Primaarieräsen vajaatoiminnan ymmärtäminen ja hoito sydänsiirron jälkeen

Hyppää osioon

• Sydänsiirron komplikaatioiden yleiskatsaus
• Mikä on primaarieräsen vajaatoiminta?
• Lahjoittajan tekijät: ikä ja kuolinsyy
• Vastaanottajan tekijät ja ECMO-vaikutus
• Eräsen vajaatoiminnan hoito mekaanisella tuella
• Koko transkriptio

Sydänsiirron komplikaatioiden yleiskatsaus

Tohtori Pascal Leprince, MD, johtava sydänsiirtokirurgi, luokittelee siirron jälkeiset komplikaatiot kolmeen päätyyppiin. Ensimmäinen luokka kattaa yleiset kirurgiset riskit, jotka ovat tyypillisiä monille suurille sydänleikkauksille. Näihin kuuluu verenvuoto, jonka riski on kohonnut, jos potilaalla on aiempi rintakehän leikkaushistoria, sekä sydämen rytmihäiriöt. Harvinaisempi mutta vakava kirurginen komplikaatio on cerebrovaskulaaritapaus eli aivohalvaus.

Mikä on primaarieräsen vajaatoiminta?

Yksilöllinen ja kriittinen sydänsiirtoon liittyvä komplikaatio on primaarieräsen vajaatoiminta. Tohtori Pascal Leprince, MD, kuvailee tilannetta, jossa uusi sydän ei toimi kunnolla leikkauksen jälkeen välittömästi. Tämä ilmenee potilaan irrottamisen aikana sydän-kehonohituskoneesta, mikä edellyttää hyvin toimivaa siirrettä. Tämän komplikaation esiintyvyys vaihtelee laajasti, 5–25 %:n välillä, ja se riippuu voimakkaasti kirurgitiimin asiantuntemuksesta.

Primaarieräsen vajaatoiminta vaihtelee vakavuudeltaan. Lievemmissä tapauksissa saattaa tarvita vain väliaikaisia laskimonsisäisiä lääkkeitä sydämen supistumisen tukemiseksi. Vakavammat tapaukset edellyttävät pitkittynyttä mekaanista verenkiertotukea potilaan vakaana pitämiseksi, kunnes uusi sydän toipuu.

Lahjoittajan tekijät: ikä ja kuolinsyy

Sydänlahjoittajan ominaisuudet vaikuttavat merkittävästi primaarieräsen vajaatoiminnan riskiin. Tohtori Pascal Leprince, MD, korostaa huomattavaa kansainvälistä eroa: Ranskassa lahjoittajien keski-ikä on 44 vuotta, kun se Yhdysvalloissa on 33 vuotta. Tällä iän erolla on merkittäviä seurauksia, sillä vanhemmilla lahjoittajilla on usein erilaiset kuolinsyyt, kuten ensisijaisesti aivohalvaus.

Tohtori Pascal Leprince, MD, selittää, että lahjoittajan kuolema aivohalvaukseen viittaa taustalla oleviin verisuoniongelmiin, mukaan lukien mahdollisuus ateroomiin eli kolesteroliplakkeihin sydämen valtimoissa. Tämä voi heikentää siirretyn sydämen laatua. Sen sijaan nuoremmat lahjoittajat kuolevat usein traumaperäisiin syihin, kuten auto-onnettomuuksiin tai luodinreikiin, jotka eivät välttämättä vaikuta suoraan sydänkudoksen laatuun.

Vastaanottajan tekijät ja ECMO-vaikutus

Huomionarvoista on, että myös siirron vastaanottajan kunto voi olla suora syy eräsen vajaatoimintaan. Tohtori Pascal Leprince, MD, huomauttaa, että monet vastaanottajat ovat kriittisessä tilassa ennen leikkausta, usein yli kaksi viikkoa teho-osastolla, intuboituina ja munuaisten vajaatoiminnan kanssa. Suuri osa, lähes 50 % hänen kokemuksensa mukaan, on vakautettu ECMO:lla (solukalvohapetus) ennen siirtoa.

Tohtori Pascal Leprince, MD, teki yhteistyötä Columbian yliopiston tutkijoiden kanssa tämän ilmiön tutkimiseksi. Heidän laboratoriotutkimuksensa osoittivat, että ennen siirtoa ECMO:lla olleiden potilaiden seerumi voi suoraan aiheuttaa vajaatoimintaa sydänsoluissa. Tämä löydös vahvistaa, että vastaanottajan voimakkaasti tulehtunut ja stressaantunut fysiologinen tila on itsenäinen aggressori herkälle siirretylle sydämelle.

