Mineralokortikoidireseptoriantagonistien sivuvaikutusten hallinta hypertoniassa ja munuaissairauksissa

Hyppää osioon

• MRA-lääkkeiden aiheuttama hyperkalemiariski
• Spironolaktonin metaboliat ja munuaissairaus
• Korkean kaliumtason hoito
• MRA-lääkkeiden estrogeeniset sivuvaikutukset
• Korkeiden annosten käyttö erityistilanteissa
• Uusi munuaissairauslääke finerenoni
• Koko tekstitys

MRA-lääkkeiden aiheuttama hyperkalemiariski

Mineralokortikoidireseptoriantagonistit (MRA-lääkkeet), kuten spironolaktoni ja eplerenoni, lisäävät merkittävästi hyperkalemian eli veren korkean kaliumpitoisuuden riskiä. Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa, että tämä on näiden lääkkeiden keskeisin huolenaihe. Riskistä tulee huomattavasti suurempi potilailla, joilla on jo olemassa olevaa munuaissairautta. Hyperkalemiariski kasvaa myös, kun MRA-lääkkeitä yhdistetään ACE-estäjiin tai angiotensiinireseptorinsalpaajiin (ARB-lääkkeisiin), jotka ovat yleisiä sydän- ja munuaissairauksien hoidossa.

Spironolaktonin metaboliat ja munuaissairaus

Lääketieteen tohtori David Ellison selventää spironolaktonin ja eplerenonin välisen keskeisen farmakologisen eron. Mineralokortikoidireseptorin aktiiviset salpaajat eivät ole itse spironolaktoni vaan sen metaboliitit. Normaalin munuaistoiminnan omaavilla potilailla nämä metaboliitit eivät kerry ongelmallisiin pitoisuuksiin. Munuaissairautta sairastavilla potilailla metaboliitit voivat kuitenkin kertyä korkeisiin pitoisuuksiin, mikä johtaa reseptorin voimakkaaseen ja pitkäkestoiseen salpaukseen.

Lääketieteen tohtori David Ellison selittää, että tämä metaboliittien kertyminen tekee hyperkalemiasta erityisen vaikeasti hoidettavan spironolaktonia käyttävillä munuaissairauspotilailla. Hyperkalemian vaikutus voi jatkua jopa viikon ajan, koska aktiiviset metaboliitit pysyvät elimistössä. Tämä pitkäkestoinen vaikutus ei ole ongelma eplerenonin kohdalla, minkä vuoksi se on teoreettisesti turvallisempi vaihtoehto, vaikka se saattaa olla hieman vähemmän tehokas joissakin kliinisissä tilanteissa.

Korkean kaliumtason hoito

Kun MRA-lääkettä käyttävällä potilaalla ilmenee hyperkalemiaa, tavoitteena on tasapainottaa kaliumtasoja hyödyllisen lääkehoidon jatkamisen ohella. Lääketieteen tohtori David Ellison esittelee useita kliinisiä strategioita. Yksi lähestymistapa on lisätä silmukkadiureettien annosta, jos potilas on nesteytynyt, koska nämä lääkkeet edistävät kaliumin erittymistä. Toinen moderni strategia sisältää uusien suun kautta nautittavien kaliumsitovien lääkkeiden käytön.

Nämä kaliumsitovat lääkkeet vaikuttavat suolistossa estäen ravinnon kaliumin imeytymisen verenkiertoon. Lääketieteen tohtori David Ellison huomauttaa, että näiden sitovien aineiden avulla lääkärit voivat jatkaa spironolaktoni- tai eplerenonihoidon estäen vaarallisen vakavan hyperkalemian kehittymisen, erityisesti korkean riskin sydän- ja munuaisten vajaatoimintapotilailla.

MRA-lääkkeiden estrogeeniset sivuvaikutukset

Hyperkalemian lisäksi mineralokortikoidireseptoriantagonistit voivat steroidihormonien rakenteellisten samankaltaisuuksien vuoksi aiheuttaa estrogeenisiä sivuvaikutuksia. Lääketieteen tohtori David Ellison korostaa, että spironolaktoni voi sitoa estrogeenireseptoreihin johtaen komplikaatioihin, kuten gynekomastiaan (miehillä rintojen laajentuminen) ja kuukautisepäsäännöllisyyksiin naisilla. Nämä sivuvaikutukset voivat olla potilaille varsin häiritseviä ja vaikuttaa lääkkeen noudattamiseen.

