DCIS-hoidon optimointi: leikkauksesta endokriiniseen hoitoon ja eteenpäin

Hyppää osioon

• Nykyiset DCIS-hoidon lähestymistavat
• Leikkauksen rooli DCIS:ssä
• Sädehoidon päätöksenteon haasteet
• Endokriininen hoito uusiutumisen ehkäisyssä
• Tamoxifeni ja aromataasi-inhibiittorit: kliinistä näyttöä
• Hormonihoidon potilasvalinta ja siedettävyys
• Biomarkkeritutkimusten merkitys DCIS:ssä
• Tulevaisuuden suunnat DCIS-hoidossa

Nykyiset DCIS-hoidon lähestymistavat

Duktaalinen karsinooma in situ (DCIS) on rintasyövän varhaisin, ei-invasiivinen muoto, joka rajoittuu maitotiehyisiin. Lääketieteen tohtori Jack Cuzick kuvailee tämän paikallisen rintasyövän hoitomahdollisuuksia ”melko monimutkaisiksi”. Vakiomenetelmä useimmille naisille on rintaa säästävä hoito, joka yleensä yhdistää leikkauksen ja sädehoidon. Tällä yhdistelmällä pyritään hävittämään poikkeavat solut ja säilyttämään rinta.

Näistä hoidoista huolimatta pieni osa potilaista kohdataan uusiutuminen. Lääketieteen tohtori Jack Cuzick korostaa kuitenkin, että valtaosa DCIS:ään sairastuneista naisista ei koskaan koe uusiutumista. Tämä tosiasia on herättänyt merkittävää keskustelua onkologiyhteisössä siitä, ovatko nykyiset hoitokäytännöt liian voimakkaita monille potilaille, mikä on käynnistänyt tutkimusta henkilökohtaisemmista ja vähemmän aggressiivisista strategioista.

Leikkauksen rooli DCIS:ssä

Leikkaus pysyy DCIS-hoidon kulmakivenä. Lääketieteen tohtori Jack Cuzick ilmaisee henkilökohtaisen näkemyksensä, että kasvaimen pääosan poistava leikkaus on ”todennäköisesti hyvin tehokas”. Leikkaustekniikat ovat kehittyneet merkittävästi viimeisen vuosikymmenen aikana, mikä on parantanut potilaiden hoitotuloksia.

Keskeinen tekijä tässä parantumisessa on se, että kirurgit kiinnittävät nykyään enemmän huomiota saavuttaakseen selkeät leikkausreunat. Tämä tarkoittaa, että poistetun kudoksen reunoilta ei löydy syöpäsoluja. Lääketieteen tohtori Jack Cuzick toteaa, että tämä selkeiden reunojen saavuttamiseen keskittyminen on vaikuttanut ”merkittävästi” osaltaan vähäisiin paikallisiin uusiutumisasteisiin, joita DCIS:ssä nykyään nähdään.

Sädehoidon päätöksenteon haasteet

Yksi kiireellisimmistä kysymyksistä DCIS-hoidossa on määrittää, ketkä potilaat todella hyötyvät sädehoidosta. Lääketieteen tohtori Jack Cuzick pitää tätä ”suurena haasteena” ja ehdottaa, että liian moni nainen saa tällä hetkellä tätä hoitoa. Hän mainitsee käyttöasteet lähes 100 % Yhdysvalloissa ja yli 70 % Isossa-Britanniassa.

Tohtori Cuzickin mukaan ”todennäköisesti moni näistä naisista ei tarvitse sädehoitoa”. Onkologien keskeinen haaste on kehittää parempia työkaluja ja kriteereitä, jotta voidaan tunnistaa tarkasti ne DCIS-potilaat, joiden uusiutumisriski on riittävän korkea oikeuttamaan sädehoidon sivuvaikutukset ja kustannukset, säästäen näin matalan riskin potilaat tarpeettomilta hoidoilta.

Endokriininen hoito uusiutumisen ehkäisyssä

Leikkauksen ja sädehoidon lisäksi endokriinisellä (hormonaalisella) hoidolla on keskeinen rooli DCIS:n hoidossa ja uusien syöpien ehkäisyssä. Lääketieteen tohtori Jack Cuzickilla on laaja tutkimuskokemus tästä alasta sekä invasiivisten syöpien että ehkäisyn osalta. Lääkkeet kuten tamoxifeni ja aromataasi-inhibiittorit (letrosooli, anastrosooli) voivat vähentää merkittävästi uusiutumisasteita.

Lääketieteen tohtori Jack Cuzick selittää, että näiden lääkkeiden hyöty ulottuu saman rinnan uusiutumisen ehkäisyn lisäksi. Suurimmalle osalle DCIS-potilaista, joilla on korkea riski kehittää uusia kasvaimia vastakkaiseen rintaan, endokriininen hoito toimii ennaltaehkäisevänä hoitona täysin uusille rintasyöville, mikä tekee siitä tehokkaan työkalun kattavassa hoidossa.

