Tämä kattava katsaus osoittaa, että Helicobacter pylori (H. pylori) -infektio vaivaa yli puolta maailman väestöstä ja on merkittävä tekijä mahahaavojen ja mahasyövän synnyssä. Kasvavan antibioottiresistenssin vuoksi perinteiset hoitomuodot ovat yhä tehottomampia, mikä on johtanut uusiin hoitosuosituksiin, joissa suositellaan neljän lääkeaineen yhdistelmähoitoja. Viimeaikaisiin uutuuksiin kuuluu vastikään hyväksytty kolmen lääkeaineen yhdistelmävalmiste sekä lupaava tutkimus kohdennetuista hoidoista ja mahdollisista rokotteista.

Nykyiset lähestymistavat Helicobacter pylori -infektion hoidossa: potilaan opas

Sisällysluettelo

• Johdanto: H. pylori -infektion ymmärtäminen
• H. pylorin yhteys mahasyöpään
• H. pylori -infektion testaaminen
• Kasvava antibioottiresistenssin ongelma
• Nykyiset hoitovaihtoehdot
• Viimeaikaiset kehitykset H. pylorin hoidossa
• Mitä tämä merkitsee potilaille
• Nykyisten lähestymistapojen rajoitukset
• Potilaille annettavat suositukset
• Lähdetiedot

Johdanto: H. pylori -infektion ymmärtäminen

Helicobacter pylori (H. pylori) on yksi yleisimmistä kroonisista bakteeri-infektioista ihmisillä, ja se vaivaa noin 4,4 miljardia ihmistä maailmanlaajuisesti. Infektioiden yleisyys vaihtelee merkittävästi eri väestöryhmien välillä, vaihdellen 28–84 prosenttia maantieteellisen sijainnin ja demografisten tekijöiden mukaan.

Pohjois-Amerikassa infektioita esiintyy useammin muualla syntyneillä kuin mantereella syntyneillä. Tietyt Pohjois-Amerikan yhteisöt kuitenkin edelleen kärsivät korkeista tartuntamääristä, jotka vaihtelevat sosioekonomisen aseman ja rodun tai etnisyyden mukaan. Yleisesti ei-hispanoista valkoihoista väestöä tartunnan saaneita on vähemmän verrattuna afroamerikkalaisiin, hispaaneihin, alkuperäiskansoihin, Alaskan alkuperäisasukkaisiin sekä korealaista tai kiinalaista syntyperää oleviin amerikkalaisiin.

H. pylori -infektiolla on keskeinen rooli useiden vakavien ruoansulatuskanavan sairauksien kehittymisessä, kuten gastriitissa (mahalaukun tulehdus), mahahaavoissa ja pohjukaissuolihaavoissa, mahasyövässä sekä mahalaukun limakalvon sidekudossolulymfoomassa (MALT-lymfooma). Tästä syystä lääketieteelliset hoitosuositukset suosittelevat infektion hävittämishoitoa sairastuneille potilaille, erityisesti oireisille tai huolestuttavan sairaushistorian omaaville.

H. pylorin yhteys mahasyöpään

H. pylori luokitellaan mahasyövän aiheuttajaksi, ja se on vastuussa jopa 89 prosentista maailman ei-kardiaalisista mahasyövistä. Pelkästään vuonna 2018 H. pylori aiheutti arviolta 810 000 uutta ei-kardiaalista mahasyöpätapausta maailmanlaajuisesti, mikä teki siitä johtavan infektioon liitettävän syövän aiheuttajan – edellä korkean riskin ihmisen papilloomaviruksen sekä hepatiitti B- ja C-virusten.

Amerikan syöpäseuran arvion mukaan Yhdysvalloissa todetaan 27 600 uutta mahasyöpätapausta vuonna 2020, joista 11 010 on kuolemaan johtavia. Merkittävää on, että mahasyövän taakka Yhdysvalloissa ylittää molempien ruokatorven syöpätyyppien yhteismäärän.

