Ennen leikkausta annettava kemoterapia vs. leikkaus ensin edistyneessä munasarjasyövässä: Kattava potilasopas

Sisällysluettelo

• Taustatietoa: Edistyneen munasarjasyövän ymmärtäminen
• Miten tutkimus suoritettiin
• Yksityiskohtaiset tutkimustulokset
• Selviytymistulokset: Kuolemaan ja taudin etenemiseen kuluva aika
• Leikkausriskit ja komplikaatiot
• Elämänlaadun mittaukset
• Mitä nämä löydökset merkitsevät potilaille
• Tutkimuksen rajoitukset ja epävarmuudet
• Potilassuositukset ja päätöksenteko
• Lähdetiedot

Taustatietoa: Edistyneen munasarjasyövän ymmärtäminen

Epiteelinen munasarjasyöpä, joka kehittyy munasarjojen pintakerroksesta tai munanjohdinten limakalvosta, on maailmanlaajuisesti naisten seitsemänneksi yleisin syöpä. Se muodostaa noin 90 % kaikista munasarjasyöpätapauksista. Valitettavasti suurin osa potilaista saa diagnoosinsa vasta edistyneessä vaiheessa, jolloin syöpä on jo levinnyt laajalle vatsaonteloon.

Sairaus alkaa usein munanjohdinten päistä, joista syöpäsolut voivat irrota ja levitä vatsaonteloon jo hyvin pienenäkin kasvaimena. Nämä solut kiertävät vatsaontelon limakalvoja peittävässä nestessä ja voivat kiinnittyä muille pinnoille aiheuttaen oireita. Oireet, kuten vatsan turvotus, kipu ja suoliston toimintahäiriöt, ovat usein epämääräisiä ja sekoittuvat helposti hyvänlaatuisiin sairauksiin.

Euroopassa noin 35 % munasarjasyöpäpotilaista selviytyy viisi vuotta diagnoosin jälkeen. Perinteinen hoito koostuu kahdesta osasta: leikkauksesta, jossa poistetaan mahdollisimman paljon syöpäkudosta (debulking tai sytoreduktio), ja leikkauksen jälkeisestä kemoterapiasta. Vaikka leikkaus on perinteisesti tehty ensin, on viime aikoina kiinnostusta herännyt leikkausta edeltävään kemoterapiaan.

Miten tutkimus suoritettiin

Tämä kattava analyysi, joka julkaistiin Cochrane Database of Systematic Reviews -julkaisussa vuonna 2019, tarkasteli kaikkia saatavilla olevia laadukkaita tutkimuksia, joissa verrattiin näitä kahta hoitomenetelmää edistyneessä munasarjasyövässä. Tutkijat suorittivat laajan kirjallisuushakuun helmikuuhun 2019 saakka ja tunnistivat 1 952 mahdollista tutkimusta.

Ankaroiden valintakriteerien jälkeen viisi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta täytti vaatimukset. Nämä tutkimukset käsittivät yhteensä 1 713 naista, joilla oli vaiheen IIIC tai IV munasarjasyöpä – eli syöpä oli levinnyt laajalle vatsaonteloon tai kaukaisiin elimiin. Kokeet suoritettiin useissa maissa, kuten Isossa-Britanniassa, Kanadassa, Japanissa ja useissa Euroopan maissa.

Tutkijat vertailivat kahta hoitostrategiaa: ensisijaista debulking-leikkausta (PDS) ja sitä seurannutta kemoterapiaa sekä leikkausta edeltävää kemoterapiaa (NACT) ja väli-leikkausta. Kaikki potilaat saivat platinaan perustuvaa kemoterapiaa, joka on munasarjasyövän standardihoidoksi. Tutkijat analysoivat selviytymistä, leikkauskomplikaatioita ja elämänlaatua.

Kaksi arvioijaa keräsi ja tarkisti tiedot itsenäisesti varmistaakseen niiden luotettavuuden, ja kunkin tutkimuksen laatu arvioitiin standardoiduilla menetelmillä. Tutkimusten tuloksia yhdistettiin, jotta saataisiin luotettavampia johtopäätöksiä. Selviytymistuloksia analysoitiin 1 521–1 631 potilaalta ja komplikaatioita 524–1 571 potilaalta riippuen mittarista.

