Tässä kommentissa pohditaan, pitäisikö alle 35-vuotiaille nuorille aikuisille määrätä kolesterolia alentavia statiinilääkkeitä ennaltaehkäisevästi, vaikka heillä on matala lyhyen aikavälin sydäntautiriski. Tutkijat arvioivat, voisiko statiinien aloittaminen vuosikymmeniä ennen sydänongelmien tyypillistä ilmenemistä tarjota paremman elinikäisen suojan, mutta korostavat merkittäviä epävarmuuksia pitkäaikaisista hyödyistä, mahdollisista sivuvaikutuksista yli 50 vuoden käytön aikana, lääkkeen noudattamiseen liittyvistä haasteista sekä kustannustehokkuudesta terveydenhuoltojärjestelmille.

Pitäisikö nuorilla aikuisilla käyttää kolesterolilääkitystä? Varhaisen statiinihoidon keskustelua

Sisällysluettelo

• Johdanto: Statiinikysymys nuorille aikuisille
• Varhaisen statiinihoidon mahdolliset hyödyt
• Epävarmat hyödyt ja tärkeät kysymykset
• Mahdolliset haitat ja sivuvaikutukset
• Erityishuomiot nuorille aikuisille
• Kustannus- ja saatavuuskysymykset
• Kliiniset suositukset ja tulevaisuuden suunnat
• Lähdetiedot

Johdanto: Statiinikysymys nuorille aikuisille

Alle 35-vuotiailla nuorilla aikuisilla, joilla ei ole harvinaisia perinnöllisiä sairauksia kuten perinnöllistä hyperkolesterolemiaa, on erittäin matala lyhyen aikavälin riski sairastua sepelvaltimotautiin (CHD) seuraavien 5–10 vuoden aikana. Nykyiset lääketieteelliset suositukset heijastavat tätä todellisuutta suosittelemalla konservatiivisia lähestymistapoja — keskittyen ensisijaisesti elämäntapamuutoksiin kuten ruokavalioon ja liikuntaan — ja varaamalla statiinilääkityksen vain tapauksissa, joissa kolesterolitaso pysyy erittäin korkeana näiden toimenpiteiden jälkeen.

Kardiologien keskuudessa on kuitenkin noussut merkittävä keskustelu siitä, onko tämä lähestymistapa liian konservatiivinen. Joidenkin asiantuntijoiden mukaan statiineja tulisi harkita määrättävän paljon aikaisemmin elämässä, mahdollisesti jo 30-vuotiaana, henkilöille, joilla on kohonneet kolesterolitasot, jotka viittaavat korkeaan elinikäiseen sydäntautiriskiin. Tässä kommentissa tarkastellaan tämän tärkeän lääketieteellisen kiistakysymyksen molempia puolia.

Varhaisen statiinihoidon mahdolliset hyödyt

Argumentti statiinien aikaisemman aloittamisen puolesta perustuu siihen, mitä tutkijat kutsuvat "kumulatiivisen vaurion hypoteesiksi". Tämä käsite viittaa siihen, että ateroskleroottinen vaurio (valtimonseinämien plakkikerrostuma) ei-optimaalisista kolesterolitasoista alkaa kertyä varhaisessa elämänvaiheessa, usein nuoruusiässä tai jopa lapsuudessa.

Useat todisteet tukevat tätä teoriaa. Tutkimukset osoittavat, että keski-ikäisillä ja vanhemmilla väestöryhmillä aloitettu statiinihoidon pystyy pysäyttämään ja jopa kumoamaan ateroskleroosin. Sen vaikutus todellisten sepelvaltimotautitapahtumien vähentämisessä on kuitenkin vain osittainen, tyypillisesti tarjoten 20–40 %:n vähennyksen verrattuna lumelääkkeeseen satunnaistetuissa sokeissa kokeissa.

Mielenkiintoista kyllä, tutkimus geneettisistä variaatioista kertoo eri tarinan. Henkilöt, joilla on PCSK9-geenin geneettisiä variaatioita, jotka ylläpitävät luonnollisesti matalampia LDL-kolesteroli (low-density lipoprotein) tasoja koko elämänsä ajan, näyttävät kokevan lähes täydellisen suojan CHD:ta vastaan — 88 %:n suhteellinen riskin vähenemys verrattuna niihin, joilla ei ole näitä geneettisiä etuja.

