Munasarjakudoksen siirto: Kattava opas potilaille

Sisällysluettelo

• Johdanto: Hedelmällisyyden säilyttäminen aikaa vastaan
• Tutkimuksen toteutus
• Potilasprofiilit: Kenelle toimenpide suoritetaan
• Siirtomenetelmät ja onnistumisprosentit
• Luonnollinen raskaus vs. IVF-tulokset
• Lantion säteilyhoidon merkittävä vaikutus
• Kemoterapian vaikutus onnistumisprosentteihin
• Turvallisuus: Erittäin pieni syöpäpaluun riski
• Mitä tämä merkitsee potilaille
• Tutkimuksen rajoitukset ja tulevat tutkimukset
• Potilassuositukset ja huomioitavaa
• Lähdetiedot

Johdanto: Hedelmällisyyden säilyttäminen aikaa vastaan

Munasarjakudoksen kriokonservointi (jäädyttäminen) ja siirto tarjoaa syöpähoidoista hedelmättömyyden uhkaamille naisille merkittävän mahdollisuuden tulevaan lapsen saantiin. Toimenpiteessä munasarjakudos poistetaan ja jäädytetään ennen kemoterapiaa tai sädehoitoa. Kudos siirretään takaisin, kun potilas on valmis raskauteen.

Yli 7800 naista on käynyt läpi munasarjakudoksen jäädytyksen näissä viidessä eurooppalaisessa keskuksessa, mutta varsinaista siirtokokemusta on vielä vähän. Tämä katsaus yhdistää tiedot 285 naisesta, joille suoritettiin munasarjakudoksen siirto, ja tarjoaa kattavimman kuvan siitä, mitä potilaat voivat odottaa tästä kehittyvästä hoidosta.

Tutkimus keskittyy potilaiden keskeisiin kysymyksiin: parhaiten toimivat kirurgiset tekniikat, onnistumisprosentit luonnolliseen raskauteen verrattuna IVF:ään, aiemman kemoterapian vaikutus tuloksiin, lantion sädehoidon merkitys sekä erityisen tärkeä erittäin pieni riski syöpäpaluuseen siirretystä kudoksesta.

Tutkimuksen toteutus

Viiden johtavan eurooppalaisen hedelmällisyyskeskuksen tutkijat yhdistivät kokemuksensa munasarjakudoksen siirroista. Keskukset olivat Tanskassa (62 potilasta), Espanjassa (53 potilasta), Belgiassa (29 potilasta), Ranskassa (53 potilasta) sekä FertiPROTEKT-verkosto Saksassa, Sveitsissä ja Itävallassa (88 potilasta).

Tutkimuksessa analysoitiin potilaiden ominaispiirteitä, jäädytyksen ja siirtomenettelyjä sekä raskaus- ja synnytystuloksia. Tutkijat tekivät perusteellisen kirjallisuuskatsauksen kaikista vertaisarvioitujen julkaisujen munasarjakudoksen siirroista varmistaakseen, että tulokset heijastavat alan nykytietoa.

Yhteistyömahdollisuus antoi mahdollisuuden analysoida huomattavasti suurempaa potilasryhmää kuin yksittäinen keskus pystyy tarjoamaan, mikä mahdollisti luotettavampia tilastoja onnistumisprosenteista, komplikaatioista ja tuloksiin vaikuttavista tekijöistä. Ryhmä tarkasteli yksityiskohtaisesti jokaisen potilaan syöpätyyppiä, hoitohistoriaa, ikää jäädytyksen ja siirron yhteydessä sekä hedelmällisyystuloksia.

Potilasprofiilit: Kenelle toimenpide suoritetaan

285 naista edustivat monimuotoista potilasryhmää, jotka halusivat säilyttää hedelmällisyytensä erilaisia lääketieteellisiä uhkia vastaan. Valtaosalla (88,7%) oli pahanlaatuisia sairauksia, kun taas 11,3%:lla oli ei-pahanlaatuisia sairauksia, jotka silti uhkasivat hedelmällisyyttä.

