Edistynyt mesoteliooman hoito: Kemoterapia- ja immunoterapiavaihtoehdot

Hyppää osioon

• Perinteinen kemoterapiastandardi
• Immunoterapian läpimurto
• Hoidon valinta histologisen alatypin mukaan
• Yhdistelmähoidon kliiniset tutkimukset
• Keskeiset immunoterapialääkkeet
• Hoidon vaihtoehdot uusiutuneessa taudissa
• Koko keskustelu

Perinteinen kemoterapiastandardi

Vuosien ajan pemetreksedin yhdistelmä sisplatiinin tai karboplatiinin kanssa oli ainoa hyväksytty systeeminen hoito mesotelioomaan. Tohtori Dean Fennell huomauttaa, että tämä kemoterapiaryhmitys tarjosi noin kuuden kuukauden edun taudin etenemättömyyteen verrattuna. Alkuperäisessä tutkimuksessa vasteaste oli 40 %. Hoito mahdollisti hyvän oireiden hallinnan ja selkeän eloonjäämisedun verrattuna yksilääkehoitoon.

Immunoterapian läpimurto

Mesoteliooman hoidon mahdollisuudet muuttuivat dramaattisesti vuonna 2020 CheckMate 743 -tutkimuksen myötä. Se vertasi ipilimumabin ja nivolumabin yhdistelmäimmunoterapiaa perinteiseen kemoterapiaan. Tohtori Dean Fennellin mukaan tutkimus osoitti paremman kokonaiseloonjäämisen hazardisuhteella noin 0,74. Merkittävät tulokset johtivat nopeaan FDA:n, Euroopan ja UK MHRA:n hyväksyntään tälle immunoterapiayhdistelmälle etulinjan hoidoksi.

Hoidon valinta histologisen alatypin mukaan

Parhaan etulinjahoidon valinta riippuu voimakkaasti mesoteliooman histologisesta alatypistä. Tohtori Dean Fennellin mukaan epiteelirokkeettoman mesoteliooman potilailla päätös on selvä: immunoterapian hazardisuhde kokonaiseloonjäämiselle oli alle 0,5, mikä osoittaa selkeän edun kemoterapiaan verrattuna. Epiteelirokkeisella alatypillä immunoterapian ja kemoterapian välinen eloonjäämisetu oli vastaava, noin kuusi kuukautta, mikä asettaa lääkäreille ja potilaille haastavan valintatilanteen.

Yhdistelmähoidon kliiniset tutkimukset

Tutkijat pyrkivät aktiivisesti parantamaan epiteelirokkeisen mesoteliooman hoidon tuloksia yhdistämällä immunoterapiaa kemoterapiaan. Tohtori Dean Fennell viittaa tämän menetelmän menestykseen keuhkosyöpähoidoissa. Useat kolmannen vaiheen tutkimukset, kuten DREAM3R (durvalumabi + kemoterapia) ja BEAT-meso (bevatsumabi + atsolitsumabi + kemoterapia), ovat käynnissä. Niiden tulokset määrittävät, tuleeko yhdistelmähoidosta uusi hoitostandardi.

Keskeiset immunoterapialääkkeet

Hyväksytty immunoterapiayhdistelmä mesotelioomaan koostuu kahdesta lääkeaineesta: nivolumabi, joka kohdistuu PD-1-tarkistuspisteeseen, ja ipilimumabi, joka kohdistuu CTLA-4-tarkistuspisteeseen. Tohtori Dean Fennell korostaa, että vaikka ipilimumab ei toiminut yksinään DETERMINE-tutkimuksessa, sen yhdistelmä nivolumabin kanssa synnyttää voimakkaan tehoeron. Tätä synergiaa on havaittu myös melanooma- ja munuaissyövän hoidossa. Nämä kaksi lääkettä ovat nyt keskeisimmät mesoteliooman immunoterapialääkkeet.

Hoidon vaihtoehdot uusiutuneessa taudissa

Potilailla, joiden mesoteliooma eteneekä platinaan perustavan hoidon jälkeen, on saatavilla hoitovaihtoehtoja. Tohtori Dean Fennell osallistui suoraan CONFIRM-tutkimukseen, joka oli placebo-ohjattu kaksoissokkoutettu koe. Se tarjosi ainoan vahvistetun näytön lääkkeestä, joka parantaa eloonjäämistä uusiutuneessa taudissa. Tutkimus vahvisti, että yksinään annettu nivolumab parantaa eloonjäämistä noin 30 %. Lääke on saatavissa tietyille potilaille esimerkiksi Ison-Britannian kansanterveyspalvelun kautta.

Koko keskustelu

Tohtori Anton Titov: Mikä on perinteinen lähestymistapa mesoteliooman systeemiseen lääkehoitoon kemoterapian avulla?

Tohtori Anton Titov: Miten kohdennettu hoito ja immunoterapia soveltuvat nykyisiin hoitovaihtoehtoihin mesotelioomapotilailla?

