Kattava opas epiteliaaliseen munasarjasyöpään: Diagnostiikka, hoito ja seuranta

Sisällysluettelo

• Johdanto: Munasarjasyövän ymmärtäminen
• Diagnostiikka: Miten munasarjasyöpä havaitaan
• Syöpätyypit ja molekyylibiologiset piirteet
• Syövän vaiheittaminen ja riskinarviointi
• Varhaisvaiheen syövän hoito (vaihe I–II)
• Edenneen syövän hoito (vaihe III–IV)
• Lähdetiedot

Johdanto: Munasarjasyövän ymmärtäminen

Epiteliaalinen munasarjasyöpä (EMS) on heterogeeninen sairausryhmä, jolla on vaihtelevia kliinisiä, patologisia ja molekyylibiologisia piirteitä. Se on maailmanlaajuisesti toiseksi yleisin kuolemaan johtava gynekologinen syöpä kohdunkaulansyövän jälkeen ja kehittyneissä maissa kuolettavin. Vuonna 2020 noin 200 000 naista menehtyi munasarjasyöpään maailmanlaajuisesti.

Vuosien 1990–2019 aineistot osoittavat, että erityisesti kehittyneillä alueilla sairastuvuus ja kuolleisuus tässä taudissa ovat korkeimmillaan. Useat tekijät voivat vaikuttaa naisen munasarjasyöpäriskiin. Hedelmättömyys, lapsettomuus, estrogeenihormonihoidot ja lihavuus on raportoitu riskitekijöiksi, jotka voivat selittää ilmaantuvuuden kasvua kehittyneissä maissa.

Onneksi on myös suojaavia tekijöitä. E-pillereiden käyttö, erityisesti pitkäaikaisena, ja imetys voivat vähentää riskiä. Laaja tutkimus on paljastanut merkittäviä eroja riskitekijöissä eri munasarjasyöpäalatyypeissä. Suurempi lasten määrä, varhaisempi vaihdevuodet ja munasarjojen sitominen olivat vahvimmin yhteydessä alentuneeseen riskiin tietyissä syöpätyypeissä, kun taas endometrioosi lisäsi riskiä toisissa.

Diagnostiikka: Miten munasarjasyöpä havaitaan

Luotettavaa seulontamenetelmää munasarjasyöpään ei tällä hetkellä ole. Useimmat naiset saavat diagnoosinsa oireiden perusteella, ja suurin osa tapauksista havaitaan edenneessä vaiheessa. Oireiden varhainen tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää, vaikkakin haasteellista niiden epämääräisyyden vuoksi. Tyypillisiä oireita ovat vatsa- tai lantion alueen kipu, ummetus, ripuli, tihentynyt virtsaamistarve, vaginaalinen verenvuoto, vatsan turvotus ja väsymys.

Edenneessä taudissa vatsaontelon nestekertymä (asites) ja vatsan massat aiheuttavat turvotusta, pahoinvointia, ruokahaluttomuutta, ruoansulatusvaivoja ja nopeaa kylläisyyden tunnetta. Jos tauti leviää rintaonteloon, se voi aiheuttaa nestekertymää ja hengitysoireita.

EMS:ää epäiltäessä standardidiagnostiikkaan kuuluu:

• Yksityiskohtainen anamneesi ja kliininen tutkimus
• Seerumin CA-125-määritys (tumormerkki)
• Lisätumormerkit (CEA ja CA19-9) mucusinoosisessa karsinoomassa
• Endoskopia, jos tietyt tumormerkit ovat koholla
• Asiantuntevan tutkijan suorittama transabdominaalinen ja transvaginaalinen ultraääni
• CT-kuvaus rinnasta, vatsasta ja lantiosta
• Riittävän kasvainnäytteen patologinen tutkimus
• Pleuraveden sytologinen arviointi, jos läsnä

CA-125-verikoe auttaa diagnostiikassa ja on koholla noin 85 %:lla edenneen taudin potilaista. Se on kuitenkin vähemmän hyödyllinen varhaisvaiheen taudissa, koska se on koholla vain noin 50 %:ssa varhaisvaiheen tapauksia. Tärkeää on, että CA-125 ei ole spesifinen munasarjasyövälle, vaan se voi olla koholla myös muissa syövissä ja hyvänlaatuisissa tiloissa, kuten endometrioosissa ja munasarjasyysteissä.

