Syövällisen histiotsytaarisen pannikuliitin ja sytokiinimyrskyn diagnosointi ja hoito

Hyppää osioon

• Harvinaisen sairauden esiintyminen
• Edistyminen monielinvaurioon
• Sytokiinimyrskyn diagnostiset kriteerit
• Alkuhoito
• Anakinra – mullistava hoitomuoto
• Potilaan toipumistulokset
• Koko tekstitys

Harvinaisen sairauden esiintyminen

Lääketieteen tohtori Randy Cron kuvailee 14-vuotiasta potilasta, jolla todettiin erittäin harvinainen syövällinen histiotsytaarinen pannikuliitti. Tauti aiheuttaa voimakasta tulehdusta kehon rasvakudoksessa. Potilaalla oli ollut päivittäisiä korkeita kuumeita kuusikuuisen iästä lähtien. Krooninen tulehdus ja pitkäaikainen steroidihoito olivat vakavasti hidastaneet hänen kasvuaan. 14-vuotiaana hän oli keskimääräisen seitsemänvuotiaan kokoinen.

Edistyminen monielinvaurioon

Potilaan tila heikkeni nopeasti glukokortikoidien ja siklosporiinin alkuhoidon jälkeen. Hänet siirrettiin teho-osastolle monielinvaurion vuoksi. Lääketieteen tohtori Randy Cron kuvailee yksityiskohtaisesti hänen kriittistä tilaa: potilas kärsi sydämen vajaatoiminnasta, joka vaati kolmea inotrooppista lääkettä, akuutista hengitysdistressioireyhtymästä, munuaisten vajaatoiminnasta ja haimatulehduksesta. Lisäksi hänelle kehittyi veren hyytymishäiriö, ja hän vaipui koomaan sairaskohtauksen seurauksena.

Sytokiinimyrskyn diagnostiset kriteerit

Tohtori Cron vahvisti, että potilas täytti vaikean sytokiinimyrskyn kriteerit. Pro-inflammatoriset sytokiinit olivat merkittävästi koholla sekä veressä että aivo-selkäydinnesteessä. Onkologit konsultoitiin, ja he aloittivat hoitoprotokollan, jossa käytettiin kemoterapeuttista lääkettä etoposidia (VP-16). Hoidon tavoitteena oli tuhota immuunijärjestelmä myrskyn hallitsemiseksi, mahdollisesti seuraten sitä luuydinsiirrolla.

Alkuhoito

Huolimatta aggressiivisesta hoidosta etoposidilla, siklosporiinilla ja steroideilla, potilaan tila jatkoi heikkenemistään. Hänen ferritiinitasonsa ja maksaentsyymit nousivat jyrkästi. Lääketieteen tohtori Randy Cron ja hänen kollegansa, tohtori Ed Behrens, kutsuttiin konsultoimaan tapausta teho-osastolla. He tunnistivat synkän ennusteen ja tarpeen uudenlaiselle hoitointerventiolle potilaan hengen pelastamiseksi.

Anakinra – mullistava hoitomuoto

Kollegansa tohtori Virginia Pascualin työn innoittamina tohtori Cron ehdotti anakinran käyttöä. Anakinra on rekombinantti interleukiini-1-reseptoriantagonisti. Sillä oli osoitettu onnistuneen lasten systeemisen nuoruusiän idiopaattisen niveltulehduksen hoidossa, joilla on myös korkea riski sytokiinimyrskylle. Perheen ja hoitoryhmän kanssa käytyjen keskustelujen jälkeen lääke annettiin viimeisenä vaihtoehtona.

Potilaan toipumistulokset

Vaste anakinraan oli nopea ja merkittävä. Lääketieteen tohtori Randy Cron raportoi potilaan heränneen komastaan kahdessa päivässä. Hän poistui teho-osastolta kuudessa päivässä ja kotiutettiin sairaalasta kahdessa viikossa. Tämä tapaus osoitti kohdennetun sytokiinisaannon eston suuren potentiaalin. Se henkilökohtaisesti innosti tohtori Cronia keskittymään sytokiinimyrsky-oireyhtimien tutkimukseen.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori Anton Titov: Professori Cron, onko olemassa kliinistä tarinaa, kliinistä vignettiä, jota voisitte käsitellä havainnollistaaksenne joitain tämänpäivän aiheistamme?

