Lämmitetyn kemoterapian käyttö vatsaontelon syöpäleikkauksissa: potilaille tärkeät tiedot

Sisällysluettelo

• Taustatietoa: Peritoneaaliset metastasit
• Tutkimuksen toteutus
• Mahasyövän tulokset
• Munasarjasyövän tulokset
• Paksu- ja peräsuolisyövän tulokset
• Tulosten merkitys
• Tutkimuksen rajoitukset
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Taustatietoa: Peritoneaaliset metastasit

Peritoneaaliset metastasit syntyvät, kun syöpä leviää vatsaontelon limakalvolle (peritoneumi). Tämä on yleinen levinneisyysmuoto paksu- ja peräsuolisyövässä, munasarjasyövässä sekä mahasyövässä, ja se koskee 8–50 % näihin syöpiin sairastuneista potilaista. Valitettavasti peritoneaaliset metastasit ennakoivat tyypillisesti huonompaa ennustetta verrattuna syövän leviämiseen muihin elimiin, kuten maksaan tai keuhkoihin.

Peritoneaalisia metastaseja sairastavilla potilailla on historiallisesti ollut vähän hoitovaihtoehtoja, ja keskimääräinen elinaika on vaihdellut vain 6–24 kuukauden välillä. Vakiintunut hoitotapa on systeminen kemoterapia (koko kehoon vaikuttava kemoterapia) joko yksinään tai yhdistettynä sytoreduktiiviseen leikkaukseen (CRS), jonka tavoitteena on poistaa kaikki näkyvät syöpäpesäkkeet.

Agressiivisempi hoitotapa, sytoreduktiivinen leikkaus yhdistettynä hypertermiseen intraoperaattiseen peritoneaalikemoterapiaan (CRS + HIPEC), sisältää näkyvien syöpäpesäkkeiden poistamisen leikkauksessa, minkä jälkeen vatsaonteloon kierrätetään lämmitettyjä kemoterapialääkkeitä. Lämpö (tyypillisesti 42°C) voi tehostaa kemoterapian vaikuttavuutta mahdollisesti jäljellä olevia mikroskooppisia syöpäsoluja vastaan.

Tämä hoitotapa sisältää merkittäviä riskejä, mukaan lukien 10–15 %:n vakavien komplikaatioiden esiintyvyys ja kustannukset, jotka vaihtelevat 20 000–80 000 dollarin välillä potilasta kohti. Näiden huomattavien riskien ja kustannusten vuoksi on erittäin tärkeää selvittää, tarjoaako HIPEC potilaille merkittäviä hyötyjä.

Tutkimuksen toteutus

Tutkijat suorittivat systemaattisen katsauksen kaikista 14. huhtikuuta 2022 mennessä julkaistuista satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (lääketieteellisen tutkimuksen kultastandardi). He etsivät useista lääketieteellisistä tietokannoista, kuten MEDLINE, EMBASE ja Cochrane Library, tunnistaakseen kaikki relevantit tutkimukset.

Analyysi sisälsi kahdeksan satunnaistettua tutkimusta, joihin osallistui 955 henkilöä seitsemästä tutkimuksesta (yksi tutkimus jätettiin numeeriseen analyysiin liittymättä tiedon raportointitavan vuoksi). Tutkimukset vertasivat eri hoitomenetelmiä:

• CRS + HIPEC + systeminen kemoterapia vs. CRS + systeminen kemoterapia
• CRS + HIPEC + systeminen kemoterapia vs. pelkkä systeminen kemoterapia

Tutkijat arvioivat tutkimusten laatua tiukkojen tieteellisten standardien (ROB 2.0 -työkalu) avulla ja arvioivat näyttön varmuutta GRADE-menetelmällä. He analysoivat tietoa selviytymisestä, vakavista haittatapahtumista, elämänlaadusta ja sairauden etenemisajasta.

Useimmat vertailut sisälsivät vain yhden tutkimuksen, lukuun ottamatta munasarjasyöpää, jossa oli kolme tutkimusta. Tämä rajoitti useiden tutkimusten tulosten yhdistämismahdollisuuksia joillekin syöpätyypeille.

Mahasyövän tulokset

Näyttö mahasyövän peritoneaalisista metastaaseista on erittäin epävarmaa. Yksi 68 osallistujan tutkimus tarjosi analysoitavaa dataa, kun taas toinen 105 osallistujan tutkimus ei voinut sisältyä numeeriseen analyysiin, mutta raportoi selviytymisessä eron puuttumisen hoitoryhmien välillä.

