Tämä kattava opas selittää, miksi Helicobacter pylori -infektiot voivat jäädä jäljelle alkuperäisen hoidon jälkeen, ja tarjoaa näyttöön perustuvia strategioita näiden vaikeahoitoisten tapausten hallintaan. Artikkeli nojaa gastroenterologia-asiantuntijoiden suosituksiin ja käsittelee antibioottiresistenssiä, lääkkeiden noudattamiseen liittyviä haasteita, happotuotannon estovaatimuksia sekä erityisiä hoitokäytäntöjä, jotka ovat osoittautuneet tehokkaiksi vastustuskykyisissä H. pylori -tapauksissa. Sisältöön kuuluu yksityiskohtaisia annostelutietoja ja käytännön vinkkejä sekä potilaille että hoitaville lääkäreille.

Pysyvien H. pylori -infektioiden hoito, kun alkuperäinen hoito ei tehoa

Sisällysluettelo

• Johdanto: Vastustuskykyisen H. pylori -infektion ymmärtäminen
• Mikä aiheuttaa H. pylori -hoidon epäonnistumisen?
• Antibioottiresistenssi: Pääasiallinen haaste
• Lääkkeiden noudattamisen kriittinen rooli
• Miten kehosi vaikuttaa hoidon onnistumiseen
• Systemaattinen lähestymistapa vastustuskykyiseen H. pylori -infektioon
• 12 parasta käytäntöä potilaille ja hoitaville lääkäreille
• Mitä tämä tarkoittaa hoidollesi
• Nykyisen tiedon rajoitukset
• Toimintavaihtoehdot pysyvän H. pylori -infektion kanssa
• Lähteet

Johdanto: Vastustuskykyisen H. pylori -infektion ymmärtäminen

Helicobacter pylori (H. pylori) on yksi maailman yleisimmistä kroonisista bakteeri-infektioista, joka vaikuttaa noin puoleen maailman väestöstä. Maailman terveysjärjestö WHO on luokitellut sen syöpää aiheuttavaksi tekijäksi, ja se on vahvin tunnettu riskitekijä mahasyöpään, joka on yleisin mahasyövän muoto. H. pylori on myös yleisimpiä mahahaavan aiheuttajia.

Vaikka vain 1–3 % infektoituneista kehittää pahanlaatuisia komplikaatioita, H. pylori vastaa 15 %:sta maailmanlaajuisesta syöpätaakasta, ja jopa 89 %:ssa kaikista mahasyövistä on H. pylori -infektio taustalla. Kaikki suuret gastroenterologiset yhdistykset suosittelevat, että H. pylori tulee hävittää positiivisen testituloksen saaneilta henkilöiltä.

Vastustuskykyiseksi H. pylori -infekioksi määritellään tilanne, jossa ei-serologinen H. pylori -testi (hengitystesti, ulostetesti tai gastroskopiaan perustuva testi) pysyy positiivisena vähintään 4 viikkoa yhden tai useamman suositusten mukaisen hoidonjakson jälkeen, kun potilas ei ole käyttänyt lääkkeitä, jotka voivat vaikuttaa testin herkkyyteen, kuten protonipumppuestäjiä (happotuotantoa vähentäviä lääkkeitä).

Mikä aiheuttaa H. pylori -hoidon epäonnistumisen?

H. pylori -hävityksen epäonnistuminen johtuu monitekijäisestä vuorovaikutuksesta potilaan, bakteerin ja terveydenhuoltojärjestelmän välillä. Antibioottiresistenssi ja potilaan lääkkeiden noudattamattomuus ovat kaksi yleisintä syytä. Koska hävitys voi kuitenkin epäonnistua myös vahvistetun antibioottiherkkyyden ja potilaan noudattamisen vallitessa, muut tekijät ovat todennäköisesti merkittäviä.

Hoitavan lääkärin tulisi pyrkiä tunnistamaan kaikki osatekijät ennen vaihtoehtoisten antibioottien määräämistä. Monimutkainen vuorovaikutus sisältää mikrobitekijät (antibioottiresistenssi, bakteerikannan monimuotoisuus), isäntätekijät (perimä, ikä, tupakointi, muut terveydentilat) ja järjestelmätekijät (lääkkeiden noudattamisen haasteet, paikallisen resistenssitiedon puute, käytäntöjen vaihtelu).