Eräsen vajaatoiminnan hoito mekaanisella tuella

Ottaen huomioon sairaiden vastaanottajien korkean esiintyvyyden ja vanhempien lahjoittajien käytön, primaarieräsen vajaatoiminnan hoito on noussut keskeiseksi osaksi nykyaikaista siirtohoitoa. Tohtori Pascal Leprince, MD, toteaa, että hänen tiiminsä käyttää ennakoivasti ECMO:ta siirron jälkeen mekaanisena verenkiertojärjestelmänä. Tämä laite auttaa potilaan verenkiertoa, tarjoten elintärkeää aikaa ja tukea uudelle sydämelle toipumiseen siirron valtavasta stressistä.

Tämä lähestymistapa on suora vastaus lahjoittajan ja vastaanottajan tekijöiden monimutkaiseen vuorovaikutukseen, joka johtaa eräsen vajaatoimintaan. Ennakoimalla tuen tarvetta, tohtori Pascal Leprince, MD, ja hänen kollegansa pyrkivät parantamaan tuloksia haastavimmissa siirtotapauksissa.

Koko transkriptio

Tohtori Anton Titov, MD: Olet johtava sydänsiirtokirurgi. Mitä haittavaikutuksia ja komplikaatioita näet sydänsiirron jälkeen?

Tohtori Anton Titov, MD: Olet ollut mukana laatimassa kansainvälisiä suosituksia siirrettyjen sydämien ongelmista.

Tohtori Pascal Leprince, MD: Sydänsiirron jälkeen esiintyy kolmenlaisia komplikaatioita. Ensimmäinen liittyy kirurgiseen toimenpiteeseen. Kohtaamme samoja komplikaatioita kuin tavallisissa leikkauksissa, esimerkiksi sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa. Tämä komplikaatio on verenvuoto. Joskus potilaalla on jo aiemmin useita leikkauksia takana, jolloin verenvuotoriski on korkeampi.

Muita komplikaatioita voivat olla sydämen rytmihäiriöt ja CVA, cerebrovaskulaaritapaus. Aivohalvaus on matalan riskin komplikaatio, mutta se voi tapahtua.

Mutta sydänsiirron jälkeen on yksi komplikaatio, jota ei yleensä esiinny muissa sairauksissa. Se on sydämeräsen vajaatoiminta. Primaari sydämeräsen vajaatoiminta joillakin vastasiirretyillä potilailla tapahtuu heti leikkauksen jälkeen.

Potilas on sydän-kehonohituksessa sydänsiirtoleikkauksen aikana. Sitten sydän käynnistyy uudelleen heti, kun veri virtaa eräsen sepelvaltimon kautta. Sydän vain alkaa lyödä uudelleen. Sitten aloitat potilaan irrottamisen sydän-kehonohituskoneesta.

Mutta irrottaaaksesi potilaan sydän-kehonohituksesta, tarvitset hyvin toimivan eräsen, uuden sydämen. Ajoittain sinulla on ongelma. Se ei ole kovin harvinaista, koska se riippuu kirurgitiimin laadusta. Se on noin 5–25 %:n välillä.

Tohtori Anton Titov, MD: Saatat kohdata uuden sydämeräsen vajaatoiminnan. Se tarkoittaa, että uusi sydämeräs vaatii ainakin joitakin laskimonsisäisiä tippoja paremman sydämen supistumisen saavuttamiseksi. Tämä on hyväksyttävää. Joskus potilas vaatii vain laskimonsisäisiä lääketippoja muutaman päivän ajan. Sanoisin, että se ei ole valtava sydämen vajaatoiminta.

Mutta joillakin potilailla, joilla on sydämeräsen vajaatoimintaa, sinun on pidettävä heitä mekaanisessa verenkiertotuessa. Primaari sydämeräsen vajaatoiminta tarkoittaa, että se ei johdu toisesta komplikaatiosta. Se on vain sydämeräs, joka ei toimi hyvin itsestään.

Tämä on mielenkiintoista. Primaari sydämeräsen vajaatoiminta voi tietysti liittyä itse sydämeräseen. Sydänsiirron jälkeinen komplikaatio voi liittyä lahjoittajan sydämeen. Ihmisten on ymmärrettävä, että esimerkiksi Ranskassa sydänlahjoittajien keski-ikä on 44. Vertailun vuoksi Yhdysvalloissa sydänlahjoittajien keski-ikä on 33. Tämä tekee valtavan eron.