Nämä estrogeeniset vaikutukset ovat annosriippuvaisia. Ne ovat harvinaisempia sydänvajaatoiminnassa tyypillisesti käytetyillä alhaisilla annoksilla (25–50 mg), mutta yleistyvät korkeammilla annoksilla. Tärkeää on, että tohtori Ellison huomauttaa eplerenonin olevan spesifisempi mineralokortikoidireseptorinsalpaaja eikä aiheuta näitä estrogeenisiä sivuvaikutuksia, mikä on keskeinen kliininen etu vaikutuksista kärsiville potilaille.

Korkeiden annosten käyttö erityistilanteissa

Lääketieteen tohtori David Ellison käsittelee erityisiä potilasryhmiä, jotka usein vaativat paljon korkeampia MRA-annoksia, mikä lisää sivuvaikutusten todennäköisyyttä. Primaarista aldosteronismia sairastavilla potilailla, joilla on lisämunuaisten hormonituotannon liika-aktivismia, tarvitaan usein korkea-annoksista spironolaktonihoidon. Vastaavasti maksakirroosipotilailla, joilla kehittyy askitesiä ja ödeemaa, on myös korkeat aldosteronitasot, ja he vaativat usein 100–200 mg päiväannoksia tai enemmän spironolaktonia.

Näillä korkeilla annoksilla gynekomastian ja kuukautisepäsäännöllisyyksien estrogeeniset sivuvaikutukset ovat hyvin yleisiä ja voivat olla potilaille erityisen häiritseviä. Tämä asettaa merkittävän kliinisen haasteen, jossa aldosteroninsalpan kiistattomat hyödyt näissä tiloissa on tasapainotettava näiden haittavaikutusten vaikutuksen potilaiden elämänlaatuun.

Uusi munuaissairauslääke finerenoni

Lääketieteen tohtori David Ellison esittelee finerenonin, uuden ei-steroidisen mineralokortikoidireseptoriantagonistin, jonka FDA hyväksyi viimeisten kahden vuoden aikana. Finerenoni kehitettiin ja hyväksyttiin erityisesti hidastamaan kroonisen munuaissairauden (CKD) etenemistä, erityisesti diabetesta aiheutuvaa munuaissairautta. Tämä edustaa uutta ja tärkeää aldosteroninsalpan käyttöaluetta hypertonian ja sydämen vajaatoiminnan lisäksi.

Varhaiset todisteet viittaavat siihen, että finerenoni saattaa aiheuttaa harvemmin hyperkalemiaa kuin spironolaktoni, vaikka tohtori Ellison varoittaakin, että suoria vertailututkimuksia ei ole vielä saatavilla. Finerenonin tulminen tarjoaa kliinikoille toisen arvokkaan työkalun kroonisen munuaissairauden hoidossa mahdollisesti lieventäen vanhempiin MRA-lääkkeisiin liittyvää perinteistä sivuvaikutusprofiilia.

Koko tekstitys

Lääketieteen tohtori David Ellison: Spironolaktonilla, eplerenonilla tai muilla mineralokortikoidireseptoriantagonisteilla on täysin erilaiset sivuvaikutukset. Ensinnäkin nämä lääkkeet voivat aiheuttaa hyperkalemiaa. Jos annat niitä potilaille, joilla on munuaissairautta tai jotka käyttävät samanaikaisesti ACE-estäjiä tai angiotensiinireseptorinsalpaajia, hyperkalemia on melko yleistä. Tämä on todella näiden lääkkeiden suurin ongelma.

Yksi spironolaktoniin liittyvä huomio on, että itse spironolaktoni ei ole pääasiallinen mineralokortikoidireseptorin salpaaja vaan sen metaboliitit. Normaalin munuaistoiminnan omaavilla henkilöillä nämä metaboliitit eivät kertyy juurikaan. Mutta munuaissairautta sairastavalla potilaalla nämä metaboliitit voivat kertyä korkeille tasoille.

Jos sinulla on munuaissairauspotilas, joka käyttää spironolaktonia ja saa hyperkalemian, hyperkalemian hoito voi olla erittäin vaikeaa. Se voi kestää jopa viikon, koska spironolaktonin aineenvaihduntatuotteet pysyvät elimistössä ja salpaavat edelleen mineralokortikoidireseptoria. Tätä ei tapahdu eplerenonin kanssa.