Syöpäpotilaiden yleisimpiä diagnooseja olivat:

• Hematologiset syövät (37,2% pahanlaatuisista tapauksista): Hodgkinin lymfooma (24,6%), non-Hodgkinin lymfooma (11,2%) ja leukemia (1,4%)
• Rintasyöpä (33,3% pahanlaatuisista tapauksista)
• Erilaisia muita syöpiä, kuten ruoansulatuskanavan syövät, kohdunkaulansyöpä, rajatasoiset munasarjasyöpäkasvaimet ja Ewingin sarkooma

Ei-pahanlaatuisissa sairauksissa yleisimpiä olivat hemoglobinopatiat (3,1% kaikista potilaista), autoimmuunisairaudet (3,1%) ja aplastinen anemia (1,7%). Keski-ikä oli 29,3 vuotta kudoksen jäädytyksen yhteydessä ja 34,6 vuotta ensimmäisen siirron yhteydessä.

Useimmilla potilailla (81,2%) oli ennen siirtoa ennenaikaista munasarjojen vajaatoimintaa (ennenaikainen vaihdevuodet), kun taas 18,8%:lla oli edelleen epäsäännöllisiä kuukautisia mutta hedelmättömyyden merkkejä – usein epäonnistuneiden IVF-yritysten jälkeen. Viisikymmentäyhdeksän potilasta kävi läpi toisen siirron ja 7 kolmannen, mikä osoittaa, että useita yrityksiä tarvitaan joskus.

Siirtomenetelmät ja onnistumisprosentit

Tutkijat vertasivat erilaisia kirurgisia lähestymistapoja jäädytetyn munasarjakudoksen takaisin siirtämiseen. Valtaosa (97,5%) potilaista sai ortotooppisen siirron – kudoksen palauttamisen lantioalueelle, jossa munasarjat normaalisti sijaitsevat. Vain 5 potilasta sai ainoastaan heterotooppisen siirron (lantioontulon ulkopuolelle, kuten käsivarteen tai vatsaseinään), kun taas 3 potilasta sai molempia tyyppejä.

Ortotooppisten toimenpiteiden joukossa erityisiä tekniikoita olivat:

• 16,7% siirrettiin paljaaseen munasarjan ydinosaan kuorituissa munasarjoissa
• 62,7% siirrettiin vasta luotuun peritoneumi-ikkunaan
• 20,4% siirrettiin sekä munasarjan ydinosaan että peritoneumi-ikkunaan

Elävänä syntymisen prosentit olivat samankaltaisia näiden ortotoopisten lähestymistapojen kesken: 30,5% siirrolla munasarjaan, 34,8% peritoneumiin ja 34% yhdistetyllä tekniikalla. Kriittisesti, yksikään onnistunut raskaus ei aiheutunut heterotooppisista siirroista, vahvistaen selvästi, että kudoksen palauttaminen lantioalueelle tuottaa parempia tuloksia.

Kokonaisuudessaan 26% 285 naisesta synnytti onnistuneesti yhden tai useamman terveen vauvan – tuloksena yhteensä 95 vastasyntynyttä. Kahdeksan naista synnytti useamman kuin yhden lapsen tämän toimenpiteen kautta. Onnistumisprosentti oli hieman korkeampi naisilla, joilla oli edelleen jonkin verran munasarjatoimintaa ennen siirtoa (30,6%) verrattuna niihin, joilla oli täydellinen ennenaikainen munasarjojen vajaatoiminta (25,4%), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Luonnollinen raskaus vs. IVF-tulokset

Tutkimus paljasti huomattavia eroja luonnollisen raskauden ja IVF-tulosten välillä munasarjakudoksen siirron jälkeen. Raskauden todennäköisyys oli samankaltainen (40% luonnollinen vs. 36% IVF), mutta elävänä syntymisen prosentit olivat korkeammat luonnollisella raskaudella (30% vs. 21%) ja keskenmenoprosentit matalammat (10% vs. 18%).