Tohtori Dean Fennell: Vielä viime vuoteen asti, noin elokuuhun saakka, meillä oli vain yksi hyväksytty systeeminen hoitovaihtoehto mesotelioomalle: pemetreksedi yhdistettynä joko sisplatiiniin tai karboplatiiniin.

Tämä yhdistelmä tarjosi noin kuuden kuukauden edun taudin etenemättömyyteen, mikä ei kokonaisuutena ole erityisen vakuuttava. Alkuperäisessä tutkimuksessa vasteaste oli 40 %.

Kemoterapia antaa yleensä hyvän oireiden hallinnan, ja alkuperäinen tutkimus, jossa verrattiin pemetreksediä ja sisplatiinia pelkkään pemetreksediin, osoitti eloonjäämisen parantumisen.

Checkmate 743 -tutkimuksen tulokset olivat kuitenkin odotettavissa. Useat yksiryhmä- ja yhdistelmätutkimukset, mukaan lukien ipilimumabin ja nivolumabin yhdistelmä uusiutuneen mesoteliooman hoidossa, olivat antaneet lupaavia tuloksia.

Korostan erityisesti MAPS2-tutkimusta, joka osoitti ipilimumabin ja nivolumabin hyödyn uusiutuneen mesoteliooman hoidossa. Satunnaistetussa vertailussa kemoterapiaan hazardisuhde kokonaiseloonjäämiselle oli noin 0,74.

Tämä johti viime vuonna FDA-hyväksyntään, jota seurasivat nopeasti Euroopan ja UK MHRA:n hyväksynnät. Immunoterapian tarjoaminen onkin nyt lääkärin harkittava vaihtoehto.

Epiteelirokkeettoman mesoteliooman kohdalla tilanne on selvä: hazardisuhde kokonaiseloonjäämiselle on alle 0,5, mikä johtuu osittain kemoterapian heikommasta tehosta tässä potilasryhmässä. Immunoterapia on näille potilaille ehdottomasti paras vaihtoehto.

Suurin haaste koskee kuitenkin epiteelirokkeista mesotelioomaa.

Tohtori Anton Titov: Mitä tehdä potilaille, joilla on epiteelirokkeinen pahanlaatuinen mesoteliooma?

Tohtori Dean Fennell: Mainitsin kuuden kuukauden edun, joka näkyy sekä kemoterapian että yhdistelmäimmunoterapian kohdalla.

Epiteelirokkeisen mesoteliooman alaryhmässä emme kuitenkaan näe merkitsevää eroa yhdistelmäimmunoterapian ja kemoterapian välisessä kokonaiseloonjäämisessä.

Tämä tarjoaa mahdollisuuden parantaa tuloksia. Monet tutkijat ympäri maailmaa keskittyvätkin immunoterapian ja kemoterapian yhdistämiseen, kuten on tehty menestyksekkäästi keuhkosyövän hoidossa.

Kolmannen vaiheen tutkimukset, kuten 227, BEAT-meso ja viimeisin DREAM3R, selvittävät, voidaanko ylivoimaisuus saavuttaa esimerkiksi durvalumabin lisäyksellä kemoterapiaan tai bevatsumabin ja atsolitsumabin yhdistämisellä kemoterapiaan BEAT-meso-tutkimuksessa.

Keuhkosyövän hoidossa tämä lähestymistapa on ollut mullistava, ja toivomme samaa mesoteliooman kohdalla. Aika näyttää.

Tohtori Anton Titov: Millaisia immunoterapialääkkeitä käytetään tällä hetkellä mesoteliooman hoidossa?

Tohtori Anton Titov: Mitkä ovat tärkeimmät lääkkeet ja miten valita niiden välillä?

Tohtori Dean Fennell: Valinta on helppo, sillä FDA on hyväksynyt nivolumabin. Se kohdistuu PD-1-tarkistuspisteeseen ja poistaa kasvaimen käyttämän suojamekanismin immuunijärjestelmää vastaan.

Ipilimumab puolestaan kohdistuu CTLA-4-tarkistuspisteeseen. Vaikka se ei toiminut yksinään DETERMINE-tutkimuksessa, sen yhdistäminen nivolumabiin synnyttää voimakkaan tehon, kuten on havaittu melanooma- ja munuaissyövän hoidossa.

Nämä kaksi lääkettä ovat nyt hyväksyttyjä ja keskeisimmät mesoteliooman immunoterapialääkkeet.

Lisäksi, koska osallistuin suoraan CONFIRM-tutkimukseen, voin vahvistaa, että nivolumab on ainoa lääke, joka on osoittanut parantavansa eloonjäämistä uusiutuneen mesoteliooman hoidossa platinaan perustavan hoidon jälkeen. Placebo-ohjatussa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa se paransi eloonjäämistä noin 30 %. Isossa-Britanniassa sitä tarjotaan nykyään tietyille potilaille kansanterveyspalvelun kautta.

Kuten keuhkosyövän kohdalla on havaittu, immunoterapiat siirtyvät usein uusiutuneen taudin hoidosta etulinjan hoitoon, kipä on tapahtunut ipilimumabin ja nivolumabin kohdalla.