Lääketieteen tohtori Randy Cron: Kyllä, palataan ehkä siihen potilaaseen, jonka mainitsin nähneeni Philadelphiassa kollegani, tohtori Ed Behrensin kanssa. Hän oli tuolloin erikoislääkärin koulutettava. Hän oli jo lastenlääkäri, mutta täydensi pätevyyttään lastenreumatologiksi.

Näimme tämän nuoren tytön poliklinikalla. Uskon hänen olleen tuolloin 14-vuotias. Hänellä oli krooninen, erittäin harvinainen sairaus nimeltä syövällinen histiotsytaarinen pannikuliitti. Se on jotain, mitä en ollut koskaan kuullut, ja toivon olevani näkemättä sitä koskaan uudelleen.

Tällä valitettavalla nuorella tytöllä oli ollut kuumeita kuusikuuisen iästä lähtien, joka ikinen päivä, hyvin korkeita, 40 °C, kamalia. Osana pannikuliittia, joka on rasvakudoksen tulehdusta, hänen immuunijärjestelmänsä oli käytännössä hävittänyt rasvakudoksen.

Kun tapasimme hänet 14-vuotiaana, hän oli keskimääräisen seitsemänvuotiaan kokoinen. Päättelimme, että syynä oli joko krooninen tulehdus, joka esti kasvua, glukokortikoidien käyttö tulehduksen estämiseksi, mikä myös pysäytti kasvun, tai molempien yhdistelmä.

Hänellä oli siis ollut vaikea elämä. Hän tuli tutkimukseen vatsakivun vuoksi. Hänellä oli suuri maksa ja tulehdustila. Aloitimme hänet uudelleen glukokortikoideilla, jotka ovat tehokkaita lyhyellä aikavälillä.

Aloimme steroideilla; hän oli kokeillut monia hoitomuotoja. Siihen mennessä kun hän tapasi meidät Philadelphiassa, hän oli käynyt NIH:ssä ja kokeillut yhtä TNF-estäjistä. Oli itse asiassa huolta, että se saattoi aiheuttaa ongelmia aivoissa tai keskushermostossa.

Joten hän oli lopettanut sen. Luulen, että kun hän tapasi meidät, hän oli käytännössä vain akupunktiossa, ja ehkä noin puolitoista vuotta siinä vaiheessa. Aloimme hänet steroideilla ja siklosporiinilla, joka on jossain määrin kohdennettujen sytokiinien ja steroidien välissä, mutta lähempänä steroidipuolta. Se estää merkittävästi lymfosyyttien toimintaa, jotka tuottavat useita sytokiineja.

Joten aloimme laajan immuunivasteen salpauksen, ja hän parani hieman. Mutta valitettavasti kuukauden kuluessa hän palasi sairaalaan. Tällä kertaa hänet otettiin sisäpotilaaksi ja siirrettiin nopeasti teho-osastolle.

Hän sai kohtauksen ja vaipui koomaan, ja hänellä oli monielinvaurio. Hänen sydämensä petti; hän tarvitsi kolme inotrooppista lääkettä verenpaineen ja sydämen toiminnan tukemiseksi. Hänellä oli akuutti hengitysdistressioireyhtymä.

Hänen keuhkonsa olivat käytännössä valkoiset kuvissa, täynnä nestettä, ja hän tarvitsi erittäin korkeita ventilaatioasetuksia saadakseen happea keuhkoihin ja verenkiertoon. Hänen munuaisensa pettivät; hänellä oli haimatulehdus, mikä on aina huono merkki.

Hänen solulinjansa olivat alhaalla. Hänen immuunijärjestelmänsä oli siis täysin sekaisin. Hänellä oli koagulopatia eli hajautunut intravaskulaarinen hyytymistoiminnan häiriö (DIC) siihen pisteeseen, että hän oli alttiina vakaville vuodoille. Ja hänen keskushermostonsa oli erittäin sairas.

Pystyimme mittaamaan joitain pro-inflammatorisia sytokiineja sekä verestä että aivo-selkäydinnesteestä. Henkilökohtaisesti minulle hän on luultavasti sairain lapsi, jonka olen koskaan nähnyt selviytyvän teho-osastolta vahingoittumattomana.

Tämä tapahtui vuonna 2004. He kutsuivat...