CRS + HIPEC + systeminen kemoterapia vs. CRS + systeminen kemoterapia -vertailussa näytön varmuus arvioitiin erittäin alhaiseksi. Arvioitu vaikutus oli hazard-suhde 0,38 (95 % CI 0,21–0,70), mikä viittaa mahdolliseen kuolleisuuden laskuun HIPECin kanssa, mutta korkea epävarmuus tarkoittaa, että luotettavia johtopäätöksiä ei voida tehdä.

Vakavien haittatapahtumien riskisuhde oli 1,25 (95 % CI 0,37–4,26), mikä viittaa mahdolliseen komplikaatioiden lisääntymiseen HIPECin kanssa, mutta jälleen erittäin alhaisen varmuuden omaavalla näytöllä.

CRS + HIPEC + systeminen kemoterapia vs. pelkkä systeminen kemoterapia -vertailussa oli saatavilla vain yksi pieni 17 osallistujan tutkimus. Se viittasi siihen, että HIPEC saattaa vähentää kuolleisuutta (hazard-suhde 0,40, 95 % CI 0,30–0,52), mutta hyvin pieni otoskoko luo korkean epävarmuuden.

Munasarjasyövän tulokset

Potilailla, joilla on vaihe III tai sitä edeltävä epiteliaalinen munasarjasyöpä ja jotka tarvitsevat intervallisytoreduktiivisen leikkauksen (leikkaus alkuperäisen kemoterapian jälkeen), näyttö tukee vahvasti HIPECin harkitsemista.

Yhdistämällä data kolmesta 500 osallistujan tutkimuksesta tutkijat havaitsivat, että CRS + HIPEC + systeminen kemoterapia todennäköisesti vähentää kaikkien syiden kuolleisuutta verrattuna pelkkään CRS + systemiseen kemoterapiaan. Hazard-suhde oli 0,73 (95 % CI 0,57–0,93), mikä vastaa 46,3 %:n kuolleisuutta HIPEC-ryhmässä verrattuna 57,4 %:n leikkaus-plus-kemoterapia-ryhmässä 32–70 kuukauden seuranta-ajan aikana.

Elämänlaadussa yksi 71 osallistujan tutkimus havaitsi vähän tai ei lainkaan eroa ryhmien välillä (keskiarvoero 4,85, 95 % CI -7,74–17,44 asteikolla 0–100).

Vakavista haittatapahtumista:

• Vakavia haittatapahtumia kokeneiden henkilöiden osuudessa ei ollut merkitsevää eroa (26,7 % HIPECillä vs. 25,2 % ilman; riskisuhde 1,06, 95 % CI 0,73–1,54)
• Kuitenkin vakavien haittatapahtumien määrä osallistujaa kohti oli korkeampi HIPECillä (41,4 tapahtumaa 100 osallistujaa kohti vs. 32,6 tapahtumaa; ratesuhde 1,27, 95 % CI 1,09–1,49)

Sairauden etenemisaika suosi myös HIPEC-ryhmää hazard-suhteella 0,73 (95 % CI 0,60–0,89), mikä tarkoittaa, että potilaat kokivat pidempiä ajanjaksoja ennen syövän pahenemista.

Paksu- ja peräsuolisyövän tulokset

Paksu- ja peräsuolisyövän peritoneaalisissa metastaaseissa tulokset tarjoavat monimutkaisemman kuvan, joka riippuu siitä, mihin hoitoon HIPECiä verrataan.

Kun vertaillaan CRS + HIPEC + systemistä kemoterapiaa vs. CRS + systemistä kemoterapiaa (ilman HIPECiä), yksi suuri 265 osallistujan tutkimus havaitsi:

• Ei eroa kaikkien syiden kuolleisuudessa (hazard-suhde 1,00, 95 % CI 0,63–1,58; 60,6 % kuolleisuus molemmissa ryhmissä 64 kuukauden aikana)
• Lisääntyneet vakavat haittatapahtumat HIPECillä (25,6 % vs. 15,2 %; riskisuhde 1,69, 95 % CI 1,03–2,77)
• Ei eroa sairauden etenemisajassa (hazard-suhde 0,91, 95 % CI 0,72–1,16)

Kuitenkin, kun vertaillaan CRS + HIPEC + systemistä kemoterapiaa vs. pelkkää systemistä kemoterapiaa, yksi 105 osallistujan tutkimus havaitsi:

• Todennäköisesti alentunutta kuolleisuutta HIPECillä (hazard-suhde 0,55, 95 % CI 0,32–0,95; 40,8 % kuolleisuus HIPECillä vs. 60,8 % pelkällä kemoterapialla 22 kuukauden aikana)

Tulosten merkitys

Tulokset viittaavat erilaisiin hoitosuosituksiin riippuen syöpätyypistä. Edistynyttä tautia sairastavilla munasarjasyöpäpotilailla, jotka käyvät intervallisytoreduktiivisen leikkauksen läpi, CRS + HIPEC + systeminen kemoterapia tulisi todennäköisesti harkita hoitostandardiksi useissa tutkimuksissa osoitetun selviytymishyödyn perusteella.

