Tämä kattava analyysi tarkastelee, pitäisikö edenneen munasarjasyövän (vaihe IIIC tai IV) potilaiden saada kemoterapiaa ennen leikkausta vai käydä leikkauksessa välittömästi. Useita tuhansia potilaita käsittäneiden tutkimusten perusteella tutkijat toteavat, että hoitopäätöksen tulisi olla henkilökohtaistettu eikä perustua pelkästään syövän vaiheeseen. Vaiheen IV potilaat hyötyvät yleisesti enemmän leikkausta edeltävästä kemoterapiasta, kun taas vaiheen IIIC potilailla saattaa olla parempi ennuste välittömällä leikkauksella, mikäli täydellinen kasvaimen poisto on mahdollista. Artikkeli esittää erityisiä kriteerejä optimaalisen hoitotavan määrittämiseksi potilaskohtaisesti.
More from Diagnostic Detectives Network
Kemoterapian vai leikkauksen valinta ensin edistyneessä munasarjasyövässä
Sisällysluettelo
- Johdanto: Hoitovaihtoehtojen ymmärtäminen
- Tutkimustausta ja konteksti
- Tutkimusmenetelmät
- Yksityiskohtaiset tutkimustulokset
- Erityiset hoitovalintakriteerit
- Mitä tämä merkitsee potilaille
- Tutkimuksen rajoitukset
- Potilassuositukset ja seuraavat vaiheet
- Lähdetiedot
Johdanto: Hoitovaihtoehtojen ymmärtäminen
Kun potilaalle diagnosoidaan edistynyt munasarjasyöpä (erityisesti FIGO-vaihe IIIC tai IV), potilas ja lääkäri kohtaavat ratkaisevan kysymyksen: aloitetaanko hoito kemoterapialla ennen leikkausta (neoadjuvanttikemoterapia, jota seuraa intervallidebulking-leikkaus) vai leikkauksella (primääri debulking -leikkaus, jota seuraa kemoterapia)? Tästä aiheesta on keskusteltu vuosikymmeniä, ja eri syöpäkeskukset suosivat eri lähestymistapoja.
Päätös on monimutkainen, koska täytyy tasapainottaa mahdollisia eloonjäämisetuja leikkausriskeihin ja elämänlaatuun. Edistynyt munasarjasyöpä leviää usein laajalti vatsaonteloon, mikä tekee täydellisen leikkauspoiston haastavaksi. Jotkut potilaat hyötyvät kemoterapiasta kasvainten kutistamiseksi ennen leikkausta, kun taas toisille välitön leikkaus voi olla parempi vaihtoehto.
Tutkimustausta ja konteksti
Belgian Leuvenin syöpäinstituutin tutkijat ovat tutkineet tätä kysymystä yli 25 vuotta. Heidän työnsä alkoi 1990-luvun alussa ja johti ensimmäiseen satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen, joka vertasi näitä hoitotapoja; tutkimus julkaistiin vuonna 2010. Se osoitti, että molemmat strategiat tuottivat vastaavan kokonaiseloonjäämisen ja etenemisvapaan ajan, mutta kemoterapian jälkeen leikatuilla potilailla oli vähemmän leikkauskomplikaatioita.
Löydökset vahvistettiin myöhemmin toisella satunnaistetulla tutkimuksella (CHORUS) vuonna 2015. Huolimatta näistä laajoista tutkimuksista, optimaalinen hoitostrategia yksittäisille potilaille pysyi kiistanalaisena. Eri syöpäkeskukset jatkoivat eri lähestymistapojen suosimista kokemuksensa perusteella.
Tutkimusmenetelmät
Nykyinen analyysi tarkastelee Meyerin ja kollegoiden laajaa retrospektiivistä tutkimusta, joka sisälsi 1 538 vaiheen IIIC tai IV munasarjasyöpäpotilasta. Potilaat hoidettiin kuudessa National Comprehensive Cancer Network -instituutissa vuosina 2003–2012.