Tämä dramaattinen ero viittaa siihen, että LDL-kolesterolin elinikäisen altistuksen vähentäminen varhaisen statiinihoidon kautta saattaa tarjota täydellisemmän suojan tulevia sydäntautia vastaan kuin hoidon aloittaminen myöhemmin elämässä. Tukevia todisteita tarjoaa CARDIA-tutkimus, joka havaitsi erittäin matalan sepelvaltimoiden kalsiumisesiintyvyyden (ateroskleroosin merkki) keski-ikäisillä henkilöillä, jotka olivat ylläpitäneet matalia LDL-kolesterolitasoja kaksikymppisestä lähtien.

Epävarmat hyödyt ja tärkeät kysymykset

Huolimatta näistä lupaavista teorioista, merkittäviä epävarmuuksia säilyy siitä, kuinka paljon nuoret aikuiset todella hyötyisivät varhaisesta statiinihoidosta. Tutkijat ovat tunnistaneet useita kriittisiä kysymyksiä, joihin ei ole lopullisia vastauksia:

• Vähentävätkö statinit todella ateroskleroottista taakkaa nuorilla aikuisilla ilman perinnöllistä hyperkolesterolemiaa?
• Johtaako statiinien aiheuttama ateroskleroosin väheneminen nuorilla aikuisilla alentuneisiin CHD-tapahtumien määriin myöhemmin elämässä?
• Kuinka varhaisessa elämänvaiheessa statiinihoidon tulisi alkaa ja kuinka intensiivistä sen tulisi olla estääkseen ateroskleroosin kehittymisen?
• Tarjoaako statiinihoidon aloittaminen nuoruusiässä paremman suojan CHD-tapahtumia vastaan kuin intensiivinen statiinihoito, joka aloitetaan myöhemmin elämässä?
• Kuinka hyvin nuoret terveet aikuiset ja heidän lääkärinsä noudattavat hoitosuosituksia, ja kuinka noudattamista voidaan parantaa?

Toinen tärkeä huomio on, voisiko 30 vuoden iässä aloittaminen itse asiassa olla liian myöhäistä merkittävän ateroskleroosin kehittymisen estämiseksi. Primordiaaliset ateroskleroottiset muutokset ovat ilmeisiä hyvin varhaisessa elämänvaiheessa, ja statiinihoidon aloittaminen kolmen vuosikymmenen altistumisen jälkeen ei-optimaalisille LDL-tasoille saattaa tarjota vain vaatimattoman lisähyödyn.

Lisäksi tutkimus osoittaa, että keski-ikäisillä ja vanhemmilla väestöryhmillä statiinien aiheuttama CHD-tapahtumien ehkäisy alkaa nopeasti — 1–2 vuoden kuluessa hoidon aloittamisesta. Tämä viittaa siihen, että osa statiinien tehosta johtuu plakin stabiloinnista, tulehdusta vastaavista vaikutuksista ja muista lyhyen aikavälin mekanismeista, jotka eivät suoraan liity pitkäaikaiseen ateroskleroosin etenemiseen. Siinä määrin kuin nämä lyhyen aikavälin mekanismit välittävät statiinien tehoa, hoito varhaisessa elämänvaiheessa saattaa olla tarjoamatta odotettua hyötyastetta verrattuna hoidon lykkäämiseen myöhempään.

Mahdolliset haitat ja sivuvaikutukset

Vaikka statinit yleisesti ottaen pidetään turvallisina lääkkeinä, niissä on joitakin riskejä — ja nämä riskit ovat huolestuttavampia, kun harkitaan mahdollisesti 50–60 vuoden jatkuvaa käyttöä nuoruusiästä alkaen.

