimmuunisairauksissa. Lääkintätiimi sulki nämä sairaudet pois lisätutkimuksilla, mukaan lukien normaalit glukoosilangoituneen hemoglobiinin tasot (sulkee pois tyypin 1 diabeteksen).

Hoito ja hoidon lähestymistapa

Lääkintätiimi keskusteli, että jos GAD65-autovasta-ainetestaus olisi ollut negatiivinen, he olisivat harkinneet testaamista muita jäykkä-ihmis-oireyhtymään liittyviä autovasta-aineita, mukaan lukien:

• Glysiinireseptoriautovasta-aineet
• Amfifysiiniautovasta-aineet
• Dipeptidyylipeptidaasin kaltaisen proteiinin 6 autovasta-aineet

Myös elektromyografiaa olisi voitu suorittaa arvioimaan jatkuvaa motorisen yksikön aktiivisuutta lannerangan lihaksissa tai samanaikaista agonistien ja antagonistien lihasparien supistumista, jotka ovat ominaisia jäykkä-ihmis-oireyhtymälle.

Tärkeä hoitomuoto sisälsi paraneoplastisten oireyhtymien (syöpään liittyvät neurologiset sairaudet) sulkemisen pois. Vaikka suhteellisen harvinaista klassisissa jäykkä-ihmis-oireyhtymän esiintymisissä, kohonneet GAD65-autovasta-ainetasot on liitetty:

• Rintasyöpään
• Lymfoomaan
• Thymomaan

Potilas vaatisi todennäköisesti asianmukaista syöpäseulontaa, mahdollisesti mukaan lukien positroniemissiotomografia- ja tietokonetomografiakuvaukset, sulkeakseen pois nämä liitännäismaligniteetit.

Mitä tämä merkitsee potilaille

Tämä tapaus havainnollistaa useita tärkeitä seikkoja potilaille, jotka kokevat selittämättömiä neurologisia oireita:

Ensinnäkin, jäykkä-ihmis-oireyhtymän diagnoosi viivästyy usein, koska oireita voidaan erehdyksessä pitää yleisemminä sairauksina. Diagnoosiin kuluva keskimääräinen aika on tyypillisesti useita vuosia, kuten tämän potilaan kohdalla, joka koki oireita kolme vuotta ennen oikean diagnoosin saamista.

Toiseksi, oireiden vaihteleva luonne ja vaste bentsodiatsepiineihin voi johtaa joskus virheelliseen psykiatristen syiden syyttämiseen. Monilla jäykkä-ihmis-oireyhtymästä kärsivillä potilailla on samanaikaisesti ahdistuneisuutta, masennusta tai agorafobiaa, ja bentsodiatsepiinien tarjoama lievitys voi virheellisesti viitata siihen, että oireet ovat ensisijaisesti psykologisia eivätkä neurologisia.

Kolmanneksi, jäykkä-ihmis-oireyhtymää sekoitetaan usein toiminnalliseen neurologiseen häiriöön. Keskeisiä erottavia piirteitä ovat kuitenkin:

• Liioiteltu säikähtämisreaktio
• Selittämättömät ja vammaa aiheuttavat kaatumiset
• Liitännäinen systeminen autoimmuunisuus
• Hyperreflexia (liian voimakkaat refleksit)

Kaikki nämä piirteet olivat läsnä tällä potilaalla, mikä auttoi ohjaamaan oikeaan diagnoosiin.

Rajoitukset ja huomioon otettavat seikat

Vaikka tämä tapaus tarjoaa arvokkaita oivalluksia, useita rajoituksia tulisi harkita. Diagnoosi nojasi voimakkaasti GAD65-autovasta-aineiden testitulokseen, ja erilaiset testausmenetelmät (radioimmuuninen testi vs. ELISA vs. kudospohjainen epäsuora immunofluoresenssitesti) voivat tuottaa merkittävästi erilaisia arvoja.

Potilaan dramaattinen vaste bentsodiatsepiineihin oli tärkeä diagnostinen vihje, mutta bentsodiatsepiinivasteisuus voi esiintyä myös muissa sairauksissa, mukaan lukien joissakin toiminnallisissa neurologisissa häiriöissä. Useiden tukevien piirteiden yhdistelmä oli tarpeen varmaan diagnoosia varten.

Lisäksi, vaikka potilaalla oli laaja autoimmuunitausta, kaikilla jäykkä-ihmis-oireyhtymästä kärsivillä potilailla ei ole niin selkeää autoimmuunitaustaa. Muiden autoimmuunisairauksien puuttuminen ei sulje pois diagnoosia.

Potilaan suositukset

Potilaille, joilla on samankaltaisia oireita, tämä tapaus ehdottaa useita tärkeitä suosituksia:

1. Pysy sinnikkäänä vastausten etsimisessä kun oireet eivät parannu alkuperäisillä hoidoilla tai ne eivät sovi tyypillisiin kuvioihin
2. Pidä yksityiskohtaisia muistiinpanoja oirekuvioista, laukaisevista tekijöistä ja lääkevasteista
3. Harkitse autoimmuunisyitä neurologisille oireille, erityisesti jos sinulla on henkilökohtaista tai perhehistoriaa autoimmuunihäiriöistä
4. Pyydä erikoislääkärin arviointi neurologeilta, joilla on kokemusta liikehäiriöistä tai autoimmuunineurologiasta
5. Keskustele asianmukaisista testeistä autoimmuunisia neurologisia sairauksia varten, jos oireet viittaavat jäykkä-ihmis-oireyhtymään

Jäykkä-ihmis-oireyhtymän diagnosoiduille potilaille hoito sisältää tyypillisesti:

• Bentsodiatsepiinit (diatsepaamia käytetään yleisimmin)
• Muut GABA-toimintaa tehostavat lääkkeet
• Immuuniterapia joissakin tapauksissa (intravenoosi-immunoglobuliini, steroidit tai muut immunomodulaattorit)
• Turvallisuuteen ja kaatumisen ehkäisyyn keskittyvä fysioterapia

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Case 14-2024: A 30-Year-Old Woman with Back Pain, Leg Stiffness, and Falls

Kirjoittajat: Christopher T. Doughty, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Kate Brizzi, M.D., and Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 9. toukokuuta 2024;390:1712-9

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312733

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu The New England Journal of Medicine -lehden vertaisarvioituun tutkimukseen. Se säilyttää kaiken alkuperäisen lääketieteellisen tiedon samalla tehdessään sen helposti saatavilla potilaille ja hoitajille.