Yksityiskohtaiset tutkimustulokset

Analyysi paljasti tärkeitä eroja siinä, miten hoitojen järjestys vaikuttaa potilaiden hoitotuloksiin. Merkittävin löydös oli, että selviytymisessä ei ollut eroa, mutta komplikaatioiden määrät poikkesivat toisistaan huomattavasti.

Kokonaisselviytymiselle – aika hoidon aloituksesta kuolemaan – hazard-suhde (HR) oli 1,06 (95 % luottamusväli 0,94–1,19). Tämä osoittaa, ettei selviytymisessä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa sen välillä, aloitettiinko hoito kemoterapialla vai leikkauksella. Tutkimusten tulokset olivat hyvin yhdenmukaisia (I² = 0 %).

Vastaavasti etenemisvapaalle selviytymiselle – aika syövän etenemiseen – hazard-suhde oli 1,02 (95 % luottamusväli 0,92–1,13), mikä vahvistaa, ettei hoitojen järjestyksellä ollut vaikutusta. Molempien selviytymistulosten varmuusluokitus oli kohtalainen, mikä tarkoittaa, että tuloksiin voi luottaa melko varmasti.

Hoidot erosivat kuitenkin merkittävästi leikkauskomplikaatioiden osalta. Potilaat, jotka saivat kemoterapian ennen leikkausta, kärsivät huomattavasti vähemmän vakavia leikkauskomplikaatioita. Erot olivat tilastollisesti merkitseviä ja kliinisesti merkittäviä useilla eri komplikaatioalueilla.

Selviytymistulokset: Kuolemaan ja taudin etenemiseen kuluva aika

Selviytymistietojen analyysi vahvistaa, että kumpikaan hoitotapa ei vaaranna potilaan elinikää. Kolmen tutkimuksen yhdistetyt tulokset 1 521 naiselta osoittivat käytännössä samanlaista kokonaisselviytymistä molemmilla hoitotavoilla. Hazard-suhde 1,06 viittaa siihen, että ensisijaisella leikkauksella saattaa olla hyvin pieni etu, mutta koska luottamusväli ylittää arvon 1,0, ero ei ole tilastollisesti merkitsevä.

Vastaavasti neljän tutkimuksen aineistossa 1 631 naiselta hazard-suhde etenemisvapaaseen selviytymiseen oli 1,02, mikä tarkoittaa, ettei syövän etenemisnopeudessa ollut eroa hoitomenetelmien välillä. Tutkimusten yhdenmukaisuus (I² = 0 % molemmissa tuloksissa) vahvistaa näiden löydösten luotettavuutta.

Nämä tulokset perustuvat satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin, jotka edustavat lääketieteellisen tutkimuksen korkeinta laatua. Tutkimuksiin osallistuneilla naisilla oli edistynyt sairaus (vaihe IIIC/IV), ja suurella osalla oli laajoja kasvaimia, mikä tekee tuloksista erityisen merkityksellisiä laajalle levinnyttä tautia sairastaville.

Kohtalainen varmuusluokitus tarkoittaa, että vaikka tulevat tutkimukset saattavat hienosäätää ymmärrystämme, on epätodennäköistä, että ne muuttaisivat perustavanlaatuisesti johtopäätöstä siitä, että molemmat hoitojärjestykset tarjoavat samanlaiset selviytymisedut.