Tamoxifeni ja aromataasi-inhibiittorit: kliinistä näyttöä

Endokriinisen hoidon tehoa tukee kliinisten tutkimusten aineisto. Lääketieteen tohtori Jack Cuzick viittaa kahteen suureen kliiniseen tutkimukseen, jotka tutkivat tamoxifenia DCIS:ää varten. Ensimmäinen tutkimus osoitti selkeän hyödyn, vähentäen sekä paikallisen uusiutumisen että vastakkaisen rinnan kasvainten riskiä.

Tohtori Cuzickin oma kliininen tutkimus osoitti hienovaraisemman tuloksen. Vaikka se ei osoittanut vahvaa positiivista vaikutusta paikallisen DCIS-uusiutumisen ehkäisyssä, se vahvisti, että tamoxifenilla on merkittävä vaikutus uusien kasvainten ehkäisyssä vastakkaisessa rinnassa. Tämä vahvistaa näiden lääkkeiden roolia ennaltaehkäisevänä strategiana, vaikka niiden vaikutus pelkästään paikalliseen uusiutumiseen voi vaihdella.

Hormonihoidon potilasvalinta ja siedettävyys

Päätös endokriinisen hoidon määräämisestä ei ole automaattinen ja edellyttää huolellista potilaskeskustelua. Lääketieteen tohtori Jack Cuzick tunnustaa, että jotkut naiset kokevat tamoxifenin ja muiden hormonaalisten lääkkeiden sivuvaikutuksia, mikä tekee niistä vaikeasti siedettäviä.

Potilaille, jotka kamppailevat näiden sivuvaikutusten kanssa, lääketieteen tohtori Jack Cuzick toteaa, että ”ei ole kohtuutonta olla ottamatta hormonaalista hoitoa DCIS:ää varten”. Tämä korostaa potilaan ja heidän onkologinsa välistä yhteistä päätöksentekoprosessia, jossa punnitaan riskin vähentämisen mahdollisia hyötyjä potilaiden elämänlaatuun kohdistuvaa vaikutusta vastaan.

Biomarkkeritutkimusten merkitys DCIS:ssä

Endokriinisen hoidon tehokas käyttö riippuu täysin DCIS:n biologisista ominaisuuksista. Lääketieteen tohtori Jack Cuzick on selkeä, että nämä hoidot ovat ”melko varmasti vain sopivia estrogeenireseptoripositiiviselle DCIS:lle”. Tämä tarkoittaa, että syöpäsoluilla on oltava reseptoreita, jotka käyttävät estrogeeniä kasvaakseen.

Hän huomauttaa historiallisesta ongelmasta: vielä hiljattain hormonireseptoritilaa ei monissa paikoissa mitattu rutiininomaisesti DCIS-näytteissä. Lisäksi muut biomarkkerit ovat tärkeitä; esimerkiksi lääketieteen tohtori Jack Cuzick toteaa, että 40 % DCIS-kasvaimista on HER2-positiivisia. Näiden markkerien testaus on ratkaisevan tärkeää tehokkaimman, henkilökohtaisen hoitosuunnitelman määrittämisessä ja sen selvittämisessä, kuinka paljon hoitoa tarvitaan.

Tulevaisuuden suunnat DCIS-hoidossa

Duktaalisen karsinooma in situn hoito suuntautuu kohti suurempaa henkilökohtaistamista. Lääketieteen tohtori Anton Titovin haastattelu lääketieteen tohtori Jack Cuzickin kanssa korostaa, että lähes jokaista DCIS-hoidon osa-aluetta kyseenalaistetaan ja hienosäädetään. Tavoitteena on siirtyä pois yhden mallin soveltamisesta kaikkiin.

Tulevaisuuden edistys nojaa vankkaan biomarkkeritutkimukseen riskien parempaa kerrostamista varten, päätöksentekotyökalujen kehittämiseen sädehoidon käytön ohjaamiseksi ja jatkuvaan potilasvalistukseen ennaltaehkäisevän endokriinisen hoidon hyödyistä ja siedettävyydestä. Tämä henkilökohtainen lähestymistapa varmistaa, että potilaat saavat tehokkaimman hoidon minimoiden samalla tarpeettomat toimenpiteet ja sivuvaikutukset.

Koko haastattelu

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Aloitetaan rintasyövästä. Duktaalinen karsinooma in situ, DCIS, on rintasyövän varhaisin ja paikallinen muoto. Mutta hoidon päätöksenteko on tärkeää.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Kuinka parhaiten hoitaa paikallista rintasyöpää?

