Kantasolusiirto vs. MS-lääkitys: Potilaille tärkeät tiedot

Sisällysluettelo

• Johdanto: Hoitovaihtoehtojen ymmärtäminen
• Tutkimussuunnittelu ja menetelmät
• Potilasominaisuudet
• Keskeiset löydökset: Hoitojen vertailu
• Turvallisuustiedot
• Kliiniset merkitykset potilaille
• Tutkimuksen rajoitukset
• Potilassuositukset
• Lähdetiedot

Johdanto: Hoitovaihtoehtojen ymmärtäminen

Autologinen hemopoeeettinen kantasolusiirto (AHSCT) on tehokas hoitomuoto erittäin aktiiviseen multippeliskleroosiin. Hoidossa käytetään potilaan omia kantasoluja immuunijärjestelmän uudelleenkäynnistämiseen. Toimenpide alkaa kemoterapialla, joka lamaa immuunijärjestelmän, minkä jälkeen aiemmin kerätyt kantasolut siirretään takaisin uuden, hermostoa kunnioittavan immuunijärjestelmän rakentamiseksi.

Hoitoon liittyy merkittäviä riskejä, mukaan lukien 0,3–2 %:n hoidon aiheuttama kuolleisuus. Riskit ovat kuitenkin vähentyneet viime vuosina paremman potilasvalinnan ja keskusten kokemuksen myötä. Tutkimuksessa verrattiin AHSCT:ta kolmeen vakiintuneeseen MS-lääkkeeseen: fingolimodiin (kohtalaisen tehoinen), natalizumabiin ja ocrelizumabiin (molemmat korkean tehon hoidot).

Vertailu on tärkeä potilaille ja lääkäreille, jotka tekevät päätöksiä erittäin aktiivisen MS-taudin hoidosta. Tutkimus on yksi kattavimmista tähän mennessä, ja siihen osallistui lähes 5000 potilasta erikoistuneista keskuksista ympäri maailmaa.

Tutkimussuunnittelu ja menetelmät

Tämä havainnointitutkimus vertaili AHSCT:ta kolmeen lääkkeeseen käyttämällä kehittyneitä tilastollisia menetelmiä reilujen vertailujen varmistamiseksi. Aineisto kerättiin toukokuusta 2006 joulukuuhun 2021 kuudelta MS-tautiin erikoistuneelta keskukselta, joilla oli AHSCT-ohjelmat, ja 94 keskukselta 27 maassa, jotka osallistuivat MSBase-kansainväliseen rekisteriin.

Tutkimukseen osallistui 4915 relapsivastaista MS-tautia sairastanutta potilasta, joista 167 sai AHSCT:n, 2558 fingolimodia, 1490 natalizumabia ja 700 ocrelizumabia. Kaikilla potilailla oli vähintään kaksivuotinen seuranta useilla vammautumisarvioinneilla. Tutkijat käyttivät propensity score -sovitusta varmistaakseen vertailuryhmien kliinisen yhdenvertaisuuden.

AHSCT-toimenpiteet noudattivat kussakin keskuksessa erityisiä protokollia. Potilaat saivat tyypillisesti syklofosfamidikemoterapiaa (2–4,5 g/m²) granulosyyttien kasvutekijällä (G-CSF) kantasolujen mobilisoimiseksi. Noin kolmannes potilaista sai kantasolunsa puhdistettua CD34-valinnalla. Siirron esikäsittelyyn kuuluivat:

• BEAM-protokolla (karmustiini, etoposidi, sytarabiini ja melfalaani)
• Busulfaani syklofosfamidin kanssa
• Syklofosfamidi antitymosyyttiglobuliinin kanssa

Lääkeryhmien potilaat saivat vakiokoostumuksia: fingolimodia (0,5 mg päivittäin suun kautta), ocrelizumabia (600 mg intravenoosesti kuuden kuukauden välein) tai natalizumabia (300 μg intravenoosesti neljän viikon välein). Tuloksia analysoitiin vuotuisia relapsiprosentteja, relapsivapautta ja vammautumisen muutoksia EDSS-asteikolla mitattuna.

Potilasominaisuudet

Ennen sovitusta AHSCT-potilaat olivat tyypillisesti nuorempia ja vammautuneempia kuin lääkeryhmien potilaat. Tilastollisen sovituksen jälkeen ryhmät olivat tasapainoisia:

Sovitetut ryhmät sisälsivät:

• AHSCT vs. fingolimod: 144 AHSCT-potilasta vs. 769 fingolimodia saanutta potilasta
• AHSCT vs. natalizumab: 146 AHSCT-potilasta vs. 730 natalizumabia saanutta potilasta
• AHSCT vs. ocrelizumab: 110 AHSCT-potilasta vs. 343 ocrelizumabia saanutta potilasta

Naisten osuus oli 65–70 % kaikissa ryhmissä. Keski-ikä vaihteli 35,3–37,1 vuoden välillä, sairastumisaika 7,9–8,7 vuoden välillä ja EDSS-pisteet 3,5–3,9 välillä. Potilaat olivat kokenut 0,77–0,86 relapsia hoidon edeltävänä vuonna, mikä viittaa erittäin aktiiviseen tautiin.

AHSCT-potilaiden esikäsittelyn intensiteetti vaihteli: 26 % sai korkean intensiteetin, 29 % keskitasoisen myeloablatiivisen, 38 % keskitasoisen lymfoablatiivisen ja 7 % matalan tai keskitasoisen protokollan.