Leikkausriskit ja komplikaatiot

Merkittävimmät erot hoitomenetelmien välillä ilmenivät leikkauskomplikaatioissa. Potilaat, jotka saivat kemoterapian ennen leikkausta, kärsivät huomattavasti vähemmän vakavia komplikaatioita, erityisesti seuraavissa kohdissa:

• Verenluovutustarve: Riskisuhde (RR) 0,80 (95 % CI 0,64–0,99) 1 085 naiselta neljässä tutkimuksessa – 20 %:n vähennys verensiirtojen tarpeessa
• Laskimotromboembolia: Riskisuhde 0,28 (95 % CI 0,09–0,90) 1 490 naiselta neljässä tutkimuksessa – 72 %:n vähennys vaarallisten veritulppien riskissä
• Vakavat infektiot: Riskisuhde 0,30 (95 % CI 0,16–0,56) 1 490 naiselta neljässä tutkimuksessa – 70 %:n vähennys vakavien infektioiden riskissä
• Stoman muodostaminen: Riskisuhde 0,43 (95 % CI 0,26–0,72) 581 naiselta kahdessa tutkimuksessa – 57 %:n vähennys suoliston stomatarpeessa
• Paksusuolen poisto: Riskisuhde 0,49 (95 % CI 0,26–0,92) 1 213 naiselta kolmessa tutkimuksessa – 51 %:n vähennys paksusuolen poiston tarpeessa
• Leikkauksenjälkeinen kuolleisuus: Riskisuhde 0,18 (95 % CI 0,06–0,54) 1 571 naiselta viidessä tutkimuksessa – 82 %:n vähennys kuoleman riskissä 30 päivän kuluessa leikkauksesta

Näyttö leikkaustulosten osalta vaihteli matalasta kohtalaiseen varmuuteen. Vahvimmat näytöt (kohtalainen varmuus) tukivat infektioiden, stomamuodostuksen, paksusuolen poiston ja leikkauksenjälkeisen kuolleisuuden vähenemistä.

Elämänlaadun mittaukset

Elämänlaatua koskevia tietoja raportoitiin tutkimuksissa epäjohdonmukaisesti, ja tulokset olivat vaikeasti tulkittavissa. Tutkijat käyttivät standardoituja mittareita, kuten EORTC QLQ-C30- ja QLQ-Ov28-kyselylomakkeita, jotka mittaavat eri elämänlaadun näkök

Elämänlaatumittaukset olivat erityisen haastavia, ja näytön varmuusluokitus oli erittäin alhainen tutkimusten välisen epäjohdonmukaisuuden ja puuttuvien tietojen määrän vuoksi. Tämän vuoksi emme voi luotettavasti arvioida, miten hoitojen järjestys vaikuttaa potilaiden arkeen ja hyvinvointiin selviytymisen ja komplikaatioiden lisäksi.

Kaikki tutkimukset keskittyivät vaiheen IIIC/IV potilaisiin, joten tulokset eivät välttämättä päde aiemman vaiheen sairastuneisiin. Lisäksi suurella osalla potilaista oli hyvin laajoja kasvaimia, mikä tekee tuloksista erityisen merkityksellisiä laajalle levinnyttä tautia sairastaville.

Tutkijat tunnistivat kaksi meneillään olevaa ja yhden julkaisemattoman tutkimuksen, joita ei sisällytetty tähän analyysiin. Kun nämä tulokset tulevat saataville, ne voivat tarjota lisätietoa tai jopa muuttaa käsitystämme optimaalisesta hoitojen järjestyksestä.

Potilassuositukset ja päätöksenteko

Tämän kattavan näytön perusteella edistyneen munasarjasyövän potilaiden ja heidän hoitotiimiensä tulisi harkita useita tekijöitä hoitojen järjestystä valitessa:

1. Keskustelkaa molemmista vaihtoehdoista perusteellisesti hoitotiimin kanssa ottaen huomioon, että selviytymistulokset ovat samankaltaiset kummallakin tavalla
2. Arvioi yksilölliset leikkausriskisi—jos sinulla on tekijöitä, jotka lisäävät leikkausriskiä (ikä, muut sairaudet, laaja tauti), leikkausta edeltävä kemoterapia voi vähentää komplikaatioita merkittävästi
3. Punnitse tiettyjen komplikaatioiden välttämisen tärkeyttä—jos suoliston poiston, stoman muodostamisen tai verensiirtojen välttäminen on sinulle tärkeää, leikkausta edeltävä kemoterapia tarjoaa selviä etuja
4. Harkitse käytännön näkökoh