Ammattilaisohjeet neuroendokristen kasvainten seurantaan: Potilaan opas jatkohoitoon

Sisällysluettelo

• Johdanto: Miksi erikoistunut jatkoseuranta on tärkeää
• Mitä potilastietojesi tulisi sisältää
• Kasvainten luokitusjärjestelmien ymmärtäminen
• Yksityiskohtainen seuranta-aikataulu kasvaintyypin mukaan
• Milloin saatat tarvita tiheämpää seurantaa
• Verenkokeiden ja kasvainmerkkiaineiden ymmärtäminen
• Kuvantamistutkimukset: Mitä odottaa ja milloin
• Mitä tämä merkitsee hoidollesi
• Tärkeitä rajoituksia huomioitavaksi
• Keskeiset suositukset potilaille
• Lähdetiedot

Johdanto: Miksi erikoistunut jatkoseuranta on tärkeää

Neuroendokriset kasvaimet (NEN), jotka käsittävät sekä neuroendokriset kasvaimet (NET) että neuroendokriset karsinoomat (NEC), vaativat asiantuntevaa, elinikäistä seurantaa erikoislääkäreiden toimesta. Nämä harvinaiset kasvaimet voivat kehittyä eri elimissä koko kehossa, kuten ruoansulatuskanavassa, keuhkoissa tai kateenkorvassa. Koska ne käyttäytyvät eri tavoin sijaintinsa ja ominaisuuksiensa mukaan, jatkohoito on räätälöitävä nimenomaan henkilökohtaiseen tilanteeseesi.

Tämä artikkeli pohjautuu Euroopan neuroendokristen kasvainten yhdistyksen (ENETS) asiantuntijakonsensussuosituksiin siitä, kuinka usein sinun tulisi olla seurannassa, mitä tutkimuksia tarvitset ja miten tietojasi tulisi dokumentoida. Nämä ohjeet laati kansainvälinen asiantuntijaryhmä, joka kokoontui Antibesissa Ranskassa vuonna 2015 laatimaan standardoituja hoitosuosituksia.

Ryhmä suosittaa vahvasti, että seuranta tapahtuu erikoistuneissa NEN-keskuksissa tai sairaaloissa, jotka tekevät tiivistä yhteistyötä tällaisten keskusten kanssa. Oleellista ei ole se, minkä alan lääkäri johtaa hoitoasi (onkologi, gastroenterologi, endokrinologi, pulmonologi tai kirurgi), vaan se, että kokeneet NEN-asiantuntijat osallistuvat hoitopäätöksiin.

Mitä potilastietojesi tulisi sisältää

Potilastietojesi tulisi seurata kattavasti koko hoitomatkaasi diagnoosista kaikkiin seurantavaiheisiin. Tämä luo kokonaisvaltaisen kuvan, joka auttaa hoitotiimiäsi tekemään parhaat päätökset hoidostasi. Asiantuntijoiden mukaan tietojesi tulisi sisältää:

• Perustiedot ja demografiset tiedot
• Yleiset terveyspisteet, jotka mittaavat kykyäsi suoriutua päivittäisistä toiminnoista
• Yksityiskohtainen sairaushistoria mukaan lukien:
  • Kasvainkohtaisten oireiden alku, laajuus ja vakavuus
  • Mahdolliset hormoniin liittyvät oireyhtymät
  • Perhehistoria ja mahdolliset periytyvät syöpäoireyhtymät
  • Muut mahdolliset syövät
• Muut terveydentilat kuten munuaisten ja maksan sairaudet
• Verenkokeiden tulokset kromograniini A:lle ja asiaankuuluville hormonitasoille
• Tiedot karsinoidisydäntaudista, jos sellainen on
• Kasvainkudosnäytteiden saatavuus ja verinäytteet tulevaa tutkimusta varten

Tämä perusteellinen dokumentointi auttaa hoitotiimiäsi ymmärtämään kasvainten erityispiirteet ja niiden mahdolliset muutokset ajan myötä. Se mahdollistaa myös paremman tiedon vertailun eri hoitokeskusten välillä, mikä parantaa kaikkien neuroendokristen kasvainten potilaiden hoitoa.

