Sytokiinimyrskyn oireyhtymän diagnosointi ja hoito sairaalassa hoidettavilla potilailla

Siirry osioon

• Sytokiinimyrskyn diagnostiikan haasteet
• Occamin partaveitsen rajoitukset
• Yleiset laukaisevat tekijät ja taudit
• Ferritinitestaus ja seulonta
• Varhainen tunnistaminen ja hoito
• Koko tekstitys

Sytokiinimyrskyn diagnostiikan haasteet

Lääketieteen tohtori Randy Cron korostaa, että sairaalassa hoidettavilla kuumeisilla potilailla on merkittävä riski kohdata makrofagien aktivaatio-oireyhtymän kaltaisia sytokiinimyrskyjä. Hän huomauttaa, että nämä vaaralliset hypertulehdukselliset tilat jäävät usein tunnistamatta. Tunnistamattomuus on vakava ongelma, sillä sytokiinimyrskyt voivat pahentaa potilaan perussairautta. Cronin mukaan sytokiinimyrsky ei ole itsenäinen diagnoosi vaan vakava komplikaatio, joka heikentää potilaan tilaa huomattavasti.

Occamin partaveitsen rajoitukset

Lääketieteen tohtori Randy Cron pohtii Occamin partaveitsen periaatetta lääketieteellisessä diagnostiikassa. Periaate suosii yhtä diagnoosia, joka selittää kaikki potilaan oireet. Cron kuitenkin korostaa, että sytokiinimyrskyjen kohdalla tilanne on usein päinvastainen. Hän toteaa: "Sytokiinimyrskyjen kohdalla pätee pikemminkin päinvastainen tilanne." Potilaalla voi olla ensisijainen tila kuten sepsis, johon kehittyy toissijainen sytokiinimyrsky-oireyhtymä. Tämä monimutkaisuus edellyttää, että lääkärit ajattelevat kriittisesti myös yhden selittävän diagnoosin ulkopuolella.

Yleiset laukaisevat tekijät ja taudit

Tohtori Cron kuvailee yksityiskohtaisesti laajan kirjon sytokiinimyrskyjä laukaisevia tiloja. Infektiot ovat erityisen yleisiä laukaisijoita, varsinkin solunsisäiset patogeenit kuten virukset. Herpesvirusheimoon kuuluvat virukset, mukaan lukien Epstein-Barr-virus, liittyvät usein sytokiinimyrskyihin. Myös verenvuotokuumevirukset kuten dengue- ja ebolavirus tunnetaan laukaisijoina. Infektioiden lisäksi tietyt verisyöpätyypit kuten leukemiat ja lymfoomat voivat käynnistää myrskyn.

Reumatologisessa maailmassa systeeminen nuoruusiän idiopaattinen niveltulehdus ja sen aikuisvastine, aikuisiän Stillin tauti, liittyvät vahvasti sytokiinimyrskyihin. Systeeminen lupus erythematosus (lupus) on toinen yleinen laukaisija, erityisesti taudin alkuvaiheessa. Lääketieteen tohtori Randy Cron korostaa, että sytokiinimyrskyjä voi esiintyä lähes kaikkien reumatologisten sairauksien yhteydessä.

Ferritinitestaus ja seulonta

Lääketieteen tohtori Randy Cron suosittelee vahvasti seerumi-ferritinin testaamista keskeisenä seulontamenetelmänä. Hän kuvailee testiä "yksinkertaiseksi, halvaksi ja suhteellisen nopeasti saatavaksi". Sairaalassa hoidettavalle kuumeiselle potilaalle ferritinin tarkistus on hänen mielestään välttämätöntä. Vaikka testi ei ole erityisen spesifinen kohtalaisilla arvoilla, se muuttuu erittäin spesifiseksi erittäin korkeilla arvoilla. Lääketieteen tohtori Randy Cron toteaa: "Jos ferritinisi on yli 10 000... sinulla on todennäköisesti sytokiinimyrsky."

Hän suosittelee testiä myös silloin, kun sairaalahoidon pääsyy on tiedossa. Normaali ferritinitaso voi auttaa poissulkemaan sytokiinimyrskyn, kun taas korkea taso edellyttää jatkotutkimuksia. Tämä yksinkertainen vaihe on keskeinen osa kriittisesti sairaan potilaan diagnostista työskentelyä.