Antibioottiresistenssi: Pääasiallinen haaste

Useisiin hävityshoidoissa yleisesti käytettyihin antibiootteihin kohdistuva resistenssi on kasvanut maailmanlaajuisesti viimeisen 20 vuoden aikana. Kasvaneet resistenssiprosentit liittyvät sekä henkilön aiempaan tiettyjen antibioottien käyttöön että väestötason laajaan antibioottien kulutukseen.

Hävitys epäonnistuu todennäköisemmin, jos hoitoon sisältyy antibiootti, johon H. pylori osoittaa in vitro -resistenssiä. Tutkimukset osoittavat, että in vitro -resistenssi klaritromysiiniin ja levofloksasiiniin liittyy 7,0-kertaiseen ja 8,2-kertaiseen hoitoepäonnistumisen riskiin verrattuna hoitoihin, joissa näitä lääkkeitä ei käytetä. In vitro -nitroimidatsoli (metronidatsoli) -resistenssillä on suhteellisen vähän kliinistä vaikutusta, lisäten epäonnistumisriskiä 2,5-kertaisesti.

Hoidon valinta aiemman antibioottikäytön perusteella on yhtä tehokasta kuin in vitro -antibioottiherkkyystestauksen perusteella valitseminen, ja se välttää monia testien hankintaan liittyviä käytännön haasteita. Hoitavan lääkärin tulisi tarkastaa potilaan lääkehistoria ja keskustella aiemmista antibioottikäytöistä ennen hoitopäätösten tekemistä.

Lääkkeiden noudattamisen kriittinen rooli

Tarkkaa kynnystä lääkkeiden noudattamiselle onnistuneeseen hävitykseen vastustuskykyisissä H. pylori -tapauksissa ei tiedetä tarkalleen. Tutkimukset osoittavat kuitenkin, että yli 60 %:n tai jopa yli 90 %:n noudattaminen määrätystä hoidosta saattaa olla riittävää onnistuneeseen hävitykseen ainakin ensisijaisessa H. pylori -infektiossa. Kynnys vaihtelee todennäköisesti yksilöllisten tekijöiden mukaan ja saattaa olla korkeampi vastustuskykyisessä H. pylori -infektiossa.

Ennen hoidon määräämistä noudattamisen esteitä tulisi tutkia ja käsitellä. Yleisiä esteitä ovat:

• Hoidon monimutkaisuus ja suuri tablettimäärä
• Lääkkeiden aiheuttamat haittavaikutukset
• Heikko hoitavan lääkärin kommunikaatio
• Yleinen ymmärryksen puute hoidon tarpeellisuudesta

Kaksi viimeaikaista suurta satunnaistettua tutkimusta Kiinassa osoitti, että interaktiivisen älypuhelinsovelluksen ja tekstimuistutusten käyttö hoidon aikana paransi lääkkeiden noudattamista. Näiden täydentävien menetelmien vaikuttavuutta tulisi kuitenkin tutkia lisää muissa maissa, kuten Yhdysvalloissa.

Miten kehosi vaikuttaa hoidon onnistumiseen

Perimäsi voi vaikuttaa merkittävästi H. pylori -hoidon onnistumiseen. Polymorfismit, jotka vaikuttavat mahahapon tasoon, kuten CYP2C19-, IL-1B- ja MDR1-geenien polymorfismit, ovat erityisen tärkeitä onnistuneen hävityksen kannalta. H. pylori on herkin antibiooteille, kun mahahapon pH on tasaisesti 6–8:n välillä, mikä on bakteerin optimaalinen kasvualue.

Jotkut antibiootit, kuten klaritromysiini ja amoksisilliini, vaativat myös happotuotannon estoa tehon maksimoimiseksi. Esimerkiksi, kun mahahapon pH on alle 2, amoksisilliinin ja klaritromysiinin puoliintumisajat ovat noin 15,2 tuntia ja 1,0 tunti. Kun mahahapon pH on yli 7, molempien antibioottien puoliintumisajat pitenevät yli 68 tuntiin.