Vahvat todisteet osoittavat nyt, että H. pylori -infektion hävittäminen oireettomilla henkilöillä vähentää merkittävästi syöpäriskiä:

• Takautuva tutkimus 371 813 Yhdysvaltain veteraanista, joilla oli H. pylori -infektio, havaitsi merkittävästi alentuneen mahasyöpäriskin niillä, joilla infektio oli varmuudella hävitetty
• Päivitetty systemaattinen katsaus ja meta-analyysi satunnaistetuista kokeista osoitti, että H. pylorin hävittämishoito vähensi mahasyövän ilmaantuvuutta 46 prosentilla ja kuolleisuutta 39 prosentilla
• Potilaat, joille tehtiin varhaisen mahasyövän endoskooppinen poisto, kokivat 51 prosentin alentuneen riskin uuteen mahasyöpään hävittämishoidon jälkeen
• Satunnaistettu koe Etelä-Koreassa osoitti alentuneen mahasyöpäriskin henkilöillä, joiden ensimmäisen asteen sukulaisilla oli mahasyöpä

H. pylori -infektion testaaminen

Useita testausmenetelmiä on saatavilla H. pylori -infektion havaitsemiseen, joista kullakin on erilaisia etuja ja rajoituksia. Ei-invasiivisiin testeihin kuuluvat urea-hengitystesti (UBT), uloste-antigeenitesti sekä serologia (veriantigeenitestaus).

Serologista testausta ei enää suositella sen alhaisen positiivisen ennustearvon vuoksi matalan esiintyvyyden väestöissä kuten Yhdysvalloissa. Lisäksi serologiset testit voivat pysyä positiivisina jopa onnistuneen hävittämishoidon jälkeen. UBT ja uloste-antigeenitesti ovat herkempiä ja spesifisempiä, havaitsevat vain aktiivisen infektion ja on hyväksytty sekä alkuperäisen diagnoosin että hävittämisen vahvistamiseen hoidon jälkeen.

Invasiiviset testausmenetelmät vaativat yläruoansulatuskanavan tähystystä mahalaukun biopsioiden saamiseksi:

• Ureaasiaktiivisuustestaus (yksinkertainen, halpa, mutta tulkintavaihtelun alainen)
• Histopatologinen tutkimus (mahdollistaa limakalvon tulehduksen ja kudoksen muutosten arvioinnin)
• Viljely ja herkkyystestaus (tarjoaa antibioottiresistenssitietoa, mutta teknisesti haastava)

Luotettavaa hoidon jälkeistä testausta varten potilaiden on lopetettava protonipumppuestäjien (PPI) käyttö vähintään 2 viikkoa ja antibioottien/vismuttiyhdisteiden käyttö 4 viikkoa ennen testausta väärien negatiivisten tulosten välttämiseksi.

Kasvava antibioottiresistenssin ongelma

Antibioottiresistenssistä on tullut merkittävä haaste H. pylorin hoidossa, mikä vähentää merkittävästi monien perinteisten hoitojen tehoa. Maailman terveysjärjestö on sisällyttänyt H. pylorin 12 bakteerilajiin, jotka vaativat korkean prioriteetin strategioita uusien antibioottien kehittämiseksi – ensisijaisesti korkeiden klaritromysiiniresistenssien vuoksi.

Toisin kuin useimmissa bakteeri-infektioissa, joissa hoitoa ohjataan antibioottiherkkyystestauksella, H. pylorin hoito pysyy suurelta osin empiirisenä Pohjois-Amerikassa resistenssitestauksen rajoittuneen saatavuuden vuoksi. Vain kaksi julkaisua viimeisen 20 vuoden aikana – mukaan lukien alle 500 H. pylori -kantaa – on kuvannut resistenssiominaisuuksia Yhdysvalloissa.

Resistenssimallit osoittavat huolestuttavia trendejä:

• H. pylori -kannat pysyvät lähes aina herkkinä amoksisilliinille, tetrasykliinille ja rifabutiinille
• Klaritromysiiniä tai fluorokinoloneja sisältävät hoidot ovat yhä tehottomampia nousevan resistenssin vuoksi
• Molekyylitestaus voi havaita resistenssin klaritromysiiniä ja levofloksasiinia vastaan, mutta se ei sovellu metronidatsoliresistenssin havaitsemiseen

Asiantuntijat ovat vaatineet perustettavia seurantarekistereitä resistenssimallien seuraamiseksi ja tehokkaamman hoidon valinnan ohjaamiseksi, samankaltaisesti kuin Euroopassa on jo toteutettu.

Nykyiset hoitovaihtoehdot

Kaikki hoitosuositukset ovat yhtä mieltä siitä, että H. pylorin onnistunut hävittäminen ensimmäisellä hoitoyrityksellä on ratkaisevan tärkeää uudelleenhoidon välttämiseksi, kustannusten ja ahdistuksen vähentämiseksi sekä resistenttien kantojen lisäkehityksen estämiseksi. Koska antibioottiherkkyystiedot ovat harvoin saatavilla, empiirisen ensilinjan hoidon tulisi ottaa huomioon potilaan aiempi antibioottialtistus, penisilliiniallergiahistoria sekä paikalliset resistenssimallit, kun ne tunnetaan.