Vakavin sivuvaikutus, vaikkakin erittäin harvinainen, on rabdomyolyysi — vakava lihashajo tilanne, jonka arvellaan tapahtuvan 3–4 tapausta 100 000 hoitovuotta kohden, ja 10 % tapauksista on kuolettavia. Kliinisesti merkittävää myopatiaa (lihaskipua tai heikkoutta kohonneella kreatiinikinaasilla) esiintyy noin 11 ylimääräistä tapausta 100 000 hoitovuotta kohden statiinien käyttäjillä.

Pientä lihaskipua (myalgiaa) ilmoittavat usein statiinien käyttäjät, mutta mielenkiintoista kyllä, tämä oire esiintyy yhtä usein lumelääkettä käyttävillä henkilöillä kontrolloiduissa kokeissa. Muut mahdolliset sivuvaikutukset sisältävät:

• Pysyvästi kohonneet maksaentsyymit (70 ylimääräistä tapausta 100 000 hoitovuotta kohden), vaikka vahvoja todisteita statiinien käytön ja todellisen maksavaurion välisestä yhteydestä ei ole
• Perifeerinen neuropatia, joka ilmoitetaan 12 tapausta 100 000 hoitovuotta kohden
• Lisääntynyt diabeteksen riski — noin 1 ylimääräinen tapaus 255:stä statiineja 4 vuotta käyttävästä henkilöstä

Varhaiset huolenaiheet statiineihin liittyvistä lisääntyneistä syöpätaudeista, masennuksesta tai itsemurhista eivät ole saaneet vahvistusta suurista meta-analyyseistä ja pitkäaikaisista seurantatutkimuksista.

Erityishuomiot nuorille aikuisille

Statiinien turvallisuuteen liittyvä epävarmuus on erityisen merkityksellistä nuorille aikuisille, koska suurin osa turvallisuustiedoista tulee keski-ikäisiä ja vanhempia väestöryhmiä koskevista tutkimuksista. Nuoret aikuiset ovat fysiologisesti erilaisia, ja emme yksinkertaisesti tiedä, aiheuttaisivatko statinit erilaisia tai lisäsivuvaikutuksia tässä ikäryhmässä.

Useat erityishuomiot koskevat erityisesti nuoria aikuisia, jotka harkitsevat pitkäaikaista statiinihoidon:

Nuorille naisille, jotka saattavat tulla raskaaksi, statinit eivät ole turvallisia raskauden tai imetyksen aikana, mikä monimutkaistaa hoitopäätöksiä tälle väestöryhmälle. Päivittäisen lääkityksen ottaminen useiden vuosikymmenien ajan saattaa myös vaikuttaa itsetuntoon "leimaamalla" henkilön vähemmän terveeksi, mahdollisesti aiheuttaen liiallista huolta tulevista sydäntaudeista tai muuten heikentää elämänlaatua.

Tämä psykologinen vaikutus saattaa olla erityisen merkittävä nuorille aikuisille, joilla muuten ei olisi säännöllistä kontaktia lääketieteelliseen järjestelmään. Kuitenkin tämä "haittavaikutus" saattaa vähentyä ajan myötä, kun käyttäjät tottuvat lääkityksen rutiiniin, ja mahdollisten hyötyjen koulutus saattaa auttaa lieventämään näitä huolia.

Toinen suuri haaste on hoitosuositusten noudattaminen — sekä lääkäreiden, jotka määräävät lääkkeitä, että potilaiden, jotka itse asiassa ottavat niitä säännöllisesti. Nämä ovat merkittäviä ongelmia jopa vanhemmilla aikuisilla, joilla on korkea lyhyen aikavälin riski, ja tilanne on tyypillisesti huonompi nuoremmilla iällä, kun välittömät terveysseuraamukset vaikuttavat vähemmän painostavilta.

Kustannus- ja saatavuuskysymykset

Halpojen geneeristen valmisteiden lisääntyneen saatavuuden myötä statiinien taloudellinen taakka on vähentynyt merkittävästi. Yhden analyysin mukaan kaikkien 35-vuotiaiden ja sitä vanhempien henkilöiden, joiden LDL-taso on ≥130 mg/dl, hoitaminen voisi tulla kustannussäästäväksi (jossa estettyjen CHD-tapahtumien säästöt ylittävät lääkekustannukset), jos statiinien hinnat putoaisivat 0,10 dollariin tai vähemmän per tabletti.