Lääketieteen tohtori Jack Cuzick: Se on melko monimutkaista. Useimmat naiset DCIS:än kanssa saavat paikallista rintaa säästävää hoitoa ja sädehoitoa. Pieni osa naisista DCIS:än kanssa kokee uusiutumisen näistä hoidoista huolimatta. Mutta valtaosa potilaista duktaalisessa karsinooma in situssa ei koskaan uusiudu. Joten DCIS-hoito saattaa olla liian voimakasta.

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Olet tehnyt merkittävää työtä DCIS-hoidon päätöksenteossa. Mitä voisit kertoa työstäsi? Mitä DCIS-hoidon tuloksia olet saanut?

Lääketieteen tohtori Jack Cuzick: On varmasti totta, että DCIS:n hoito on merkittävä haaste. DCIS-hoidossa ei todellakaan ole mitään, jota ei parhaillaan kyseenalaistettaisi. Jotkut ihmiset ovat jopa huolissaan siitä, että leikkausta ei ehkä tarvitse tehdä ollenkaan.

Henkilökohtainen näkemykseni on, että kasvaimen pääosan poistava leikkaus on todennäköisesti hyvin tehokas. DCIS-leikkaus on parantunut viimeisen vuosikymmenen aikana. Kirurgit kiinnittävät paljon enemmän huomiota selkeiden leikkausreunojen saavuttamiseen. Sillä on ollut merkittävä vaikutus erittäin alhaisiin paikallisiin uusiutumisasteisiin. Näemme hyvin vähän uusiutumista DCIS:än kanssa.

Yksi suuremmista haasteista on: ketkä tarvitsevat sädehoitoa? Tällä hetkellä todennäköisesti liian monet naiset saavat sädehoitoa DCIS:ää varten. Käyttöaste on lähes 100 % Yhdysvalloissa ja yli 70 % Isossa-Britanniassa. Todennäköisesti monet näistä naisista eivät tarvitse sädehoitoa. Haasteemme on selvittää, ketkä todella tarvitsevat sädehoitoa DCIS:ää varten.

Työmme on keskittynyt endokriiniseen hoitoon DCIS:ää varten. Olemme tehneet työtä sekä invasiivisten syöpien että ehkäisyn osalta. Teemme kliinisiä tutkimuksia käyttämällä tamoxifenia tai muita aromataasi-inhibiittoreita, kuten letrosoolia tai anastrosoolia. Ne voisivat todella vähentää uusiutumisasteita DCIS:ssä.

Tamoxifenin vaikutukset ovat todellisia. On ollut kaksi kliinistä tutkimusta, jotka tarkastelevat tamoxifenin vaikutuksia DCIS:ssä. Yksi kliininen tutkimus osoitti selkeän hyödyn paikallisissa ja vastakkaisen rinnan rintasyöpäkasvaimissa. Omassa kliinisessä tutkimuksessamme tulokset eivät olleet niin positiivisia paikallisen uusiutumisen suhteen DCIS:ään. Se osoitti kuitenkin vaikutuksen vastakkaisen rinnan kasvaimiin.

Joten mielestäni sädehoito on edelleen hieman vaihtoehto. Mutta naisille, jotka sietävät endokriinistä hoitoa hyvin, aromataasi-inhibiittorit ja tamoxifeni ehkäisevät uusiutumisia. Nämä ovat valtaosa naisista DCIS:än kanssa. Nämä naiset ovat erittäin korkeassa riskissä saada uusia rintasyöpäkasvaimia vastakkaiseen rintaan. Joten se ei ole pelkästään uusiutumista; se on itse asiassa ennaltaehkäisevää hoitoa uusille rintasyöville.

Vaikutukset DCIS:n ehkäisyssä eivät ole niin merkittäviä kuin invasiivisessa syövässä. Jotkut naiset kokevat sivuvaikutuksia hormonaalisesta hoidosta DCIS:ää varten. Jotkut naiset kamppailevat tamoxifenin ja muiden hormonaalisten lääkkeiden siedettävyyden kanssa. Tällaisille potilaille ei ole kohtuutonta olla ottamatta hormonaalista hoitoa DCIS:ää varten.

Aromataasi-inhibiittorit ja tamoxifeni ovat melko varmasti vain sopivia estrogeenireseptoripositiiviselle DCIS:lle. Vielä hiljattain monissa paikoissa reseptoritilaa DCIS:ssä ei mitattu rutiininomaisesti. Joten siellä on useita ongelmia.

Muut ongelmat liittyvät muihin markkereihin. 40 % DCIS-kasvaimista on HER2-positiivisia. Saattaa olla tärkeää myös määrittää, kuinka paljon hormonaalista hoitoa tulisi antaa.