American College of Gastroenterologian vuoden 2017 hoitosuositus suosittelee useita ensilinjan vaihtoehtoja:

• Vismuttipohjainen nelilääketerapia (BQT): Sisältää PPI:tä, vismuttia, tetrasykliiniä ja metronidatsolia
• Samanaikainen/ei-vismuttipohjainen nelilääketerapia: Sisältää PPI:tä, klaritromysiiniä, amoksisilliiniä ja nitroimidatsolia
• Klaritromysiinipohjainen kolmilääketerapia: Suositellaan vain alueilla, joilla klaritromysiiniresistenssi on alle 15 prosenttia

BQT on erityisen arvokas, koska sen tehoa ei heikennä klaritromysiiniresistenssi, eikä se aiheuta huolenaiheita penisilliiniallergisille potilaille. Tuore takautuva tutkimus Rhode Islandista osoitti, että BQT saavutti 87 prosentin hävittämisasteen, kun siihen kuului tetrasykliiniä (asteen olivat alhaisemmat doksisykliinikorvauksella).

Potilaille, joiden ensilinjan hoito epäonnistuu, toisen linjan vaihtoehtoihin kuuluvat BQT (jos sitä ei käytetty aluksi) tai levofloksasiinipohjainen kolmilääketerapia (jos fluorokinoloneja ei käytetty ensilinjana). Useiden epäonnistuneiden yritysten jälkeen pelastushoidot, joita ohjaa herkkyystestaus, ovat ihanteellisia, vaikka niitä usein ei ole saatavilla Pohjois-Amerikassa.

Viimeaikaiset kehitykset H. pylorin hoidossa

Useat lupaavat kehitykset muuttavat H. pylorin hoidon maisemaa. Vuonna 2019 Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi Talicia®-yhdistelmävalmisteen, joka sisältää omepratsolia, rifabutiinia ja amoksisilliiniä. Tämä on ensimmäinen ja ainoa FDA-hyväksytty rifabutiinipohjainen H. pylori -hoito.

"ERADICATE Hp2" -kokeessa tämä yhdistelmä hävitti onnistuneesti H. pylorin 84 prosentilla potilaista verrattuna 58 prosenttiin, jotka saivat samoja annoksia omepratsolia ja amoksisilliiniä ilman rifabutiinia. Suositeltu hoitosumma on neljä kapselia kolme kertaa päivässä 14 päivän ajan, mikä tarjoaa kokonaispäiväannoksina omepratsolia 120 mg, rifabutiinia 150 mg ja amoksisilliiniä 3 g.

Muita kehitysalueita ovat:

• Korkea-annoksinen kaksilääketerapia: Hoito korkea-annoksisella PPI:llä ja vähintään 3 g/päivä amoksisilliiniä 14 päivän ajan on tuottanut 70–89 prosentin hävittämisasteet potilailla, joilla on aiemmin ollut hoitoepäonnistumisia
• Vonopratsaani: Tämä ensimmäinen kalium-kilpaileva happoblokkaaja (P-CAB) tarjoaa nopeamman, syvemmän ja pitkäkestoisemman happotalouden kuin PPI-lääkkeet
• Molekyylitestaus: Ulostepohjaisen molekyylitestauksen kehittäminen, joka voisi poistaa tarpeen tähystykselle resistenssitestauksessa

Tutkijat tutkivat myös H. pylori -spesifisiä kohteita lääkekehitykseen perustuen sekvensoituihin H. pylori -genomeihin, vaikkakin lääketeollisuuden kiinnostus on ollut rajoitettua infektion korkean esiintyvyyden köyhemmissä maissa ja kertaluontoisen hoidon luonteen vuoksi.

Mitä tämä merkitsee potilaille

H. pylorin ymmärryksen kehittyminen vaikuttaa merkittävästi potilaanhoitoon. Ensinnäkin, H. pylorin ja mahasyövän vahvistunut yhteys tarkoittaa, että hävittämishoito toimii tärkeänä syöpäehkäisystrategiana, erityisesti korkean riskin yksilöille, mukaan lukien niillä, joilla on perhehistoriaa mahasyövästä tai esisyöpämuutoksista mahalaukussa.