Ei-geenistä isäntään liittyviä ja elämäntapatekijöitä, kuten ikä ja tupakointi, liitetään myös hävityshoidon epäonnistumiseen. Meta-analyysin mukaan tupakoivilla potilailla oli merkitsevästi alhaisemmat hävitysprosentit verrattuna tupakoimattomiin. Tarkka mekanismi, jolla tupakointi vaikuttaa hävitykseen, on epäselvä, mutta se voi liittyä muuttuneeseen verenkiertoon mahalimakalvossa, liman tuotannon muutoksiin tai immuunivasteeseen.

Systemaattinen lähestymistapa vastustuskykyiseen H. pylori -infektioon

Lähestymistapa vastustuskykyiseen H. pylori -infektioon tulisi olla systemaattinen ja ottaa huomioon useita tekijöitä. Ensimmäisen hoidon epäonnistumisen jälkeen hoitavan lääkärin tulisi tarkastella perusteellisesti potilaan aiempaa antibioottikäyttöä. Jos potilaalla on historiaa makrolidi- tai fluorokinolonihoidoista, klaritromysiini- tai levofloksasiinipohjaisia hoitoja tulisi välttää resistenssin suuren todennäköisyyden vuoksi.

Sitä vastoin resistenssi amoksisilliiniin, tetrasykliiniin ja rifabutiiniin on harvinaista, ja näitä antibiootteja voidaan harkita myöhemmissä hoidoissa. Metronidatsolia sisältäviä hoitoja käytettäessä tulisi harkita riittävää annostusta (1,5–2 g päivässä jaettuna useisiin annoksiin) samanaikaisen vismutiterapian kanssa, sillä tämä voi parantaa hävitysmenestystä riippumatta havaittavasta in vitro -metronidatsoliresistenssistä.

Riittämätön happotuotannon esto liittyy H. pylori -hävityksen epäonnistumiseen. Vastustuskykyisen infektion hoidossa tulisi harkita korkea-annoksisia ja tehoisampia protonipumppuestäjiä, CYP2C19:ää metabolisoimattomia protonipumppuestäjiä tai kaliumkilpailevia happoblokkereita (jos saatavilla).

12 parasta käytäntöä potilaille ja hoitaville lääkäreille

Laajan lääketieteellisen kirjallisuuden ja asiantuntijakonsensuksen perusteella tässä on 12 erityistä suositusta vastustuskykyisen H. pylori -infektion hoidossa:

1. Tunnista vaikuttavat tekijät: Yleisin syy refraktaariseen H. pylori -infektioon on antibioottiresistenssi, mutta hoitavan lääkärin tulisi pyrkiä tunnistamaan muut tekijät, kuten lääkkeiden riittämätön noudattaminen ja riittämätön mahahapon erityksen esto.
2. Tarkastele antibioottihistoriaa: Hoitavan lääkärin tulisi arvioida perusteellisesti potilaan aiempi antibioottikäyttö. Vältä klaritromysiini- tai levofloksasiinipohjaisia hoitoja, jos potilaalla on aiempaa makrolidi- tai fluorokinolonikäyttöä resistenssin korkean todennäköisyyden vuoksi.
3. Selvitä ja korjaa noudattamisen esteet: Eradikaatiohoidot ovat monimutkaisia. Ennen hoidon aloittamista tulisi tunnistaa ja korjata noudattamisen esteet. Hoitavan lääkärin tulisi selittää hoidon perusteet, annostusohjeet, odotettavissa olevat haittavaikutukset sekä täyden hoidon suorittamisen tärkeys.
4. Yhteinen päätöksenteko vismuttihoidon epäonnistumisen jälkeen: Jos vismuttipohjainen nelikkohoito epäonnistui ensimmäisenä hoitona, yhteisen päätöksenteon tulisi ohjata valintaa levofloksasiini- tai rifabutiinipohjaisten kolmoisterapioiden ja korkea-annoksisen kaksois-PPI:n ja amoksisilliinin sekä vaihtoehtoisen vismuttia sisältävän nelikkohoidon välillä.
5. Asianmukainen metronidatsolin annostus: Metronidatsolia sisältäviä hoitoja käytettäessä tulee harkita riittävää annostusta (1,5–2 g päivässä jaettuna useaan annokseen) yhdistettynä vismutiterapiaan parantaakseen eradikaation onnistumista huolimatta havaittavasta metronidatsoliresistenssistä.
6. Penisilliiniallergiatestaus: Ellei potilaalla ole anafylaksiahistoriaa, penisilliiniallergiatestaus tulisi harkita potilailla, joilla on merkitty tämä allergia, jotta amoksisilliinin käyttö olisi mahdollista. Amoksisilliiniä tulisi käyttää vähintään 2 g päiväannoksella jaettuna 3–4 kertaan päivässä.
7. Riittävä mahahapon erityksen estäminen: Riittämätön mahahapon erityksen estäminen liittyy hoidon epäonnistumiseen. Käytä korkea-annoksisia ja tehoisampia PPI-lääkkeitä, CYP2C19-välitteisesti metabolisoitumattomia PPI-lääkkeitä tai kaliumkilpailevia happoblokkereita, mikäli saatavilla.
8. Pidemmät hoitojaksojen kestot: Pidemmät hoitojaksojen kestot tarjoavat korkeampia eradikaation onnistumisprosentteja (14 päivää vs. 7 päivää). Aina kun mahdollista, valitse pidemmät hoitojaksojen kestot refraktaarisen infektion hoidossa.
9. Yhteinen päätöksenteko jatkohoidosta: Punnitse eradikaation mahdollisia hyötyjä haittavaikutuksia ja toistuvan antibioottikäytön aiheuttamaa vaivaa vasten, erityisesti haavoittuvissa väestöryhmissä, kuten iäkkäillä.
10. Alttiustestaus usean hoidon epäonnistumisen jälkeen: Kahden hoidon epäonnistumisen jälkeen, kun potilaan noudattaminen on ollut hyvää, harkitse H. pylorin alttiustestausta ohjatakseen seuraavan hoitovalinnan.
11. Paikallisten tietojen kokoaminen: Paikallisten tietojen kokoaminen kunkin hoidon H. pylori -eradikaation onnistumisprosenteista potilaan demografisten ja kliinisten tekijöiden kanssa on tärkeää. Kootut tiedot tulisi tehdä julkisesti saatavilla.
12. Kokeelliset lisähoitomuodot: Ehdotetut lisähoitomuodot, kuten probiootit, eivät ole osoittaneet hyötyä refraktaarisessa H. pylori -infektiossa, ja niitä tulisi pitää kokeellisina.

Mitä tämä tarkoittaa hoidollesi

Tämä asiantuntija-arvio tarjoaa ratkaisevan ohjeistuksen potilaille, jotka kamppailevat pysyvien H. pylori -infektioiden kanssa. Suositukset korostavat, että onnistunut hoito edellyttää useiden tekijöiden huomioimista pelkän antibioottivaihdon sijaan. Lääkkeiden noudattaminen, geneettiset tekijät, jotka vaikuttavat happoa vähentävien lääkkeiden aineenvaihduntaan, sekä aiempi antibioottikäyttö vaikuttavat kaikki merkittävästi hoidon onnistumiseen.

Potilaille, joiden alkuhoito on epäonnistunut, tämä tarkoittaa, että terveydenhuollon tarjoajasi tulisi tarkastella perusteellisesti lääkehistoriaasi, keskustella mahdollisista esteistä lääkkeiden noudattamiselle ja harkita strategioita mahahapon erityksen optimoimiseksi hoidon aikana. Lähestymistavan tulisi olla henkilökohtainen tilanteesi mukaan yhden mallin kaikille -protokollan sijaan.

Suositus pidemmistä hoitojaksoista (14 päivää 7–10 päivän sijaan) on erityisen tärkeä, sillä tutkimukset osoittavat johdonmukaisesti parempia eradikaatioasteita pidennetyllä hoidolla. Lisäksi riittävän annostuksen korostaminen tietyille antibiooteille, erityisesti metronidatsolille 1,5–2 g päivässä ja amoksisilliinille vähintään 2 g päivässä jaettuna 3–4 annokseen, tarjoaa selkeät tavoitteet, joita potilaat ja hoitavat lääkärit voivat seurata.