Tutkijat käyttivät kehittyneitä tilastollisia menetelmiä, kuten propensity score -sovitusta, luodakseen vertailukelpoisia ryhmiä eri hoitomuodoille. Tekniikka auttaa huomioimaan potilasryhmien välisiä eroja, jotka voisivat vääristää tuloksia. Tutkimus tarkasteli hoitokäytäntöjen muutoksia vuoden 2010 tutkimuksen julkaisun jälkeen sekä eloonjäämistä hoidon ja tautivaiheen mukaan.
Erityisesti analyysi keskittyi siihen, saavutettiinko täydellinen kasvainpoisto (R0-resektio) vai jäikö vähäistä jäännöstautia (1 cm tai vähemmän). Tämä ero on ratkaiseva, sillä leikkauksen jälkeen jääneen syövän määrä vaikuttaa merkittävästi ennusteeseen.
Yksityiskohtaiset tutkimustulokset
Tutkimus paljasti useita tärkeitä havaintoja. Vuoden 2010 tutkimuksen julkaisun jälkeen neoadjuvanttikemoterapian käyttö lisääntyi merkittävästi, mikä osoittaa lääkäreiden ottaneen uutta näyttöä käyttöön.
Vaiheen IIIC potilailla kemoterapian aloittaminen lyhensi kokonaiseloonjäämistä verrattuna leikkauksen aloittamiseen. Vaiheen IV potilailla eroa ei havaittu. Tämä viittaa siihen, että optimaalinen hoito voi riippua tautivaiheesta ja muista tekijöistä.
Analyysi vahvisti aiemmat havainnot siitä, että useammat potilaat saavuttivat täydellisen kasvainpoiston kemoterapian jälkeen verrattuna välittömään leikkaukseen. Kemoterapia kutistaa kasvaimia, helpottaen niiden poistoa. Kuitenkin potilailla, joilla jäi pientä jäännöstautia kemoterapian ja leikkauksen jälkeen, oli huonompi ennuste verrattuna vastaaviin tuloksiin saavuttaneisiin potilaisiin, jotka leikattiin välittömästi.
Erityiset hoitovalintakriteerit
Kirjoittajat kehittivät Leuvenin kriteerit auttamaan hoitovalinnassa:
Diagnostiset vaatimukset
- Biopsia, joka todistaa epiteelisen munasarjan, munanjohdin- tai vatsakalvon syövän (vaihe IIIC tai IV)
- Tai ohutneulabiopsia, joka todistaa karsinoomasoluja epäilyttävästä lantion massasta, jos CA-125/CEA-suhde on yli 25
- Jos CA-125/CEA-suhde on 25 tai alle, tarvitaan lisäkuvantamista tai endoskopiaa muiden syöpien poissulkemiseksi
Vatsaontelon metastasit, jotka viittaavat kemoterapiaan ensin
- Yläsuolivaltimon osallistuminen
- Ohutsuolen mesenteriumin juuren laaja tunkeutuminen
- Laaja karsinomatoosi mahassa/ohutsuolessa, joka johtaisi lyhyen suolen oireyhtymään poiston yhteydessä
- Maksan metastasit
- Pohjukaissuolen, haiman tai suurten verisuonten tunkeutuminen
Vatsaontelon ulkopuoliset metastasit - huomioitavaa
Useimmat vatsaontelon ulkopuoliset metastasit viittaavat kemoterapiaan ensin, paitsi:
- Poistettavat nivusimfosolut
- Yksittäiset poistettavat retrokruraalit tai parakardiaaliset solut
- Pleuraeste pahanlaatuisilla soluilla ilman pleurakasvainten todisteita
Potilastekijät, jotka suosivat kemoterapiaa ensin
- Heikko suorituskyky ja sairaudet, jotka estävät laajaa leikkausta
- Potilaan kieltäytyminen mahdollisista tukitoimista, kuten verensiirroista tai väliaikaisesta stomasta
Kriteerit leikkauksen jatkamiseksi kemoterapian jälkeen
- Ei taudin etenemistä kemoterapian aikana
- Vatsaontelon ulkopuolinen tauti on täysin tai osittain hävinnyt tai poistettavissa
- Parantunut suorituskyky, joka mahdollistaa laajan leikkauksen
Mitä tämä merkitsee potilaille
Tutkimus tarjoaa tärkeää tietoa hoitopäätöksiin. Useimmat vaiheen IV potilaat hyötyvät kemoterapiasta ennen leikkausta, sillä se tarjoaa samanlaisen eloonjäämisen mahdollisesti alhaisemmilla riskeillä. Kemoterapia kutistaa kasvaimia, helpottaen myöhempää leikkausta.