Teoreettisesti tämä tekisi eplerenonista paremman lääkkeen. Mutta näyttää siltä, että eplerenoni on hieman vähemmän tehokas monissa tilanteissa, joten monet käyttävät edelleen usein spironolaktonia.

Hyperkalemian suhteen tämä on suuri ongelma, kuten mainitsin, sydämen vajaatoimintapotilasväestössä ja myös munuaisten vajaatoimintapotilailla. Mutta mainitsin myös, että uskomme näiden lääkkeiden, mineralokortikoidinsalpaajien, olevan hyödyllisiä myös muualla kehossa. Joten tavoitteena olisi yrittää jatkaa näitä lääkkeitä.

Mutta mitä tehdä, jos potilaalla kehittyy hyperkalemiaa? Mitä sinun pitäisi tehdä? Yksi asia, jonka teemme, on lisätä silmukkadiureettien annoksia, jos uskomme potilaan olevan nesteytynyt, koska ne saavat sinut erittämään kaliumia. Toinen vaihtoehto on, että on olemassa pari uutta kaliumsitovien lääkkeiden luokkaa. Potilaat nauttivat näitä suun kautta otettavia kaliumsitovia lääkkeitä, ja niitä on kahta tyyppiä, jotka sitovat kaliumia suolistossa, joten et ime kaliumia verenkiertoon.

Monet käyttävät näitä lääkkeitä yrittääkseen jatkaa spironolaktonia ja estääkseen vakavan hyperkalemian kehittymisen.

Toinen todella tärkeä mineralokortikoidireseptorinsalpaajien sivuvaikutus, joka on mainittava, on niiden estrogeeniset sivuvaikutukset. Koska estrogeeni on steroidihormoni, aldosteroni on steroidihormoni; on olemassa jonkin verran ristisidontaa.

Spironolaktonia käyttävät henkilöt voivat saada gynekomastiaa ja kuukautisepäsäännöllisyyksiä. Tämä voi olla potilaille varsin häiritsevää. Sivuvaikutukset eivät ole niin yleisiä pienemmillä annoksilla, joita käytämme sydämen vajaatoimintapotilailla, tyypillisesti 25–50 milligrammaa, mutta ne esiintyvät.

Näitä ei esiinny eplerenonin kanssa, joka on spesifisempi mineralokortikoidireseptorinsalpaaja. Mutta jälleen kerran, koska spironolaktonilla on paljon sen puolesta puhuvia näyttöjä, monet kääntyvät usein spironolaktoniin ensisijaisena diureettilääkkeenä.

Siitä huolimatta, kun potilaalla on primaarinen aldosteronismi, emmekä ole puhuneet paljon maksakirroosin tilanteesta, mutta potilailla, joilla kehittyy kirroosia ja askitesta sekä ödeemaa kirroosin kanssa, on myös erittäin korkeat aldosteronitasot.

Primaarisesta aldosteronismista tai kirroottiisesta askiteesta kärsivillä potilailla meidän on monesti käytettävä hyvin korkeita spironolaktoniannoksia jopa 100–200 milligrammaa päivässä tai enemmän. Sitten näet gynekomastian ja kuukautisepäsäännöllisyyksien sivuvaikutukset hyvin usein, ja nämä sivuvaikutukset voivat olla varsin huolestuttavia.

Joten tämä pätee vain näihin mineralokortikoidireseptorinsalpaajalääkkeisiin, ja erityisesti spironolaktoniin.

Minun pitäisi mainita, että on olemassa aivan uusi mineralokortikoidireseptorilääke nimeltä finerenoni. FDA hyväksyi sen vasta viimeisten kahden vuoden aikana. Finerenonia markkinoidaan, koska on osoitettu hidastavan kroonisen munuaissairauden etenemisvauhtia.

Tämä on toinen lähestymistapa kroonista munuaissairautta ja diabetesta aiheutuvaa munuaissairautta sairastavien potilaiden hoitoon, joka todella näyttää olevan hyödyllinen. On olemassa joitain näyttöjä siitä, että finerenoni aiheuttaa todennäköisemmin harvemmin hyperkalemiaa kuin spironolaktoni, vaikka suoria vertailututkimuksia ei ole tehty.

Finerenoni hyväksyttiin estämään kroonisen munuaissairauden etenemistä tai hidastamaan sen etenemistä. Tämä on toksi käyttöaihe näille diureeteille, josta emme ole vielä puhuneet. Sanoisin, että se on nouseva käyttöaihe aldosteroninsalpalle.