Kasvainten luokitusjärjestelmien ymmärtäminen

Hoitotiimisi luokittelee kasvainesi useilla järjestelmillä, jotka auttavat määrittämään sopivan seuranta-aikataulun. Nämä luokitusjärjestelmät sisältävät:

• WHO-luokitus (Maailman terveysjärjestö) – perustuu kasvainten erilaistumiseen ja luokitukseen
• TNM-luokittelu – mittaa kasvaimen kokoa (T), imusolmukkeiden osallistumista (N) ja etäpesäkkeitä (M)
• ENETS-konsensusohjeet – erityissuositukset neuroendokrisille kasvaimille

Ryhmä huomauttaa, että uudistetun WHO-luokituksen odotettiin julkaistavan pian näiden ohjeiden jälkeen, mikä saattaa tarkentaa eroa G3-neuroendokristen karsinoomien (NEC G3, huonosti erilaistuneet) ja G3-neuroendokristen kasvainten (NET G3, hyvin erilaistuneet) välillä. Tämä ero voi vaikuttaa hoitopäätöksiin, mutta ei todennäköisesti muuta yleisiä seurantasuosituksia.

On tärkeää ymmärtää, että näyttöä tiettyjen seurantavälien tukena on vähän. Nämä suositukset edustavat asiantuntijoiden konsensusta, joka perustuu heidän kliiniseen kokemukseensa eikä vahvoihin tieteellisiin tutkimuksiin, jotka on suunniteltu erityisesti optimaalisten seuranta-aikataulujen määrittämiseksi.

Yksityiskohtainen seuranta-aikataulu kasvaintyypin mukaan

Seuraavat suositukset antavat erityisohjeita kasvainesi alkuperän ja ominaisuuksien perusteella. Nämä aikataulut edustavat vähimmäissuosittua seurantaa – hoitotiimisi voi suositella tiheämpää seurantaa henkilökohtaisen tilanteesi perusteella.

Bronkopulmonaaliset (keuhko) NEN:t:

• Tyypillinen karsinoidi, leikattu: Seuranta 6–12 kuukauden välein 5–10 vuoden ajan kromograniini A-testauksella, asiaankuuluvilla hormonimerkkiaineilla, bronkoskopialla ja CT/MRI/US-tutkimuksilla
• Tyypillinen karsinoidi, jäännöskasvaimella tai etäpesäkkeillä: Tehokkaampi seuranta 3–6 kuukauden välein
• Epätyypillinen karsinoidi, leikattu: Seuranta 3–6 kuukauden välein 1–3 vuoden ajan
• Epätyypillinen karsinoidi, jäännöskasvaimella tai etäpesäkkeillä: Seuranta 3 kuukauden välein
• Suurisoluinen neuroendokrinen karsinooma (LCNEC): Tehokkain seuranta 2–3 kuukauden välein

Kateenkorvan NEN:t:

• Tyypillinen, mikä tahansa tila: Seuranta 6–12 kuukauden välein
• Epätyypillinen, mikä tahansa tila: Seuranta 3–6 kuukauden välein
• Huonosti erilaistunut: Tehokkain seuranta 2–3 kuukauden välein

Haima-NEN:t:

• Insulinoma, leikattu: Yksittäinen seuranta 3–6 kuukauden kuluttua paastoverensokerin, insuliinin, C-peptidin ja proinsuliinin testauksella
• Insulinoma, leikkaamaton: Seuranta 3–6 kuukauden välein edellä mainittujen testien ja kuvantamisen kanssa
• Gastrinooma: Seuranta 3–6 kuukauden välein gastriinin, B12-vitamiinin, kalsiumin ja PTH:n testauksella
• Toiminnalliset haima-NET:t: Seuranta 3–6 kuukauden välein asiaankuuluvilla hormonitesteillä
• Ei-toiminnalliset haima-NET:t: Seuranta 3–6 kuukauden välein
• G3-haiman NEC/NET: Tehokkain seuranta 3 kuukauden välein

Ohutsuolen NEN:t:

• G1–G2, parantavasti leikattu: Seuranta 6–12 kuukauden välein kromograniini A:n ja 5-HIAA:n testauksella
• G1–G2, jäännöskasvaimella tai etäpesäkkeillä: Seuranta 3–6 kuukauden välein lisäsydänseurannalla karsinoidioireyhtymän osalta
• G3 NEC/NET: Tehokkain seuranta 3 kuukauden välein

Ohjeet antavat vastaavan yksityiskohtaiset suositukset ruokatorven, mahalaukun, pohjukaissuolen, umpilisäkkeen, paksusuolen, peräsuolen NEN:ille ja tuntemattoman alkuperän syöville. Jokainen erityissuositus ottaa huomioon kasvainten luokituksen, täydellisen poiston ja mahdollisen hormonituotannon.