Toiseksi, kasvava antibioottiresistenssi tarkoittaa, että potilaiden tulisi antaa täydellinen antibioottihistoriansa lääkäreilleen sopivan hoidon valinnan ohjaamiseksi. Potilaiden, jotka ilmoittavat penisilliiniallergiasta, tulisi tietää, että yli 90 prosenttia voi turvallisesti saada amoksisilliiniä asianmukaisen negatiivisen ihotestauksen jälkeen, mikä on erityisen tärkeää, kun alkuperäiset hoidot epäonnistuvat.

Kolmanneksi, modernien H. pylori -hoitojen monimutkaisuus (tyypillisesti sisältää 10–14 päivää useita lääkkeitä eri aikoina) vaatii huolellista noudattamista onnistuneen hävittämisen saavuttamiseksi. Yhdistelmävalmisteiden, kuten Talicia®:n, kehittäminen saattaa yksinkertaistaa hoitoa ja parantaa sitoutumista.

Nykyisten lähestymistapojen rajoitukset

Useat tärkeät rajoitukset vaikuttavat nykyiseen H. pylorin hoitoon. Paikallisten antibioottiresistenssitietojen niukkuus Pohjois-Amerikassa tekee näyttöön perustuvan hoidon valinnan haastavaksi. Ilman tietoa alueellisista resistenssimalleista lääkäreiden on luotettava empiirisiin hoitovalintoihin, jotka voivat olla aloptimaalisia tietyille potilaille.

Herkkyystestauksen rajoitettu saatavuus edustaa toista merkittävää rajoitetta. Viljelyyn perustuva testaus vaatii tiukkoja kuljetusolosuhteita, kestää useita päiviä eikä ole laajasti saatavilla. Molekyylimenetelmät resistenssimutaatioiden havaitsemiseksi eivät ole tällä hetkellä hyväksyttyjä kliiniseen käyttöön Pohjois-Amerikassa.

Muita rajoituksia ovat:

• Vahvistettua ulostenäytteisiin perustuvaa molekyylitutkimusta ei tällä hetkellä ole saatavilla, vaikka sillä olisi potentiaali mullistaa resistenssiin perustuva hoito
• Riittämätön lääketeollisuuden investointi Helicobacter pylori -kohdennettuun lääkekehitykseen
• Vaihteleva vakuutuskattavuus uusille hoitovaihtoehdoille ja yhdistelmävalmisteille
• Rajatietoisuus perusterveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa päivitetyistä hoitosuosituksista

Potilaille annettavat suositukset

Nykyistä näyttöä perustuen Helicobacter pylori -infektion saaneiden potilaiden tulisi harkita seuraavia suosituksia:

1. Hae asianmukaista tutkimista: Jos sinulla on oireita tai riskitekijöitä, kysy ureahengitystestistä tai fekaaliantigeenitestistä serologian sijaan tarkempia tuloksia varten
2. Suorita määrätty hoito loppuun: Vie antibioottikuuri täysimääräisesti määrätyllä tavalla, vaikka oireet helpottuisivat nopeasti
3. Varmista infektion poistuminen: Varmista seurantatutkimus vähintään 4 viikon kuluttua hoidon päätyttyä infektion onnistuneen hävittämisen vahvistamiseksi
4. Keskustele antibioottihistoriasta: Anna lääkärillesi täydellinen tieto aiemmasta antibioottien käytöstä hoidon valinnan ohjaamiseksi
5. Harkitse allergiatutkimusta: Jos ilmoitat penisilliiniallergiasta, mutta alkuhoito on epäonnistunut, keskustele allergiatutkimuksesta mahdollisten hoitovaihtoehtojen laajentamiseksi
6. Kysy uusista vaihtoehdoista: tiedustele vasta hyväksytyistä yhdistelmähoitoista, jotka voivat parantaa mukavuutta ja tehoa

Potilailla, joilla on perheessä mahasyöpätautia tai jotka ovat korkean riskin etnisistä taustoista, tulisi keskustella Helicobacter pylori -testauksesta lääkärinsä kanssa jopa ilman oireita, koska infektion hävittämiseen liittyy merkittävä syöpäriskin väheneminen.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Päivitys Helicobacter pylori -infektion hoidosta

Kirjoittajat: Nasir Saleem, Colin W. Howden

Yhteys: Gastroenterologian osasto, Tennesseen yliopiston lääketieteellinen tiedekunta

Julkaisu: Current Treatment Options in Gastroenterology

Huomio: Tämä potilasyhteisölle suunnattu artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja säilyttää alkuperäisen julkaisun tieteellisen sisällön ja johtopäätökset samalla tehdessään siitä saatavilla koulutetuille potilaille.