Naiset, jotka onnistuivat tulemaan raskaaksi, olivat merkitsevästi nuorempia kudoksen jäädytyksen yhteydessä – keski-iässä 26,9 vuotta verrattuna 29,8 vuoteen niillä, jotka eivät saavuttaneet raskautta. Tämä ikäero oli erityisen voimakas IVF-ryhmässä, jossa yläikäraja onnistuneelle synnytykselle oli 33 vuotta jäädytyksen yhteydessä.

IVF-tulokset paljastivat useita haasteita:

• Vain 50% IVF-potilaista kävi läpi itse asiassa alkion siirron huolimatta useista stimulaatioyrityksistä
• 31% follikkeleista oli tyhjiä (ei sisältäneet munasolua) noudon yhteydessä
• Vain 32% noudetuista munasoluista kehittyi elinkelpoisiksi alkioiksi
• 37% raskauksista päättyi keskenmenoon niillä, jotka saavuttivat alkion siirron

Nämä luvut heijastavat dramaattisesti alentunutta munavarantoa, joka naisilla on siirron jälkeen. Jopa ihanteellisissa olosuhteissa potilailla saattaa olla vain 5-8% alkuperäisestä munasarjakudoksen toiminnasta palautettuna. Tämä selittää, miksi nämä naiset katsotaan "heikoiksi vastaajiksi" hedelmällisyyshoitoihin alusta alkaen.

Lantion säteilyhoidon merkittävä vaikutus

Lantion sädehoito vaikuttaa dramaattisesti siirron onnistumisprosentteihin. 36 naisen joukossa (12,6% tutkimusryhmästä), jotka saivat lantion sädehoitoa ennen siirtoa, onnistuminen vaihteli huomattavasti säteilyannoksen ja syöpätyypin mukaan.

Naisilla, joilla oli peräsuolen- tai kohdunkaulansyöpä (15 potilasta) ja jotka tyypillisesti saavat korkeaa säteilyannosta, ei ollut onnistuneita elävänä syntymisiä. Niillä, joilla oli paksusuolen syöpä (8 potilasta) ja jotka saavat alennettuja säteilyannoksia, onnistumisprosentti oli 12,5%. Potilailla, joilla oli systeemisairauksia kuten lymfooma tai leukemia ja jotka saivat kokonaiskehon säteilyhoitoa (alemmat lantion annokset), oli parhaat tulokset 50% onnistumisprosentilla.

Korkean säteilyannoksen jälkeen alentuneen onnistumisen syitä ovat:

• Lantion kudosten fibroosi (arpeutuminen) vähentää siirtojen verenkiertoa
• Mahdollinen kohdun vaurio, joka vaikuttaa sen kykyyn ylläpitää raskautta
• Yleinen kudosvaurio koko lantioalueella

Tutkimus osoittaa, että yli 2,5 Gy:n säteilyannokset lantioon/vatsaan lisäävät ennenaikaisen synnytyksen ja alhaisen syntymäpainon riskiä. Yli 5 Gy:n annokset kohtuun luovat merkittävästi korkeampia riskejä – 6,8 kertaa todennäköisemmin alhaisen syntymäpainon vauvoja ja 3,5 kertaa todennäköisemmin ennenaikainen synnytys.

Kemoterapian vaikutus onnistumisprosentteihin

Toisin kuin sädehoito, kemoterapia ennen kudoksen jäädyttämistä ei välttämättä heikennä siirron onnistumista, riippuen käytetyistä lääkkeistä ja saadusta kokonaisannoksista. Tutkimus havaitsi, että ennen kudoksen jäädyttämistä annettu kemoterapia ei estänyt myöhempiä onnistuneita raskauksia.