Paksu- ja peräsuolisyövässä HIPECin lisääminen CRS + systemiseen kemoterapiaan ei näytä parantavan selviytymistä, mutta lisää komplikaatioriskejä. Kuitenkin CRS + HIPEC + systeminen kemoterapia yhdistelmä näyttää ylivertaiselta verrattuna pelkkään systemiseen kemoterapiaan. Tämä viittaa siihen, että leikkaus pysyy tärkeänä, mutta HIPECin lisäyksen arvo on kyseenalainen useimmille paksu- ja peräsuolisyöpäpotilaille.

Mahasyövässä näyttö on edelleen liian epävarmaa tehdä vahvoja suosituksia. Rajallinen ja ristiriitainen data tarkoittaa, että potilaiden tulisi harkita HIPECiä vain kliinisten tutkimusten puitteissa, joissa voidaan kerätä lisädataa.

Tutkijat käsittelivät kiistoja PRODIGE-7 -tutkimuksen (pääasiallinen paksu- ja peräsuolisyöpätutkimus) ympärillä selittäen, miksi he uskovat sen tulosten ohjaavan käytäntöä huolimatta joistakin asiantuntijakritiikeistä. He korostivat, että se oli korkealaatuinen tutkimus asianmukaisella metodologialla.

Tutkimuksen rajoitukset

Tässä katsauksessa on useita tärkeitä rajoituksia, jotka potilaiden tulisi ymmärtää. Useimmat vertailut sisälsivät vain yhden tutkimuksen per syöpätyyppi (lukuun ottamatta munasarjasyöpää), mikä rajoittaa johtopäätösten vahvuutta. Mahasyövän näyttö oli erityisen niukkaa ja epävarmaa.

Lisäksi tutkimukset käyttivät erilaisia kemoterapialääkkeitä ja -protokollia HIPECille, mukaan lukien:

• Mitomysiini C
• Oksaliplatiini 5-fluorouracilin kanssa
• Cisplatiini

Tämä vaihtelu tekee vaikeaksi määrittää, olisiko tietyt lääkkeet tai protokollat tehokkaampia kuin toiset. Tutkijat eivät pystyneet suorittamaan suunniteltuja alaryhmäanalyysejä riittämättömän datan vuoksi.

Elämänlaatudata oli rajoitettua, saatavilla vain munasarjasyöpään, mikä on tärkeä huomioida potilaille, jotka punnitsevat hoitovaihtoehtoja ja mahdollisia sivuvaikutuksia.

Potilassuositukset

Tämän kattavan katsauksen perusteella potilaiden tulisi harkita seuraavia suosituksia:

1. Munasarjasyöpä peritoneaalisin metastaasein: Keskustele CRS + HIPEC + systemisestä kemoterapiasta hoitotiimisi kanssa, koska se näyttää tarjoavan selviytymishyötyjä edistyneeseen tautiin, joka vaatii intervallisytoreduktiivisen leikkauksen.
2. Paksu- ja peräsuolisyöpä peritoneaalisin metastaasein: CRS + systeminen kemoterapia tulisi olla vakiintunut hoito. HIPECiä tulisi harkita vain tutkimusasetelmissa, jotka keskittyvät tiettyihin potilasalaryhmiin tai hoitoprotokolliin.
3. Mahasyöpä peritoneaalisin metastaasein: Näyttö on edelleen liian epävarmaa suositella HIPECiä kliinisten tutkimusten ulkopuolella, joissa voidaan kerätä enemmän dataa.
4. Kaikille potilaille: Keskustele sekä mahdollisista hyödyistä että lisääntyneiden vakavien haittatapahtumien riskeistä HIPECin yhteydessä. Harkitse hoidon hakemista suurten potilasmäärien keskuksista, joilla on kokemusta näistä monimutkaisista toimenpiteistä, sillä komplikaatioiden määrät ovat merkittävästi alhaisemmat erikoistuneissa keskuksissa.
5. Osallistu yhteiseen päätöksentekoon onkologiatiimisi kanssa, ottaen huomioon henkilökohtaisen tilanteesi, arvosi ja mieltymyksesi valitessasi hoidon vaihtoehtoja.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Sytoreduktiivinen leikkaus plus hyperterminen intraoperatiivinen peritoneaalikemoterapia potilaille, joilla on peritoneaalisia metastaseja paksu- ja peräsuolisyövästä, munasarjasyövästä tai mahasyövästä: Systemaattinen katsaus satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista

Kirjoittajat: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer

Julkaisu: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403

DOI: 10.1002/wjs.12186

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen, jota rahoittivat National Institute for Health and Care Research (UK) ja United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council.