Auttaako leikkaus degeneratiivisia meniskusrepeämiä? 2-vuotistutkimus vertaa artroskopiaa plaseboleikkaukseen

Sisällysluettelo

• Keskeiset löydökset vilkaisulla
• Tausta: Meniskusrepeämien ymmärtäminen
• Tutkimusmenetelmät: Miten tutkimus suoritettiin
• Yksityiskohtaiset tulokset: Mitä tutkimus paljasti
• Kliiniset implikaatiot: Mitä tämä tarkoittaa potilaille
• Tutkimuksen rajoitukset
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

146:lla 35–65-vuotiaalla aikuisella, joilla oli degeneratiivinen meniskusrepeämä ilman polven nivelrikkoa, tehdyssä kaksivuotisessa tutkimuksessa ei havaittu merkitsevää eroa todellisen artroskooppisen osittaisen menisektomian (AOM) ja plaseboleikkauksen saaneiden välillä. Molemmat ryhmät parantuivat samankaltaisesti kivun lievittymisessä, polvitoiminnassa ja tyytyväisyydessä: WOMET-pisteet parantuivat 27,3 pistettä leikkausryhmässä verrattuna plaseboryhmän 31,6 pisteeseen. Tutkimus ei myöskään löytänyt viitteitä siitä, että potilaat, joilla oli mekaanisia oireita (kuten polven juuttumista) tai tiettyjä repeämätyyppejä, hyötyisivät leikkauksesta enemmän. Nämä tulokset kyseenalaistavat yleiset oletukset leikkaushoidon hyödyistä tässä potilasryhmässä.

Tausta: Meniskusrepeämien ymmärtäminen

Artroskooppinen osittainen menisektomia (AOM) on maailmanlaajuisesti yksi yleisimmistä ortopedisista toimenpiteistä, erityisesti keski-ikäisillä ja vanhemmilla potilailla, joilla on polvikipua degeneratiivisten repeämien vuoksi. Nämä repeämät kehittyvät usein vähitellen ilman suurempia vammoja ja voivat aiheuttaa jatkuvaa epämukavuutta. Historiallisesti AOM:n käyttö kasvoi voimakkaasti 1990-luvulta 2010-luvulle huolimatta kasvavasta näytöstä, joka kyseenalaisti sen tehon verrattuna ei-kirurgisiin hoitoihin.

Nykyiset hoitosuositukset suosivat yleensä ensin kokeiltavaksi konservatiivisia hoitomuotoja—kuten fysioterapiaa ja kivunhoitoa—ennen leikkaushoidon harkitsemista. Kaksi perustelua on kuitenkin tukenut AOM:n käyttöä: jotkut potilaat raportoivat paranemista leikkauksen jälkeen, kun konservatiiviset hoidot eivät auttaneet, ja tietyt potilasryhmät (kuten potilaat, joilla on "mekaanisia oireita" tai "epästabiileja" repeämiä) oletettiin hyötyvän leikkauksesta enemmän. Mekaaniset oireet sisältävät tunteet polven juuttumisesta tai lukkiutumisesta, kun taas epästabiilit repeämät viittaavat tiettyihin repeämäkuvioihin, jotka saattavat aiheuttaa enemmän epävakautta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli testata, suoriutuuko AOM paremmin kuin plaseboleikkaus 24 kuukauden aikana. Keskeisesti se tarkasteli myös, kokivatko nämä oletetut "hyötyvät alaryhmät" todella parempia leikkaushoitotuloksia. Suomen Degeneratiivisen Meniskusvamman Tutkimus (FIDELITY) -kokeilu rakentuu aiempaan tutkimukseen ja täyttää kriittisen aukon sisällyttämällä tiukat plasebokontrollit potilaiden odotuksista johtuvan harhan poistamiseksi.

Tutkimusmenetelmät: Miten tutkimus suoritettiin

Tutkijat suorittivat monikeskuksisen, satunnaistetun, kaksoisokkotutkimuksen viidessä suomalaisessa ortopediakeskuksessa joulukuun 2007 ja maaliskuun 2014 välillä. Tutkimukseen osallistui 146 aikuista, ikävälin 35–65 vuotta, jotka täyttivät tietyt kriteerit:

• Pysyvät polvioireet, jotka olivat kestäneet yli 3 kuukautta
• MRI ja kliininen tutkimus vahvistivat degeneratiivisen sisemmeniskusrepeämän
• Ei polven nivelrikkoa (vahvistettu röntgenkuvalla käyttäen Kellgren-Lawrence-astetta 0–1)
• Ei aiempaa merkittävää polvivammaa tai lukkiutunutta polvea

Osallistujat jaettiin satunnaisesti joko todelliseen AOM-leikkaukseen (70 potilasta) tai plaseboleikkaukseen (76 potilasta). Plasebotoimenpide matki todellista leikkausta—mukaan lukien iholeikkaukset, leikkausäänet ja vastaava leikkausaika—mutta meniskuskudosta ei poistettu. Molemmat ryhmät saivat identtisen leikkausjälkeisen hoidon, mukaan lukien kävelytuet ja kotiharjoitusohjelmat.