Tietyt kemoterapialääkkeet vaurioittavat munasarjoja enemmän kuin toiset. Alkyloivat aineet, erityisesti syklofosfamidi, aiheuttavat eniten vaurioita lepääviin follikkeleihin annosriippuvaisella tavalla. Tämä tarkoittaa, että korkeammat kumulatiiviset annokset aiheuttavat enemmän munasarjavaurioita, mutta kudos, joka selviytyy jäädytyksestä ja siirrosta, voi silti toimia tehokkaasti.

Tutkimus korostaa, että onnistuminen riippuu huolellisesta potilasvalinnasta. Ihanteellisia ehdokkaita ovat alle 35-vuotiaat naiset (kun munavaranto on vielä suhteellisen korkea), ne, joilla on vähintään 50% riski ennenaikaiseen munasarjojen vajaatoimintaan hoidosta, ja potilaat, joilla on realistinen mahdollisuus 5-vuoden selviytymiseen taustalla olevasta sairaudesta.

Turvallisuus: Erittäin pieni syöpäpaluun riski

Yksi tärkeimmistä potilaille suunnatuista löydöksistä on erittäin pieni riski syöpäpaluuseen jäädytetyn kudoksen takaisin siirtämisen vuoksi. Nykyisten tietojen mukaan riski näyttää olevan minimaalinen, mikä tulisi tarjota merkittävää varmuutta naisille, jotka harkitsevat tätä toimenpidettä.

Tämä turvallisuusprofiili on erityisen merkittävä ottaen huomioon, että 37,2% potilaista oli hematologisia syöpiä (kuten leukemia ja lymfooma), joissa teoreettisesti voisi olla syöpäsoluja munasarjakudoksessa. Näiden johtavien keskusten kehittämät tiukat seulonta- ja turvallisuusprotokollat ovat tehokkaasti minimoineet tämän riskin.

Erinomainen turvallisuusprofiili tekee munasarjakudoksen siirrosta toimivan vaihtoehdon jopa verisyöpäpotilaille, jotka aiemmin olisivat saataneet sulkea hedelmällisyyden säilyttämisestä, joka sisältää kudoksen takaisin siirtämisen.

Mitä tämä merkitsee potilaille

Tämä suuri yhteistyötutkimus tarjoaa useita tärkeitä oivalluksia hedelmällisyyden säilyttämistä harkitseville potilaille:

Ensinnäkin, munasarjakudoksen siirto on siirtynyt kokeellisesta vakiintuneeksi käytännöksi johtavissa eurooppalaisissa keskuksissa, ennustettavine onnistumisprosentteineen. 26% kokonaiselävänä syntymisen prosentti edustaa merkittävää saavutusta naisille, joilla muuten ei olisi mahdollisuutta biologisiin lapsiin.

Toiseksi, toimenpide palauttaa onnistuneesti munasarjatoiminnan lähes kaikilla naisilla, ja endokriininen toiminta palautuu tyypillisesti 4-5 kuukaudessa siirron jälkeen. Tämä tarkoittaa, että luonnolliset kuukautiskiert palaavat, tarjoten sekä hedelmällisyysmahdollisuuden että luonnollisen hormonituotannon.

Kolmanneksi, spontaani hedelmöitys tuottaa parempia tuloksia kuin IVF, mikä viittaa siihen, että potilaiden tulisi antaa aikaa luonnolliselle hedelmöitykselle ennen hedelmällisyyshoitojen välitöntä aloittamista. Kehon luonnolliset valintaprosessit näyttävät olevan nykyisiä IVF-protokollia parempia elinkelpoisten munasolujen tunnistamisessa näillä potilailla.

Lopuksi, toimenpide on huomattavan turvallinen syöpäpaluun riskin kannalta, mikä tekee siitä sopivan jopa verisyöpäpotilaille, joilla saattaa olla mikroskooppisia syöpäsoluja kudoksessaan.

