MIS-C: Lasten COVID-19-jälkeinen tulehdusoireyhtymä

Hyppää osioon

• Mikä on MIS-C?
• MIS-C vs. Kawasakin tauti
• Kliininen esiintyminen ja oireet
• Diagnostiikka ja tutkimukset
• Hoitovaihtoehdot
• Ennuste ja toipuminen
• Täysi transkriptio

Mikä on MIS-C?

Lasten monielintulehdusoireyhtymä (MIS-C) on vakava infektionjälkeinen tila. Tohtori Randy Cron, MD, kuvailee sitä odottamattomaksi ilmiöksi, joka nousi esiin COVID-19-pandemian aikana. Se ilmenee hyvin pienellä osalla lapsia noin kuukauden kuluttua SARS-CoV-2-infektiosta. Tilan taustalla on häiriintynyt immuunivaste, jota usein kutsutaan sytokiinimyrskyksi. Tämä tulehdusreaktio voi vaikuttaa useisiin elimistön elinjärjestelmiin. Tohtori Randy Cron, MD, toteaa, että geneettiset riskitekijät saattavat altistaa tietyt lapset MIS-C:n kehittymiselle.

MIS-C vs. Kawasakin tauti

MIS-C:llä on merkittävää kliinistä päällekkäisyyttä Kawasakin taudin kanssa, erityisesti pienimmillä lapsilla. Tohtori Randy Cron, MD, selittää, että viisivuotiaat ja sitä nuoremmat potilaat saattavat esiintyä täysin Kawasakin tautia muistuttavina. Molemmat tilat sisältävät systeemistä tulehdusta ja verisuonten tulehdusta (vasculitisia), ja suurin huolenaihe on mahdollinen vaurio sepelvaltimoiden alueella. Tämä samankaltaisuus johti aluksi asiantuntijoiden epäilemään Kawasakin kaltaista oireyhtymää, kun MIS-C ilmaantui ensimmäisen kerran. Yhteys on myös tarjonnut uusia näkökulmia, viitaten siihen, että osa Kawasakin taudeista saattaa liittyä aiempiin koronavirusinfektioihin.

Kliininen esiintyminen ja oireet

MIS-C:n oireet vaihtelevat merkittävästi eri ikäryhmissä. Tohtori Randy Cron, MD, kertoo, että pienimmät lapset saattavat esiintyä viiden tai useamman päivän jatkuvalla kuumeella. Heillä on usein ihottumaa, kaulan imusolmukkeiden turvotusta sekä suun ja huulten muutoksia, kuten "mansikkakieli". Käsiin ja jalkoihin kohonnut turvotus on myös yleistä. Vastaavasti teini-ikäiset saattavat esiintyä vakavammassa tilassa, shokissa. Heillä saattaa olla matala verenpaine, korkea syketaajuus ja nopea hengitys, joka muistuttaa septistä shokkia. Yllättävän suuri osa näistä vanhemmista lapsista tarvitsee teho-osastohoitoa ja lääkitystä sydämen toiminnan ja verenpaineen tukemiseksi.

Diagnostiikka ja tutkimukset

MIS-C:n diagnosointi edellyttää äskettäisen COVID-19-infektion vahvistamista ja tyypillisen tulehdusoireyhtymän tunnistamista. Tohtori Randy Cron, MD, korostaa, että kun MIS-C:n oireet ilmenevät, PCR-testi aktiivisesta SARS-CoV-2-infektiosta on usein negatiivinen. Sen sijaan diagnostiikka perustuu vastainetestaukseen, joka todentaa aiemman infektion. Tämä on ratkaisevan tärkeää, koska jopa 40 % lapsista on saattanut saada oireettoman infektion. Kliininen diagnoosi tehdään sitten yhdistelmän perusteella, joka sisältää kuumeen, useiden elinten osallistumisen ja merkittävästi kohonneet tulehdusarvot, kun muita uskottavia syitä ei ole.

Hoitovaihtoehdot

MIS-C:n hoito keskittyy liiallisen immuunivasteen säätelyyn. Tohtori Randy Cron, MD, selittää, että ensisijainen hoito on intravenoosi-immunoglobuliini (IVIG), hoito, joka on lainattu Kawasakin taudin hoitoprotokollista. IVIG on sekoitettu vastainetuote, joka auttaa lievittämään tulehdusta. Lapsille, jotka eivät reagoi riittävästi IVIG:ään, lisätään glukokortikoideja (steroideja). Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää kehittyneitä biologisia hoitoja, kuten IL-1- tai TNF-estäjiä. Hoidon tavoitteena on nopeasti hallita tulehdusta, tukea elinten toimintaa ja ennen kaikkea estää vaurioita sepelvaltimoille.