Milloin saatat tarvita tiheämpää seurantaa

Hoitotiimisi voi suositella lyhyempiä seurantavälejä, jos sinulla on tiettyjä korkean riskin piirteitä. Ohjeiden mukaan näitä ovat:

• Korkealuokkaiset kasvaimet (aggressiivisempi solun ulkonäkö)
• Suuri kasvainkuorma (kuten yli 30 % maksan osallistuminen tai keuhkojen/luiden etäpesäkkeet)
• Laaja tauti koko kehossa
• Aggressiivinen käyttäytyminen (dokumentoitu eteneminen muutamassa kuukaudessa)
• Vakavat hallitsemattomat endokriiniset oireet
• Merkittävä painonlasku ja kliininen heikkeneminen
• Erittäin korkeat kromograniini A-tasot (>10 kertaa yläraja)

Jos koet mitä tahansa näistä tilanteista, hoitotiimisi todennäköisesti suosittelee tiheämpää testaamista ja seurantaa varmistaakseen ajallisen väliintulon, jos sairautesi muuttuu tai etenee.

Verenkokeiden ja kasvainmerkkiaineiden ymmärtäminen

Useat veri- ja virtsatesteistä auttavat hoitotiimiäsi seuraamaan neuroendokrista kasvainta. Jokainen tarjoaa erilaista tietoa sairautesi tilasta.

Kromograniini A (CgA): Tämä on yleisin ja luotettavin kasvainmerkkiaine G1- ja G2-neuroendokristen kasvainten potilaille. On kuitenkin tärkeää tietää, että:

• CgA on usein normaali tietyissä kasvaintyypeissä (ei-toiminnalliset pohjukaissuolen NEN:t, umpilisäkkeen NEN:t, pienet peräsuolen NEN:t ja insulinomat)
• CgA-tasot voivat heijastaa kasvainmassaa ja muutoksia kasvainkuormassa
• Jotkin tutkimukset osoittavat, että CgA voi olla ennusteellinen, erityisesti ohutsuolen NEN:ille
• Yli 25 % nousu aiemmista tasoista vaatii toistetun testauksen ja mahdollisesti kuvantamisen
• Monet tekijät voivat nostaa CgA:ta väärin, kuten protonipumppuestäjät, krooninen atrofinen gastriitti ja heikentynyt munuaisten tai maksan toiminta
• Eri laboratoriot käyttävät erilaisia testausmenetelmiä, mikä vaikeuttaa suoraa vertailua keskuksien välillä

Kromograniini B (CgB): Tämä merkkiaine voi olla hyödyllinen bronkopulmonaalisten ja peräsuolen NEN:ien seurannassa, mutta saatavuus on rajoitettua.

Neuroni-spesifinen enolaasi (NSE): Tämä merkkiaine voi olla hyödyllinen lisämerkkiaine G3-NEN-potilaille ja on osoittanut ennusteellista arvoa gastroenteropankreaattisissa NEN:eissä.

5-hydroksi-indolietikkahappo (5-HIAA): Tämä virtsatesti (24 tunnin keräys) on vakiintunut merkkiaine serotoniinia tuottaville ohutsuolen, umpilisäkkeen ja bronkopulmonaalisen järjestelmän kasvaimille, erityisesti karsinoidioireyhtymän ollessa läsnä. Uusia verikokeita 5-HIAA:lle tulee myös saataville. Tärkeitä huomioita:

• Monet ruoat voivat vaikuttaa tuloksiin (avokado, banaani, tomaatti jne.)
• Useat lääkkeet voivat häiritä testausta (kumariini, parasetamoli, fenasetiini, aspiriini jne.)
• Hoitotiimisi antaa erityisohjeita ruokavaliosta ja lääkkeiden rajoituksista ennen testausta

Ruoansulatuskanavan hormonit: Toiminnallisille kasvaimille (insulinoma, gastrinooma jne.) niiden tuottamat spesifiset hormonit toimivat diagnostisina merkkiaineina, vaikka niiden ennusteellinen arvo on epävarmempi.

NT-pro-aivon natriureettinen peptidi (NT-pro-BNP): Tämä tärkeä testi auttaa seurata karsinoidisydäntautia karsinoidioireyhtymän potilailla. Asiantuntijat suosittelevat testaamista vähintään vuosittain, täydennettynä echocardiografialla tai sydän-MRI:lla.