Nykyisen tiedon rajoitukset

Tämä asiantuntija-arvio tunnistaa useita tärkeitä rajoituksia nykyisessä ymmärryksessämme refraktaarisen H. pylorin hoidosta. Suositukset eivät perustu muodolliseen systemaattiseen katsaukseen vaan kirjallisuuskatsaukseen, joka tarjoaa käytännön ohjeita. Todisteiden vahvuutta tai laatua ei arvioitu muodollisesti, joten suositukset yhdistävät saatavilla olevat todisteet konsensuspohjaiseen asiantuntijalausantoon.

Yhdysvalloissa on erityisen vähän tietoa H. pylorin resistenssikuvioista, koska resistenssin mittaaminen on ollut harvinaista kliinisessä käytännössä. Resistenssiasteiden arvioiminen on haastavaa, ja nykyiset kansalliset ja kansainväliset suositukset tarjoavat vähän ohjeita siihen, miten lähestyä muita tekijöitä kuin H. pylorin antibioottiresistenssiä, jotka voivat olla eradikaation epäonnistumisen taustalla.

Useimmat CYP2C19-geenityypin ohjaaman PPI-valinnan arvioineet tutkimukset on tehty Aasian ja Tyynenmeren väestöissä, ja vastaavia tutkimuksia Yhdysvaltojen väestöistä puuttuu. Tämä on merkittävää, koska Yhdysvalloissa on merkittäviä rotu- ja etnisiä eroja CYP2C19-varianttialleelien ja -genotyyppien esiintyvyydessä.

Toimintavaihtoehdot pysyvän H. pylori -infektion kanssa

Jos kohtaat pysyvän H. pylori -infektion alkuhoitoyritysten jälkeen, tässä on konkreettisia toimia, joita voit tehdä:

• Kooa antibioottihistoriasi: Luo yksityiskohtainen luettelo kaikista elämäsi aikana ottamistasi antibiooteista, erityisesti viime vuosina otetuista.
• Keskustele avoimesti noudattamisen haasteista: Ole rehellinen terveydenhuollon tarjoajasi kanssa kaikista vaikeuksista, joita sinulla on ollut aiemmien lääkkeiden noudattamisessa, mukaan lukien haittavaikutukset, monimutkaiset annostusaikataulut tai kustannusongelmat.
• Kysy mahahapon erityksen optimoinnista: tiedustele, voisiko erilainen protonipumppuinestäjä tai annostusstrategia parantaa hoidon onnistumista.
• Harkitse penisilliiniallergiatestausta: Jos sinulla on merkitty penisilliiniallergia, mutta ei anafylaksiahistoriaa, keskustele allergiatestauksesta terveydenhuollon tarjoajasi kanssa mahdollisten hoitovaihtoehtojen laajentamiseksi.
• Pyydä pidempää hoitojaksoa: Kysy terveydenhuollon tarjoajaltasi antibioottikuurin pidentämisestä 14 päivään lyhyempien kestojen sijaan.
• Pyydä alttiustestausta: Kahden epäonnistuneen hoidon jälkeen hyvällä noudattamisella, kysy antibioottialttiustestauksesta ohjataksesi seuraavan hoidon valintaa.

Muista, että refraktaarisen H. pylorin onnistunut hävittäminen vaatii usein monipuolista lähestymistapaa, joka huomioi antibioottivalinnan, mahahapon erityksen estämisen, hoidon keston ja noudattamisen tuen. Tiivis yhteistyö terveydenhuollon tarjoajasi kanssa kattavan strategian kehittämiseksi tarjoaa parhaan mahdollisuuden päästä eroon tästä pysyvästä infektiosta.

Lähteet

Alkuperäisen artikkelin otsikko: AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review

Tekijät: Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, and Steven F. Moss

Julkaisu: Gastroenterology 2021;160:1831–1841

Huomio: Tämä potilasyhteisöystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja asiantuntija-kliiniseen ohjeistukseen American Gastroenterological Associationilta.