Ennuste ja toipuminen

Huolimatta huolestuttavasta esiintymisestä, MIS-C:n ennuste on yleensä suotuisa, jos hoito aloitetaan ajoissa. Tohtori Randy Cron, MD, raportoi, että hänen instituutiossaan keskimääräinen sairaalassaoloaika oli viisi päivää. Hän toteaa, että lapset paranevat melko nopeasti, myös ne, jotka tarvitsevat teho-osastohoitoa. Hän varoittaa kuitenkin, että tila ei ole harmiton, maailmanlaajuinen kuolleisuus on raportoitu olevan 1,5–2 %. Vakavimmissa tapauksissa osa lapsista on tarvinnut ekstrakorporaalista membraanihapetusta (ECMO) sydämen tuen tarpeessa. Onneksi varhaisen IVIG- ja steroidihoidon ansiosta useimmat lapset toipuvat täysin.

Täysi transkriptio

Tohtori Anton Titov, MD: Mikä on MIS-C? Miksi se tapahtuu?

Tohtori Randy Cron, MD: Erinomainen kysymys. Ensinnäkin, MIS-C oli yllätys lähes kaikille meille. Emme odottaneet tämän tulevan; se tuli ikään kuin tyhjästä.

Yksi asia nykyisen koronaviruspandemian suhteen on, että suurimmaksi osaksi se säästää lapset vakavalta taudilta. Itse infektiossa, vaikka on lapsiryhmiä, jotka valitettavasti joutuvat sairaalahoitoon vakavan infektion takia. Kuitenkin tämä ilmiö, MIS-C tai lasten monielintulehdusoireyhtymä, koskettaa myös nuoria aikuisia, ja sitä kutsutaan MIS-A:ksi. Mutta se on pohjimmiltaan sama prosessi, luulemme.

Se tapahtuu melkein tarkalleen kuukauden kuluttua infektion saamisesta – he antavat ikkunan kahdesta kuuteen viikkoon. Mutta anekdoottisen kokemukseni mukaan se on melkein tarkalleen kuukausi sen jälkeen, kun lapsi on saanut infektion. Se koskettaa vain hyvin pientä osaa lapsista. Emme todella tiedä riskitekijöitä siellä, vaikka alamme oppia muutamia geneettisiä riskitekijöitä, jotka saattavat altistaa tietyt lapset tämän kehittymiselle eivätkä toiset.

Se esiintyy koko lapsuuden ajan. Pienimmät lapset, viisivuotiaat ja nuoremmat, muistuttavat toista reumatologista tilaa, jota kutsutaan Kawasakin taudiksi. Aluksi ihmiset Euroopassa, missä tätä nähtiin ensin ennen kuin suurempi aalto iski Yhdysvaltojen koillisosaan vuonna 2020, ajattelivat tämän olevan – ehkä Kawasakin tauti – koska pienimmillä lapsilla on hyvin samankaltaisia piirteitä kuin Kawasakin taudissa.

Kawasakin tauti on myös harvinainen tila, mutta se on verisuonten tulehdus. Huolestuttavinta on, että jotkut Kawasakin taudissa mukana olevista verisuonista voivat olla niitä, jotka toimittavat verta itse sydänlihakselle – sepelvaltimot.

Lapset esiintyvät Kawasakin taudin kanssa lähes poikkeuksetta kuumeessa. Itse asiassa se vaatii viiden päivän jatkuvaa kuumetta, viisi päivää peräkkäin. Sitten heillä on muita piirteitä, kuten ihottumia, kaulan imusolmukkeiden turvotusta, suun ja huulten muutoksia, kuten mansikan näköinen kieli. He voivat aloittaa käsien ja jalkojen turvotuksella, ja sitten se alkaa myöhemmin kuoriutua. On monia muita piirteitä.

Nämä lapset, joilla on MIS-C, saavat sen noin kuukauden kuluttua koronavirusinfektiosta, ja se voi olla jopa infektiosta, josta he eivät edes tienneet saaneensa infektion. Jopa 40 % henkilöistä, jotka saavat tämän viruksen, saattavat olla täysin oireettomia tai eivät edes tiedä sairastuneensa. Mutta voimme testata näitä vastainetestauksella osoittaaksemme, että heillä on ollut virus aiemmin.

Yleensä siihen mennessä, kun he saapuvat MIS-C:n kanssa, polymeraasiketjureaktio, joka havaitsee viruksen molekyylitasolla, on usein negatiivinen tai hyvin heikosti havaittavissa, mikä viittaa jälleen siihen, että kyseessä ei ole aktiivinen infekto tässä vaiheessa. Mutta jotenkin immuunijärjestelmä on reagoinut. Tavallaan se on todennäköisesti myös opettanut meille, että mitä kutsumme Kawasakin taudiksi, saattaa olla enemmän oireyhtymä, jonka osan saattavat laukaista asiat, kuten koronavirukset, mukaan lukien tämä erityinen SARS-CoV-2.