Koska tiedämme, että vanhempien lahjoittajien kohdalla primaari sydämeräsen vajaatoiminnan määrä on korkeampi. Näin on paitsi siksi, että Ranskan sydänlahjoittajat ovat vanhempia, mutta myös siksi, että vanhempien sydänlahjoittajien kuolinsyy on erilainen verrattuna nuorempien sydänlahjoittajien kuolinsyihin.

Joskus sinulla on nuori sydänlahjoittaja. Pääasiallinen kuolinsyy on luoti- tai puukonhaava, tai auto-onnettomuudet. Toisaalta se on itsemurha.

Tohtori Anton Titov, MD: Voit käydä läpi vanhempien sydänlahjoittajien kuolinsyyt. Pääasiallinen kuolinsyy on lähinnä aivohalvaus. Tämä tarkoittaa, että vanhemmilla sydänlahjoittajilla on erilaisia verisuoniongelmia. Heillä on korkeampi riski saada ateroomia paitsi aivoissa, myös sydämessä. Ateroomi on kolesteroliplakki.

Tämä saattaa selittää joitakin eroja, joiden kanssa joudumme painimaan eri maiden välillä primaari sydämeräsen vajaatoimintaprosenteissa.

Tohtori Pascal Leprince, MD: Tarkastelemme sydänlahjoittajien erilaisia kuolinsyitä. Tämä on yksi syy sydämeräsen vajaatoimintaan sydänsiirron jälkeen. Mutta on toinen syy sydämeräsen vajaatoimintaan. Se on minulle mielenkiintoisempaa.

Meillä on yhteistyö kollegan kanssa Columbian yliopistosta New Yorkissa. Olemme osoittaneet, että sydänsiirron vastaanottaja voi olla syy eräsen vajaatoimintaan. Koska sinun täytyy vain ajatella, jos haluat kertoa hyvän tarinan: itse sydämeräs on hyvin hauras. Siirretty sydän on hauras elin.

Koska sydän oli lahjoittajassa, joka oli aivokuollut. Aivokuolema on hyvin aggressiivista lahjoittajan kudoksille. Sitten sydän korjattiin, jäähdytettiin, kuljetettiin, siirrettiin. Sitten sydän sai vastaanottajan veren virtaamaan sepelvaltimoihin. Tämä on hyvin aggressiivista eräselle. Se on suuri stressi sydämelle! Tämä on hyvin, hyvin stressaavaa sydämelle.

Mutta sitten, jos sinulla on vastaanottaja, joka vietti 15 päivää teho-osastolla ennen siirtoa, potilas oli intuboitu; hänellä on munuaisten vajaatoiminta. Potilas on esimerkiksi ECMO:lla. ECMO on solukalvohapetus potilaan vakauttamiseksi muutamaksi päiväksi. Tämä on myös hyvin aggressiivinen tila. Se on vaikea tila elimelle, sydämeräselle.

Lääketieteellinen toinen mielipide on tärkeä. Tästä syystä osoitimme Columbian yliopiston kollegoiden kanssa, että ennen siirtoa ECMO:lla olleiden potilaiden seerumi voi aiheuttaa jonkinlaista vajaatoimintaa sydänsoluissa. Osoitimme tämän laboratoriokokeissa. Se on minulle hyvin mielenkiintoista.

Lääketieteellinen toinen mielipide on tärkeä. Sydämeräsen vajaatoiminnan syyt eivät liity vain lahjoittajan tai eräsen historiaan. Se liittyy vastaanottajan itsensä historiaan. Lääketieteellinen toinen mielipide on tärkeä. Se on aika mielenkiintoista.

Sitten käytämme enemmän vanhempia lahjoittajia. Meidän on siirrettävä potilaita, jotka ovat huonossa kunnossa. Kokemuksemme mukaan lähes 50 % potilaista on ECMO:lla ennen sydänsiirtoa. Se tarkoittaa, että joudumme kohtaamaan vakavan elimen vajaatoiminnan, sydämen vajaatoiminnan siirron jälkeen.

Tästä syystä kokemuksemme mukaan käytämme enemmän tätä ECMO-järjestelmää siirron jälkeen. Se on solukalvohapetusmekaaninen verenkiertotukijärjestelmä. Tämä ei ole keinotekoinen keuhko. Se on myös verenkiertolaite auttamaan potilaan verenkiertoa eräsen toipumisen kannalta.