Syöpätyypit ja molekyylibiologiset piirteet

Epiteliaalinen munasarjasyöpä muodostaa suurimman osan (noin 90 %) munasarjasyövistä. Asiantuntijat tunnistavat vähintään viisi erillistä alatyyppiä yksityiskohtaisen analyysin perusteella:

Korkea-asteinen seroosi karsinooma (HGSC) on yleisin, edustaa 70 % tapauksista. Tämä aggressiivinen muoto sisältää usein BRCA1/2-geenien mutaatioita ja vastaa hyvin tiettyihin kohdennettuihin hoitoihin.

Endometrioidi karsinooma (EC) muodostaa 10 % tapauksista ja sisältää usein erilaisia geneettisiä piirteitä, kuten CTNNB1- ja ARID1A-mutaatioita.

Kirkassolukarsinooma (CCC) edustaa 6–10 % tapauksista ja liittyy ARID1A- ja PI3KCA-mutaatioihin.

Matala-asteinen seroosi karsinooma (LGSC) muodostaa 5 % tapauksista ja sisältää tyypillisesti KRAS- ja BRAF-mutaatioita.

Mucusinoosi karsinooma (MC) edustaa 3–4 % tapauksista CDKN2A- ja KRAS-mutaatioineen.

Jokainen alatyyppi edustaa erillistä sairautta, jolla on oma alkuperänsä, kehityksensä, kliiniset piirteensä ja ennusteensa. Tämä monimutkaisuus korostaa, miksi asiantuntevan patologin suorittama tarkka kasvainluokittelu on ratkaisevan tärkeää henkilökohtaista hoitopäätöksiä tehtäessä.

Syövän vaiheittaminen ja riskinarviointi

Kaikki munasarjasyöpäpotilaat tulee kirurgisesti vaiheittaa kansainvälisen gynekologian ja obstetriikan liiton (FIGO) järjestelmän mukaisesti. Tämä vaiheittamisjärjestelmä luokittelee syövän vaiheesta I (rajoittunut munasarjoihin) vaiheeseen IV (kaukolevinneisyys vatsaontelon ulkopuolelle).

Leikkauksen jälkeen jäljelle jääneen kasvainmäärän ja potilaan selviytymisen välillä on vahva yhteys. Preoperatiivinen kuvantaminen voi auttaa ennustamaan, onko täydellinen kasvainpoisto mahdollista. Arvioinnissa erotellaan kasvainleviäminen elinten pinnoilla varsinaisesta elinvalloituksesta, mikä vaikuttaa vaiheittamiseen ja hoitopäätöksiin.

Jos tauti näyttää kuvantamisessa poistettavissa olevalta eikä ole kirurgisia tai lääketieteellisiä vasta-aiheita, tulee suorittaa kirurginen vaiheittaminen taudin laajuuden arvioimiseksi ja optimaalisen kasvainpoiston todennäköisyyden arvioimiseksi.

Varhaisvaiheen syövän hoito (vaihe I–II)

Varhaisen munasarjasyövän leikkauksen tavoitteena on täydellinen kasvainpoisto ja riittävä vaiheittaminen. Tähän kuuluu tyypillisesti kattavat toimenpiteet taudin tarkan laajuuden määrittämiseksi. Kirurginen vaiheittaminen tarjoaa ratkaisevan tärkeää ennusteinformaatiota ja määrää, tarvitaanko kemoterapiaa.

Noin 60 %:lla näennäisesti varhaisen munasarjasyövän potilaista todetaan kattavan kirurgisen vaiheittamisen jälkeen edenneempi tauti, mikä vaikuttaa merkittävästi hoitopäätöksiin ja lopputuloksiin.