Kuvantamistutkimukset: Mitä odottaa ja milloin

Kuvantamisella on keskeinen rooli neuroendokrisen kasvainesi seurannassa. Kuvantamisen tyyppi ja tiheys riippuvat kasvainten erityispiirteistä.

G1- ja G2-neuroendokrisille kasvaimille, jotka tyypillisesti kasvavat hitaasti, seurantakuvantaminen suoritetaan yleensä 6–12 kuukauden välein. Jotkut potilaat saattavat kuitenkin tarvita tiheämpää kuvantamista henkilökohtaisen tilanteensa perusteella. Optimaalista kuvantamisen ajoitusta tutkitaan edelleen.

Poikittaisleikkauskuvantaminen: Tähän kuuluu tietokonetomografia (TT), magneettikuvaus (MRI) ja vatsaontelon ultraäänitutkimus. Näillä tutkimuksilla lääkäriryhmäsi voi arvioida kasvainten kokoa ja sijaintia sekä seurata niiden muutoksia ajan myötä.

Somatostatiinireseptorikuvaaminen (SRI): Tähän erikoistuneeseen kuvantamismenetelmään kuuluu 68Ga-DOTA-PET-kuvaus ja oktreotidiskintigrafia. Nämä tutkimukset ovat erityisen hyödyllisiä, koska monilla neuroendokriinisillä kasvaimilla on somatostatiinireseptoreita, mikä mahdollistaa erittäin herkän havaitsemisen. SRI:tä suositellaan, jos se oli diagnoosivaiheessa positiivinen, ja sitä tulisi toistaa potilaan noudattamassa seuranta-aikataulussa.

FDG-PET-TT: Tämä kuvantamismenetelmä on herkempi kuin SRI potilailla, joilla on G3-asteisia neuroendokriinisia karsinoomia, ja sitä tulisi käyttää tämän ryhmän seurannassa. FDG-PET-TT on usein positiivinen myös aggressiivisilla G2-kasvaimilla, joilla on korkea Ki-67-indeksi, sekä nopeasti kasvavilla neuroendokriinisissä kasvaimissa (NEN).

Lääkäriryhmäsi määrittää sopivimman kuvantamisaikataulun kasvaintyypin, asteen ja käyttäytymisen perusteella. He voivat myös suositella muita menetelmiä, kuten keuhkoputkiultraääntä (EBUS) tai endoskooppista ultraääntä (EUS), jos on huolta uusiutumisesta tai etenemisestä.

Mitä tämä merkitsee hoidollesi

Näillä yksityiskohtaisilla suosituksilla on useita tärkeitä vaikutuksia neuroendokrisen kasvaimen hoitoon:

Ensinnäkin ne korostavat erikoistuneen hoidon tärkeyttä keskustoissa, joilla on kokemusta neuroendokristen kasvainten hoidosta. Näiden kasvainten monimutkaisuus ja vaihteleva käyttäytyminen edellyttävät asiantuntemusta, jota ei välttämättä ole saatavilla kaikissa hoitolaitoksissa.

Toiseksi ne korostavat yksilöllisen hoitosuunnitelman tarvetta. Seuranta-aikataulusi tulisi räätälöidä kasvaintyypin, -sijainnin, -asteen ja -käyttäytymisen mukaan yhdenmallisen lähestymistavan sijaan.

Kolmanneksi ne tunnistavat neuroendokrisen kasvaimen seurannan elinikäisen luonteen. Jopa onnistuneen hoidon jälkeen jatkuvaa seurantaa suositellaan tyypillisesti myöhäisen uusiutumisen mahdollisuuden vuoksi.

Neljänneksi ne tunnistavat moniammatillisen hoidon tärkeyden. Lääkäriryhmäsi tulisi sisältää eri alojen asiantuntijoita, jotka tekevät säännöllistä yhteistyötä kasvaintyöryhmissä tarkastellakseen tapaustasi ja tehdäkseen yhteisiä päätöksiä hoidostasi.

Lopuksi ne tarjoavat viitekehyksen standardoidulle dokumentoinnille, joka mahdollistaa paremman viestinnän terveydenhuollon ammattilaisten välillä ja edesauttaa tutkimusta, joka voi parantaa tulevaa hoitoa kaikille neuroendokrisen kasvaimen potilaille.