Varhainen tunnistaminen ja hoito

Tohtori Cronin keskeinen teema on varhaisen tunnistamisen elintärkeä merkitys. Hän korostaa, että "mitä aiemmin sytokiinimyrsky tunnistetaan ja hoidetaan, sitä paremmin potilailla käy". Myrskyn tunnistaminen antaa kliinikoille mahdollisuuden kohdentaa hoitoa tähän spesifiin komplikaatioon. Hoidon on myös kohdistuttava taustalla olevaan laukaisijaan, kuten infektioon tai syöpään, mikäli se voidaan tunnistaa.

Lääketieteen tohtori Randy Cron päättelee, että tämä ennakoiva lähestymistapa on potilasturvallisuuden kannalta keskeinen. Maailmanlaajuisesti saatavilla olevan ferritinitestin käyttö voi parantaa dramaattisesti tehohoidon sairaimpien potilaiden hoitotuloksia. Tämä strategia voi pelastaa henkiä estämällä tappavan hypertulehduksellisen vasteen.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Kirjoitit yhdessä tutkimuksessasi, että sairaalassa hoidettavilla kuumepotilailla on erityinen riski kohdata makrofagien aktivaatio-oireyhtymä eli sytokiinimyrsky. Miksi näin on?

Lääketieteen tohtori Randy Cron: He eivät välttämättä ole vaarassa, mutta näen asian näin. Monet potilaat saavat sytokiinimyrskyjä, mutta ne jäävät usein tunnistamatta.

Kuten monessa muussakin lääketieteen asiassa, yritämme usein löytää yhden taustalla olevan diagnoosin, ja tähän liittyy Occamin partaveitsen periaate. Jos potilaalla on useita eri oireita tai poikkeavia laboratorio- tai kuvantamislöydöksiä, yritetään usein selittää ne yhdellä diagnoosilla.

Tämä ei tarkoita, että et voisi saada flunssaa ja samalla murtaa varvastasi, eihän? Periaatetta voi rikkoa, mutta se on yleensä hyvä lähtökohta.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Se on melko hyvä tapa, sillä jos potilas yskii verta ja hänen munuaisensa pettävät, et halua keksiä kahta eri diagnoosia. Haluat selvittää, onko kyseessä esimerkiksi verisuonten tulehdus, joka vaikuttaa keuhkoihin ja munuaisiin. Silloin löydät yhden selittävän diagnoosin. Muuten saatat tehdä useita virhediagnooseja.

Sytokiinimyrskyjen kohdalla tilanne on usein päinvastainen. Potilaalla voi olla vaikea infektio kuten sepsis. Bakteeriviljely vahvistaa veren bakteerit. Tila voi viedä potilaan tehohoitoon, ja osa näistä potilaista – emme tiedä tarkalleen kuinka moni – kehittää sytokiinimyrsky-oireyhtymän.

Tähän voi liittyä geneettinen taipumus, miksi jotkut kehittävät oireyhtymän ja toiset eivät. Se ei siis ole itsenäinen diagnoosi vaan ennemminkin ilmiö, joka voi esiintyä, kuten sepsis itsekin on ilmiö, joka voi seurata bakteeri-infektiota.

Jos ajattelemme sitä komplikaationa, joka voi pahentaa erilaisia sairauksia ja tehdä potilaasta sairaamman kuin perussairaus yksinään, ja tunnistamme sen, meidän on hoidettava tätä näkökohtaa. On tärkeää hoitaa taustalla oleva laukaisija, mikäli se voidaan tunnistaa. Joskus se ei kuitenkaan onnistu.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Mutta sytokiinimyrsky on hoidettava myös silloin, kun pelkkä laukaisijan hoito ei riitä. Tällaista ilmiötä näemme usein tehohoidossa, koska potilaat ovat usein sairaampia kuin perussairaudesta voisi odottaa.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Sairaudet, joissa ilmiötä esiintyy, vaihtelevat laajasti. Infektiot ovat yleisiä laukaisijoita, erityisesti solunsisäiset patogeenit kuten virukset.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Myös jotkin bakteerit voivat aiheuttaa tilanteen. Tietyt virukset taipuvat aiheuttamaan sytokiinimyrskyjä useammin kuin toiset, vaikka emme tiedä tarkalleen miksi.