Potilaille, jotka tarvitsevat leikkauksen jälkeen kemoterapiaa, standardihoidoksi kuuluu kuusi sykliä platinaan perustuvaa kemoterapiaa. Tutkimus osoittaa, että kemoterapian hyöty riippuu suurelta osin syövän spesifisestä alatypistä:

Adjuvanttikemoterapiaa suositellaan yleisesti useimmissa vaiheen I–IIB syövissä joko paksliiteli-karboplatiini-yhdistelmällä tai pelkällä karboplatiinilla kuuden syklin ajan. Hyöty on kuitenkin epävarma, ja sitä voidaan pitää valinnaisena tietyille matalamman riskin alatyypeille, mukaan lukien matala-asteinen seroosi karsinooma vaihe IB–IC, kirkassolukarsinooma vaihe IA–IC1, matala-asteinen endometrioidi karsinooma vaihe IB–IC ja tietyt mucusinoosi karsinoomatyypit.

Nuorille potilaille, jotka toivovat säilyttävänsä hedelmällisyyden, voidaan harkita hedelmällisyyden säästävää leikkausta perinpohjaisen keskustelun jälkeen mahdollisista riskeistä. Potilaat, joilla on vaihe IA millä tahansa histotyypillä tai vaihe IC1–2 yksipuolisella munasarjaoireilulla ja suotuisalla histologialla, voivat olla ehdokkaita terveen munasarjan ja kohdun säilyttämiselle.

Edenneen syövän hoito (vaihe III–IV)

Edenneessä munasarjasyövässä leikkauksen tavoitteena on saavuttaa täydellinen tai optimaalinen sytoreduktio, mikä tarkoittaa kaikkien näkyvien kasvainten poistoa. On osoitettu, että tämä parantaa merkittävästi sekä kokonaiseloonjäämistä että tautivapaa-ajan selviytymistä. Tämän saavuttaminen vaatii usein laajoja kirurgisia toimenpiteitä, jotka voivat sisältää suoliston poiston, pallealeikkauksen, pernan poiston ja imusolmukkeiden dissektion.

Vahvat todisteet viittaavat siihen, että kirurginen asiantuntemus ja erikoiskoulutus parantavat merkittävästi täydellisten kasvainpoistoprosentteja. Siksi edenneen taudin potilaita neuvotaan leikattavaksi erikoiskeskuksissa, joissa on riittävä infrastruktuuri ja kokeneet tiimit.

Leikkauksen ajoitusta suhteessa kemoterapiaan harkitaan huolellisesti. Vaiheen III–IV tautipotilaiden standardimenettely on ensisijainen sytoreduktioleikkaus, jos potilas on fyysisesti kunnossa ja täydellinen resektio vaikuttaa saavutettavissa, jota seuraa systeminen hoito. Potilaille, joilla täydellinen resektio alku leikkauksessa vaikuttaa epätodennäköiseltä tai jos laaja leikkaus ei ole siedettävää muiden terveysongelmien vuoksi, kemoterapiaa voidaan antaa ennen leikkausta.

Leikkauksen jälkeen systemistä kemoterapiaa suositellaan kaikille edenneen munasarjasyövän potilaille, ja tulee harkita antiangiogeneettisen hoidon ja ylläpitohoidon lisäämistä. Standardikemoterapia koostuu kuudesta syklistä paksliiteliä (175 mg/m²) plus karboplatiinia annettuna intravenoosesti kolmen viikon välein.

Potilaille, joilla on vasta-aiheita paksliiteliin (allergia, neuropatia tai intoleranssi), voidaan harkita vaihtoehtoina karboplatiinin yhdistämistä doksetakseliin tai pegyloituun liposomaaliseen doksorubisiiniin. Heikommissa kunnossa oleville potilaille viikoittainen kemoterapia alhaisemmilla annoksilla molempia lääkkeitä voi olla vaihtoehto, joka ylläpitää tehoa ja mahdollisesti parantaa elämänlaatua.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Vastediagnosoitu ja uusiutunut epiteliaalinen munasarjasyöpä: ESMO:n kliinisen käytännön ohje diagnostiikasta, hoidosta ja seurannasta

Tekijät: A. González-Martín, P. Harter, A. Leary, D. Lorusso, R.E. Miller, B. Pothuri, I. Ray-Coquard, D.S.P. Tan, E. Bellet, A. Oaknin & J.A. Ledermann ESMO:n ohjeistuskomitean puolesta

Julkaisu: Annals of Oncology, Volume 34, Issue 10, 2023

Huomio: Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu Euroopan lääketieteellisen onkologian yhdistyksen vertaisarvioituun tutkimukseen ja kliinisiin ohjeisiin.