Tärkeitä rajoituksia huomioitavaksi

Vaikka nämä suositukset edustavat parasta saatavilla olevaa asiantuntijakonsensusta, potilaiden tulisi ymmärtää useita tärkeitä rajoituksia:

Työryhmä korostaa toistuvasti, että "näyttöön perustuvat seurantatutkimukset ovat suurelta osin puuttuvia". Tämä tarkoittaa, että nämä suositukset perustuvat ensisijaisesti kliiniseen kokemukseen eikä tiukkoihin tieteellisiin tutkimuksiin, jotka on suunniteltu erityisesti optimaalisten seuranta-aikataulujen määrittämiseksi.

Suositukset huomioivat, että eri keskusten välisen datan vertailu on usein haastavaa tiedonkeruun ja dokumentoinnin standardoinnin puutteen vuoksi. Tämä vaihtelu voi vaikeuttaa vankkojen johtopäätösten tekemistä parhaiten toimivista lähestymistavoista.

Kasvainmerkkiaineiden, kuten kromograniini A:n, mittaustulokset vaihtelevat merkittävästi eri laboratorioiden ja testausmenetelmien välillä. Tämä tarkoittaa, että tulokset eivät välttämättä ole suoraan vertailukelpoisia, jos vaihdat hoitopaikkaa tai jos keskuskeskuksesi vaihtaa testausmenetelmiä.

Resurssivaikutukset ja terveydenhuollon järjestelmien kasvavat kustannukset koko Euroopassa otettiin huomioon näitä suosituksia laadittaessa. Joissakin tapauksissa käytännön näkökohdat terveydenhuollon kustannuksista voivat vaikuttaa siihen, minkälaista seurantaa sinulle on tarjolla.

Nämä suositukset sulkevat pois pienisoluisen keuhkosyövän, koska sitä käsitellään muissa suosituksissa, ja sitä pidettiin näiden suositusten soveltamisalan ulkopuolella.

Keskeisiä suosituksia potilaille

Näiden asiantuntijasuositusten perusteella tässä ovat tärkeimmät suositukset neuroendokrisen kasvaimen potilaille:

1. Hae hoitoa erikoistuneista keskustoista, joilla on kokemusta neuroendokristen kasvainten hoidosta, tai varmista, että paikallinen sairaalasi tekee tiivistä yhteistyötä tällaisten keskusten kanssa
2. Varmista moniammatillinen arviointi tapauksestasi, mieluiten säännöllisten asiantuntijapaneelien kasvaintyöryhmien kautta
3. Noudata suositeltua seuranta-aikataulua kasvaintyyppisi, -astesi ja -tilasi mukaan
4. Ymmärrä kasvainmerkkiaineesi ja mitä ne merkitsevät henkilökohtaisessa tilanteessasi
5. Säilytä täydelliset lääkinnälliset tiedot, jotka dokumentoivat hoitomatkasi diagnoosista kaikkiin hoitovaiheisiin
6. Ilmoita kaikki uudet oireet tai muutokset tilassasi lääkäriryhmällesi välittömästi
7. Kysy sopivista kuvantamistutkimuksista ja varmista, että ymmärrät niiden tarkoituksen ja ajoituksen
8. Ole tietoinen, että seuranta on tyypillisesti elinikäistä, jopa onnistuneen hoidon jälkeen
9. Ymmärrä nykyisen tiedon rajoitukset optimaalisten seurantastrategioiden osalta
10. Osallistu tutkimukseen mahdollisuuden mukaan auttaaksesi parantamaan tulevaa hoitoa neuroendokrisen kasvaimen potilaille

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: ENETS Consensus Recommendations for the Standards of Care in Neuroendocrine Neoplasms: Follow-Up and Documentation

Kirjoittajat: U. Knigge, J. Capdevila, D.K. Bartsch, E. Baudin, J. Falkerby, R. Kianmanesh, B. Kos-Kudla, B. Niederle, E. Nieveen van Dijkum, D. O'Toole, A. Pascher, N. Reed, A. Sundin, M.-P. Vullierme, all other Antibes Consensus Conference participants

Julkaisu: Neuroendocrinology 2017;105:310–319

Vastaanotettu: 8. marraskuuta 2016

Hyväksytty: 24. tammikuuta 2017

Julkaistu verkossa: 17. helmikuuta 2017

DOI: 10.1159/000458155

Tämä potilasyhteisöille suunnattu artikkeli perustuu European Neuroendocrine Tumor Societyn (ENETS) vertaisarvioituun tutkimukseen ja konsensussuosituksiin.