Vaiheen IIIC potilailla päätös on monimutkaisempi. Potilaat, jotka voivat saavuttaa täydellisen poiston hyväksyttävällä riskillä, saattavat hyötyä välittömästä leikkauksesta. Laajaa tautia sairastaville kemoterapia ensin voi olla parempi vaihtoehto.
Hoitovalinnassa tulisi huomioida taudin levinneisyys, potilaan yleiskunto ja leikkauksen toteutettavuus. Edistyneet kuvantamismenetelmät, kuten diffuusiopesoitu MRI ja PET, auttavat arvioimaan leikattavuutta.
Jotkut keskukset käyttävät diagnostista laparoskopiaa ja pisteytysjärjestelmiä arvioidakseen leikattavuutta ennen leikkausta. Tämä auttaa valitsemaan parhaan hoidon yksilöllisesti.
Tutkimuksen rajoitukset
Analyysillä on useita rajoituksia. Tutkimus oli retrospektiivinen, mikä voi aiheuttaa ennakkoluuloja, vaikka tilastollisia menetelmiä käytettiin niiden vähentämiseen.
Potilaat tulivat erikoistuneista syöpäkeskuksista, joten tuloksia ei voi suoraan yleistää kaikkiin sairaaloihin. Nämä keskukset ovat paremmin varusteltuja monimutkaisiin leikkauksiin.
Tutkimus kattoi pitkän ajanjakson (2003–2012), jona hoitokäytännöt kehittyivät. Muutokset kemoterapiassa, leikkaustekniikoissa ja tukihoidossa voivat vaikuttaa tuloksiin.
Tutkimus ei voinut ottaa huomioon kaikkia kliiniseen käytäntöön vaikuttavia tekijöitä, kuten lääkärin mieltymyksiä, potilaan arvoja tai erikoishoidon saatavuutta.
Potilassuositukset ja seuraavat vaiheet
Edistyneen munasarjasyövän potilaiden tulisi:
- Hakeutua erikoistuneeseen syöpäkeskukseen, jolla on kokemusta munasarjasyövän hoidosta
- Käydä läpi perusteellinen vaiheistus, mukaan lukien CT, MRI tai PET, arvioidakseen taudin laajuutta
- Keskustella kaikista vaihtoehdoista lääkärityöryhmän kanssa
- Harkita diagnostista laparoskopiaa, jos leikattavuus on epävarma
- Pyytää lähetettä gynekologiseen onkologiin, joka on erikoistunut munasarjasyöpään
Tulevaisuudessa tutkimuksen tulisi keskittyä parempiin ennustemenetelmiin, kuten uusiin kuvantamistekniikoihin ja biomarkkereihin. Lisää tutkimusta tarvitaan myös optimaalisen kemoterapiamäärän ja hoidon vasteseurannan parantamiseksi.
Lähdetiedot
Alkuperäisen artikkelin otsikko: How to Select Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Debulking Surgery in Patients With Stage IIIC or IV Ovarian Carcinoma
Kirjoittajat: Ignace B. Vergote, Els Van Nieuwenhuysen, and Adriaan Vanderstichele
Affiliaatio: Leuvenin syöpäinstituutti, KU Leuven, Leuven, Belgia
Julkaisu: Journal of Clinical Oncology, julkaistu ennen painettua versiota 19. syyskuuta 2016
DOI: 10.1200/JCO.2016.69.7458
Tämä artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja on tarkoitettu auttamaan potilaita ja perheitä ymmärtämään monimutkaista tietoa. Ota yhteyttä terveydenhuollon ammattilaisiin henkilökohtaista neuvontaa varten.