Keskeiset 24 kuukauden aikana mitatut tulokset sisälsivät:

• Ensisijaiset mittarit:
  • WOMET-pisteet (meniskuskohtainen elämänlaatu, asteikko 0–100)
  • Lysholm-polvipisteet (polvitoiminta, asteikko 0–100)
  • Polvikipu liikunnan jälkeen (asteikko 0–10)
• Toissijaiset mittarit: Potilastyytyväisyys, hoidon sokon purkuasteet, paluu normaaleihin toimintoihin ja kliiniset meniskustestit

Tutkijat analysoivat myös kahta alaryhmää: potilaat, joilla oli mekaanisia oireita (46 % osallistujista) ja potilaat, joilla oli epästabiileja repeämäkuvioita (49–54 % osallistujista). Tilastollinen analyysi keskittyi siihen, ylittivätkö ryhmien väliset erot vahvistetut kliinisen merkitsevyyden kynnykset—15,5 pistettä WOMET:lle, 11,5 Lysholmille ja 2,0 kipupisteille.

Yksityiskohtaiset tulokset: Mitä tutkimus paljasti

24 kuukauden seurannassa (vain 2 osallistujaa kadonneina seurannasta) sekä leikkaus- että plaseboryhmät osoittivat merkittävää parantumista lähtötasosta. Kuitenkin tilastollisesti merkitseviä eroja ei ilmennyt todellisen leikkauksen ja plasebon välillä millään tuloksemittarilla:

Ensisijaiset tulokset

• WOMET-pisteet parantuivat 27,3 pistettä AOM-ryhmässä vs. 31,6 plaseboryhmässä (ero: -4,3; 95 % CI: -11,3 - 2,6)
• Lysholm-pisteet parantuivat 23,1 pistettä AOM-ryhmässä vs. 26,3 plaseboryhmässä (ero: -3,2; 95 % CI: -8,9 - 2,4)
• Kipu liikunnan jälkeen väheni 3,5 pistettä AOM-ryhmässä vs. 3,9 plaseboryhmässä (ero: -0,4; 95 % CI: -1,3 - 0,5)

Ikään, sukupuoleen ja lieviin degeneratiivisiin muutoksiin säättäminen ei muuttanut näitä johtopäätöksiä. Alkuperäisen artikkelin kuva 2 vahvistaa visuaalisesti limittäiset paranemiskäyrät koko tutkimusjakson ajan.

Toissijaiset tulokset

Potilaiden tyytyväisyysasteet ja koetun paranemisen määrät olivat lähes identtiset ryhmien välillä:

• 77,1 % tyytyväisiä AOM:aan vs. 78,4 % plaseboon (p=1,000)
• 87,1 % raportoi paranemista AOM:lla vs. 85,1 % plasebolla (p=0,812)
• Vain 7,1 % AOM-potilaista pyysi sokon purkua jatkuvien oireiden vuoksi vs. 9,2 % plasebopotilaista (p=0,767)

Muita huomionarvoisia löydöksiä:

• Uusintaleikkausasteet: 5,7 % (AOM) vs. 9,2 % (plasebo)
• 1 vakava haittatapahtuma (polven infektio) tapahtui AOM-ryhmässä
• Ei eroja paluussa normaaleihin toimintoihin (72,5 % vs 78,4 %) tai positiivisissa meniskustesteissä kliinisissä tutkimuksissa

Alaryhmäanalyysit

Yleistä oletusta vastaan:

• Potilailla, joilla oli mekaanisia oireita (juuttumista/lukkiutumista), ei näkynyt lisähyötyä AOM:sta
• Potilailla, joilla oli epästabiileja repeämäkuvioita (pitkittäisiä, kauhakädellisiä tai läppärepeämiä), ei myöskään näkynyt etua leikkauksella

Vuorovaikutustestit vahvistivat, että ei ollut mielekkäitä eroja tuloksissa kummassakaan alaryhmässä (p>0,05 kaikissa vertailuissa).