Herpesvirusheimo, mukaan lukien Epstein-Barr-virus, joka voi aiheuttaa mononukleoosia, on yksi pahamaineisimmista sytokiinimyrskyjen aiheuttajista. Myös verenvuotokuumevirukset kuten ebola tai dengue, joka voi tartuttaa jopa 100 miljoonaa ihmistä vuosittain erityisesti Kaakkois-Aasiassa, voivat laukaista myrskyn. Osalla näistä potilaista tauti on erityisen vaikea ja he todennäköisesti kehittävät sytokiinimyrsky-oireyhtymän.

Infektiot ovat siis hyvin yleisiä laukaisijoita, kuten ovat tietyt verisyövät kuten leukemiat ja lymfoomat. Hoito voi aiheuttaa sytokiininvapautus-oireyhtymän refraktoarisessa taudissa, mutta jopa syöpä itsessään voi laukaista sen.

Reumatologisessa maailmassa pahamaineisin lasten sairaus on systeeminen nuoruusiän idiopaattinen niveltulehdus, ja aikuisilla vastaava aikuisiän Stillin tauti. Koska aikuisiän Stillin tauti on melko harvinainen, lupus eli systeeminen lupus erythematosus on aikuisilla yleisempi laukaisija.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Sytokiinimyrskyä voi esiintyä lähes kaikkien reumatologisten sairauksien yhteydessä, ja siitä on tapausraportteja, mutta lupuksessa se on melko yleistä, erityisesti diagnoosin alkuvaiheessa. Silloin sytokiinimyrsky-oireyhtymä todennäköisimmin ilmenee.

Tilanne voi olla hämmentävä, koska sytokiinimyrskyn yhteydessä veren solulinjat usein laskevat – verihiutaleiden, valkosolujen ja punasolujen määrät vähenevät.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Sama voi tapahtua myös vaikean lupuksen yhteydessä. Jos et ota sitä huomioon, saatat jättää sytokiinimyrsky-oireyhtymän huomaamatta, erityisesti vaikeimmissa potilaissa, jotka usein ovat tehohoidossa.

Joten vastaus kysymykseesi on monitahoinen.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Mielestäni ferritinitesti on niin yksinkertainen, halpa ja nopea, että se on erinomainen seulontaväline. Se ei ole erityisen spesifinen kohtalaisilla arvoilla, mutta erittäin korkeilla arvoilla siitä tulee hyvin spesifinen. Esimerkiksi yli 10 000 nanogrammaa millilitrassa. Jos potilaalla on kuume eikä taustalla ole maksasairautta tai useita verensiirtoja (jotka voivat myös nostaa ferritiniä), ferritiniarvo yli 10 000 yhdistettynä kuumeeseen ja sairaalahoitoon viittaa vahvasti sytokiinimyrskyyn. Todennäköisyys on erittäin pieni, että kyseessä olisi jotain muuta.

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Silti mielestäni jokainen sairaalahoidossa oleva kuumepotilas on ferritinitestin arvoinen. Testi on halpa ja helppo seulontaväline. Jos tulos on matala, se on hyvä asia – voit ehkä jättää sytokiinimyrskyn tutkimisen sikseen tai tarkistaa arvon uudelleen muutaman päivän päästä, jos potilas huononee.

Jos tulos on korkea, on syytä alkaa pohtia asiaa. Mitä aiemmin sytokiinimyrsky tunnistetaan ja hoidetaan, sitä parempi on potilaan ennuste. Tämä on minun vahva kantani.

Testi on yksinkertainen, saatavilla lähes kaikkialla maailmassa, ja tulokset saadaan yleensä nopeasti. Jos olet tarpeeksi sairas joutuaksesi sairaalaan ja sinulla on kuume – vaikka tietäisit sairaalahoidon syyn – tarkista ferritini, sillä sytokiinimyrsky voi olla komplikaatio monissa tiloissa. Jos arvo on normaali, hienoa. Jos ei, on aloitettava asian selvittäminen ja mahdollisesti tehtävä muita testejä vahvistukseksi tai kumoukseksi. Sitten on päätettävä, aloitetaanko hoito, mikä on jo kokonaan oma tutkimuspolkunsa.