Tällaiset matalat hinnat ovat tällä hetkellä saatavilla joidenkin suurten alennusliikkeiden kautta, vaikka vähittäisapteekkien hinnat usein pysyvät huomattavasti korkeampina jopa geneerisille lääkkeille. Useat tekijät voivat vaikuttaa kustannustehokkuuteen:

• Jos erittäin matalia hintoja ei voida saavuttaa yleisesti
• Jos keskimääräiset hinnat nousevat merkittävästi tulevaisuudessa
• Jos kalliimpia brändivalmisteita käytetään geneeristen sijaan
• Jos statiinien aikaisemman aloittamisen aiheuttamat lisäkustannukset eivät riittävästi kompensoidu CHD-tapahtumien tehostuneilla vähennyksillä

Ilman että nämä ehdot täyttyvät, suuri aloite statiinien määräämisen lisäämiseksi matalariskisille nuorille aikuisille saattaa tulla kalliiksi ja mahdollisesti ei täytä terveydenhuollon vakiintuneita kustannustehokkuuskynnysarvoja.

Kliiniset suositukset ja tulevaisuuden suunnat

Lukuisien epävarmuuksien vuoksi kirjoittajat ehdottavat, että odottaminen lisätutkimusta ennen kuin statiinien määräämisen suosituksia laajennetaan edustaa järkevää lähestymistapaa. Vaikka ihanteellinen satunnaistettu koe vaatisi vuosikymmenien seurannan ja on käytännössä mahdoton toteuttaa, muut tutkimuslähestymistavat voisivat tarjota arvokkaita oivalluksia:

1. Lisää havainnollista tutkimusta statiinien pitkäaikaisvaikutuksista (sekä hyödyistä että haitoista)
2. Löydösten vahvistaminen geneettisesti välitetyistä elinikäisistä kolesteroli-altistuksista
3. Satunnaistetut kokeet, jotka tutkivat lyhyen aikavälin vaikutuksia nuorilla aikuisilla
4. Tutkimukset, joilla parannetaan sekä lääkäreiden että potilaiden suositusten noudattamista
5. Mallinnustutkimukset epävarmuuksien kvantifioimiseksi ja erilaisten määräämisstrategioiden vaikutusten simuloimiseksi

Jos suosituksia laajennetaan, kirjoittajat ehdottavat, että järkevä lähestymistapa olisi harkita statiineja nuoremmille henkilöille (mahdollisesti alkaen 30 vuoden iästä), joilla on riskitekijöitä, jotka aiheuttavat korkean elinikäisen — eivät vain 10 vuoden — CHD-riskin. Tämä kohdennettu lähestymistapa keskittyisi korkean riskin yksilöihin, joilla on enemmän saatavaa pitkällä aikavälillä, lisäten todennäköisyyttä, että hoito lopulta tarjoaa nettohyödyn.

Kuitenkin kirjoittajat varoittavat, että jopa tämä konservatiivisempi laajennus edustaisi "korkean panoksen vetoa", joka todennäköisesti johtaisi miljoonien terveiden nuorten aikuisten aloittamaan elinikäisen statiinihoidon epävarmoin pitkäaikaisin seurauksin. He huomauttavat, että ponnistelut parantaa olemassa olevien suositusten noudattamista kohtalaisen ja korkean riskin yksilöillä saattaisi edustaa tehokkaampaa välitöntä strategiaa kuin hoidon laajentaminen nuoremmille, matalamman riskin väestöryhmille.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Statin Therapy in Young Adults: Ready for Prime Time?

Kirjoittajat: Mark J. Pletcher, MD, MPH and Stephen B. Hulley, MD, MPH

Julkaisu: Journal of the American College of Cardiology, Vol. 56, No. 8, 2010

Huomio: Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen ja edustaa alkuperäisen tieteellisen kommentin kattavaa käännöstä. Se säilyttää kaikki alkuperäiset tiedot, havainnot ja johtopäätökset samalla tehdessään sisällöstä saatavillaan koulutetuille potilaille.