Kliiniset implikaatiot: Mitä tämä tarkoittaa potilaille

Tämä kaksivuotinen satunnaistettu koe tarjoaa vahvaa näyttöä siitä, että artroskooppinen osittainen menisektomia tarjoaa ei havaittavaa etua plaseboleikkaukseen verrattuna potilaille, joilla on degeneratiivinen meniskusrepeämä ilman nivelrikkoa. Lähes identtiset tulokset molemmissa ryhmissä viittaavat siihen, että leikkaushoidon koetut hyödyt saattavat suurelta osin johtua plasebo-vaikutuksista, luontaisesta paranemisesta tai liikuntarehabilitoinnista.

Erityisen huomionarvoista, tutkimus haastaa kaksi laajalti omaksuttua uskomusta siitä, milloin leikkaus saattaa auttaa:

1. Mekaaniset oireet (kuten polven juuttuminen tai lukkiutuminen) eivät ennustaneet parempia leikkaushoitotuloksia.
2. Epästabiilit repeämäkuviot (usein pidetty vakavempina) eivät osoittaneet lisähyötyä AOM:sta.

Nämä löydökset ovat linjassa viimeaikaisten suositusten kanssa, jotka vähentävät AOM:n käyttöä etulinjan hoidossa. Ne auttavat myös selittämään, miksi potilaat, joiden konservatiivinen hoito "epäonnistuu" ja jotka myöhemmin valitsevat leikkaushoidon, usein raportoivat paranemista—minkä tahansa toimenpiteen läpikäyminen näyttää olevan yhtä tehokasta kuin todellinen meniskuspoisto tässä potilasryhmässä.

Tutkimuksen rajoitukset

Vaikka tutkimus on vankka, sillä oli tärkeitä rajoituksia:

• Se sulki pois potilaat, joilla oli traumaattisia meniskusrepeämiä (esim. kaatumisista tai urheiluvammoista), joten tulokset koskevat vain degeneratiivisia repeämiä.
• Seuranta rajoittui 2 vuoteen; pidemmän aikavälin tulokset pysyvät tuntemattomina.
• Osallistujat olivat kaikki suomalaisia, mikä saattaa rajoittaa yleistettävyyttä muihin populaatioihin.
• 24 oikeutettua potilasta kieltäytyi satunnaistuksesta ja kävi suoraan AOM-leikkauksen läpi, vaikka heidän tuloksensa näyttivät olevan samankaltaisia kuin koehenkilöillä.

Plaseboleikkaussuunnittelu—vaikka tieteellisesti tiukka—herättää myös eettisiä pohdintoja näennäistoimenpiteiden suorittamisesta. Kuitenkin vähäinen riski ja korkea kliininen arvo löydöksille pidettiin perusteltavina.

Potilassuositukset

Näiden tulosten perusteella potilaiden, joilla on degeneratiivinen meniskusrepeämä ilman nivelrikkoa, tulisi harkita seuraavaa:

1. Priorisoi ei-kirurgisia lähestymistapoja: Liikuntaohjelmat, fysioterapia ja kivunhoito tulisi olla alkuperäinen hoitostrategia.
2. Kyseenalaista leikkaus mekaanisten oireiden vuoksi: Älä oleta, että juuttumis-/lukkiutumistuntemukset vaativat välitöntä leikkausta—nämä oireet eivät ennustaneet parempia tuloksia tässä tutkimuksessa.
3. Ymmärrä plasebo-vaikutukset: Tunnista, että koetut leikkaushoidon hyödyt saattavat johtua luontaisesta paranemisesta tai psykologisista tekijöistä kudoksen poiston sijaan.
4. Keskustele vaihtoehdoista: Jos harkitset AOM:aa epäonnistuneen konservatiivisen hoidon jälkeen, kysy lääkäriltäsi ohjatusta liikuntaohjelmasta tai muista vaihtoehdoista.
5. Seuraa pitkäaikaistuloksia: Vaikka 2-vuotisdatat eivät osoita leikkaushoitoetua, jatka säännöllisiä seurantatarkastuksia polven terveyden seuraamiseksi.

Nämä suositukset ovat linjassa suurten ortopediyhdistysten nykyisten suositusten kanssa sisällyttäen tämän kokeen mullistavan näytön plasebo-vaikutuksista.

Lähdetiedot

Alkuperäinen tutkimusotsikko: Artroskooppinen osittainen menisektomia vs. plaseboleikkaus degeneratiiviselle meniskusrepeämälle: satunnaistetun kontrolloidun kokeen 2-vuotisjatkoseuranta
Tekijät: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen, FIDELITY-tutkijat
Julkaisu: Annals of the Rheumatic Diseases (2018;77:188-195)
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172
Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja säilyttää kaikki alkuperäiset tiedot ja löydökset.