Siitä huolimatta alle viisivuotiaat esiintyvät hyvin samankaltaisina. Vanhemmat lapset, esimerkiksi teinit, esiintyvät usein shokissa. Heillä on kuume kuten pienemmillä lapsilla; heillä saattaa olla tai olla olematta ihottumaa. Mutta he päätyvät päivystykseen shokkitilassa, ikään kuin heillä olisi sepsis – kuten ihmisillä, joilla on esimerkiksi bakteereilla infektoitunutta verta. Mutta täällä, jälleen kerran, kyseessä ei ole infektioprosessi; se on infektionjälkeinen.

Heillä on hyvin matala verenpaine, korkea syketaajuus, ja he hengittävät nopeasti – ei siksi, että heidän keuhkonsa olisivat sairaat kuten COVID:ssa, vaan koska he ovat shokkitilassa. Joten he saavat esimerkiksi nestekorvausta, kuten fysiologista suolaliuosta, ja se voi auttaa jonkin verran. Mutta yllättävän suuri osa näistä lapsista päätyy vaatimaan teho-osastohoitoa.

Heidän saattaa jopa joutua saamaan lääkkeitä sydämensä ja verenpaineensa tukemiseksi, kuten pressoreita, kuten adrenaliinia tai dopamiinia, esimerkiksi – joskus useita näistä lääkkeistä.

Tohtori Randy Cron, MD: Hoidon alkuvaiheessa, koska oli huolta siitä, että sepelvaltimot saattavat olla mukana – koska tämä oli niin samankaltainen, ainakin pienemmissä lapsissa, Kawasakin taudin kanssa – käytimme intravenoosi-immunoglobuliinia (IVIG), joka on sekoitettu vastaine useilta luovuttajilta. Emme tiedä tarkalleen, miten tai miksi se toimii, mutta 1980-luvun alussa suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa osoitettiin lopullisesti, että se voi vähentää näiden sepelvaltimoiden laajentumien tai sepelvaltimoiden pallomaisten aneurysmojen riskiä.

Se on saattanut tapahtua ennen IVIG:ää jopa neljänneksellä lapsista, alas alle 2 %:iin. Joten se oli dramaattisesti muuttava, tehokas hoito Kawasakin taudille. Mutta samankaltaisuuden vuoksi, erityisesti pienimmissä lapsissa, se oli se, mihin tartuimme ensin. Kollegamme Euroopassa – Italiassa ja Isossa-Britanniassa, esimerkiksi, ja muissa Länsi-Euroopan osissa – raportoivat tästä.

Siihen mennessä, kun se iski koilliseen – New Yorkiin, Bostonin alueelle, Philadelphiaan – kollegamme alkoivat myös käyttää intravenoosi-immunoglobuliinia. Se näyttää auttavan lapsia. Joille se ei riittänyt, he saisivat myös glukokortikoideja tai steroideja, jotka voivat auttaa myös refraktaarissa Kawasakin taudissa. Joten lapset, jotka joskus saavat IVIG:ää – se ei välttämättä sammuta kuumetta tai muita taudin osia.

Mutta MIS-C:lle, IVIG:n jälkeen, jos se ei toiminut, he usein saivat kortikosteroideja. Yllättävää on esimerkiksi, että lastensairaalassamme Birminghamissa, Alabamassa, näimme melkein kaikki ne, jotka tarvitsivat sairaalahoitoa Alabaman osavaltiossa. Olemme todennäköisesti nähneet lähes 150 lasta viimeisen kahden vuoden aikana tämän kanssa. Onneksi yksikään heistä ei ole kuollut tähän, vaikka kuolleisuus on raportoitu olevan noin 1,5–2 % maailmanlaajuisesti. Joten se ei ole harmiton.

Mutta niin sairaana kuin nämä lapset tulevatkin, he paranevat melko nopeasti. Se on hyvä. Keskimääräinen sairaalassaoloaika sairaalassamme – ja olemme Alabamassa, missä se iski meihin myöhemmin kuin Yhdysvaltojen koillisosassa – meillä oli etuna oppia kollegoiltamme ympäri maailmaa, mukaan lukien kollegoiltamme Yhdysvaltojen koillisosassa.

Joten tiesimme alusta alkaen antaa näille lapsille intravenoosi-immunoglobuliinia ja olla hyvin alhainen kynnys antaa heille steroideja. Vaikka se ei riittäisi, voisimme käyttää joitain näitä uudempia biologisia lääkkeitä, kuten IL-1-estoa. Jotkut ovat käyttäneet TNF-estoa, joka on myös osoitettu hyödylliseksi lapsille, joilla on refraktaari Kawasakin tauti.

Siitä huolimatta lasten sairaalassamme, ainakin, keskimääräinen sairaalassaoloaika oli viisi päivää, huolimatta siitä, että monet heistä vaativat pääsyä teho-osastolle. Pahimmillaan jotkut lapset vaativat jotain, jota kutsutaan ECMO:ksi tai ekstrakorporaaliseksi membraanihapetukseksi. Joten jos heidän sydämensä ei toimi, voit ikään kuin ohittaa sen heidän puolestaan. Mutta se on melko pelottava yritys.