Tutkimuksen rajoitukset ja tulevat tutkimukset

Vaikka tämä tutkimus edustaa laajinta kokonaiskokemusta munasarjakudoksen siirrosta, useita rajoituksia tulisi tunnustaa. Aineisto on peräisin viidestä edistyneestä eurooppalaisesta keskuksesta, joilla on laajaa kokemusta, joten tulokset eivät välttämättä yleisty kaikkiin lääketieteellisiin laitoksiin.

Tutkimus edustaa myös tämän tekniikan varhaiskokemusta. Tekniikoiden parantuessa menestysprosentit todennäköisesti nousevat nykyisestä 26 %:sta elävän syntymän osuudesta. Ala kehittyy nopeasti, ja käynnissä olevat tutkimukset keskittyvät follikkulien selviytymisen parantamiseen jäädytyksen ja siirron aikana.

Lisäksi pitkäaikaista tietoa siirretystä kudoksesta syntyneistä lapsista on edelleen vähän, vaikka tutkimusryhmässä syntyneiden 95 vauvan joukossa ei ole toistaiseksi raportoitu poikkeavuuksia. Näiden lasten jatkuva seuranta on tärkeää.

Tulevien tutkimusten tulee käsitellä näiden potilaiden heikkoja IVF-tuloksia. Mahdollisia ratkaisuja ovat erilaiset stimulaatioprotokollat, parempi noutoajan valinta sekä paranneltu keltainenrauhasen tuki (joka tuottaa progesteronia raskauden ylläpitämiseksi).

Potilassuositukset ja huomioitavaa

Tämän kattavan katsauksen perusteella munasarjakudoksen siirtoa harkitsevien potilaiden tulisi:

1. Jäädyttää kudos mahdollisimman nuorena—menestysprosentit laskevat merkittävästi 35 vuoden iän jälkeen, ja menestymismahdollisuudet ovat hyvin pienet, jos jäädytys tehdään yli 40-vuotiaana
2. Huomioida lantion säteilyhoidon vaikutus—jos suunnitteilla on korkea-annoksinen lantion sädehoito, menestysprosentit laskevat dramaattisesti, vaikka se ei ole mahdotonta
3. Yrittää ensin luonnollista hedelmöitystä—spontaani raskaus tuottaa parempia tuloksia kuin IVF näillä potilailla
4. Ymmärtää todennäköinen tarve useille hoitosykleille—monet potilaat tarvitsevat useamman kuin yhden siirtoyrityksen menestyäkseen
5. Valita kokeneet keskukset—menestysprosentit vaihtelevat huomattavasti keskuksen kokemuksen mukaan näissä tekniikoissa

Potilaiden tulisi myös tunnistaa, että vaikka toimenpide palauttaa hedelmällisyyden, se ei pidentä luontaista lisääntymisikää. Naiset, jotka jäädyttävät kudoksen 30-vuotiaina, käytännössä saavat 30-vuotiaan munavarannon siirron yhteydessä, mutta he kohtaavat silti ikään liittyviä raskauskomplikaatioita, jos he yrittävät raskaaksi vasta myöhäisellä 30- tai 40-luvulla.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a series of 285 women: a review of five leading European centers

Tekijät: Marie-Madeleine Dolmans, Michael von Wolff, Catherine Poirot, Cesar Diaz-Garcia, Luciana Cacciottola, Nicolas Boissel, Jana Liebenthron, Antonio Pellicer, Jacques Donnez, Claus Yding Andersen

Julkaisu: Fertility and Sterility, Volume 115, Issue 5, May 2021, Pages 1102-1115

Huomio: Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen, joka on alun perin julkaistu Fertility and Sterility -lehdessä, American Society for Reproductive Medicinein virallisessa julkaisussa. Tiedot on käännetty kattavasti potilaskasvatustarkoitukseen säilyttäen alkuperäisen tutkimuksen kaikki tieteelliset löydökset, aineistot ja johtopäätökset.