Keskeiset löydökset: Hoitojen vertailu

Tutkimus paljasti tärkeitä tehokkuuseroja AHSCT:n ja kolmen lääkkeen välillä:

AHSCT vs. Fingolimod (5 vuoden seuranta)

AHSCT osoitti huomattavasti paremman tehokkuuden verrattuna fingolimodiin. Vuotuinen relapsiprosentti oli merkitsevästi alhaisempi AHSCT:lla: 0,09 (SD 0,30) vs. 0,20 (SD 0,44) fingolimodilla. Tämä vastaa 55 %:n alennusta relapsiprosentissa (P < 0,001).

Relapsien vaarakerroin oli 0,26 (95 % CI, 0,18–0,36), mikä tarkoittaa 74 % alhaisempaa relapsiriskiä AHSCT:lla. Vaikka vammautumisen pahenemisen riski oli samankaltainen (HR 1,70; 95 % CI, 0,91–3,17), AHSCT liittyi merkitsevästi suurempaan todennäköisyyteen vammautumisen parantumiselle (HR 2,70; 95 % CI, 1,71–4,26).

AHSCT vs. Natalizumab (5 vuoden seuranta)

AHSCT osoitti marginaalisen ylivoiman natalizumabiin verrattuna. Vuotuinen relapsiprosentti oli hieman alhaisempi AHSCT:lla: 0,08 (SD 0,31) vs. 0,10 (SD 0,34) natalizumabilla (P = 0,03).

Relapsien vaarakerroin oli 0,51 (95 % CI, 0,34–0,74), mikä osoittaa 49 % alhaisemman relapsiriskin AHSCT:lla. Vammautumisen pahenemisen riski oli samankaltainen (HR 1,06; 95 % CI, 0,54–2,09), mutta AHSCT osoitti jälleen parempia vammautumisen parantumistuloksia (HR 2,68; 95 % CI, 1,72–4,18).

AHSCT vs. Ocrelizumab (3 vuoden seuranta)

Lyhyemmällä seuranta-ajalla AHSCT ja ocrelizumab osoittivat samankaltaisen tehokkuuden. Vuotuiset relapsiprosentit olivat vertailukelpoiset: 0,09 (SD 0,34) AHSCT:lle vs. 0,06 (SD 0,32) ocrelizumabille (P = 0,86).

Relapsien vaarakerroin oli 0,75 (95 % CI, 0,36–1,57), mikä osoittaa, ettei relapsiriskissä ollut merkitsevää eroa. Molemmat hoidot osoittivat samankaltaiset tulokset vammautumisen pahenemiselle (HR 1,77; 95 % CI, 0,61–5,08) ja parantumiselle (HR 1,37; 95 % CI, 0,66–2,82).

Turvallisuustiedot

159 sovitetun AHSCT-potilaan joukossa raportoitiin seuraavat komplikaatiot:

• Kuumeilu neutropeniassa mobilisaation aikana: 23,3 % (37 potilasta)
• Seerumitauti: 11,3 % (18 potilasta)
• Teho-osastolle joutuminen: 8,8 % (14 potilasta)

AHSCT:n jälkeisen kotiutuksen jälkeen 58 potilaalla esiintyi 82 vakavaa haittatapahtumaa. Suurin osa (59,8 %) oli infektioita, ja virusinfektiot edustivat 41,5 % kaikista vakavista haittatapahtumista.

Yksi hoitoon liittyvä kuolema tapahtui (0,6 %:n kuolleisuus) maksan venookluusiovaivon vuoksi busulfaaniesikäsittelyn jälkeen.

Kliiniset merkitykset potilaille

Tutkimus tarjoaa arvokkaita oivalluksia erittäin aktiivisen MS-taudin hoitovaihtoehdoista. AHSCT tarjoaa huomattavia etuja relapsiaktiivisuuden vähentämisessä verrattuna fingolimodiin ja natalizumabiin, ja sen tehokkuus on verrattavissa ocrelizumabiin saatavilla olevan seuranta-ajan puitteissa.

Erityisen tärkeää on, että AHSCT osoitti merkitsevästi korkeamman vammautumisen parantumisasteen verrattuna sekä fingolimodiin että natalizumabiin. Noin 30 % AHSCT-potilaista koki mitattavaa vammautumisen parantumista, erityisesti hoidon jälkeisenä ensimmäisenä vuonna.

Samankaltaiset tulokset AHSCT:n ja ocrelizumabin välillä ovat huomionarvoisia, koska ocrelizumabia pidetään yhtenä tehokkaimmista MS-lääkkeistä. Ocrelizumabin lyhyempi seuranta-aika (3 vuotta vs. 5 vuotta) tarkoittaa kuitenkin, että pidempiaikaisia vertailuja tarvitaan.

Tutkimuksen rajoitukset

Koska kyseessä on havainnointitutkimus eikä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, voi olla mitattomia tekijöitä, jotka vaikuttivat tuloksiin huolimatta tilastollisesta sovituksesta.

Ocrelizumabin seuranta-aika oli lyhyempi (3 vuotta) kuin muiden lääkkeiden (5 vuotta), mikä rajoittaa suoria vertailuja. Ocrelizumab on uudempi lääke, joten pidempiaikaista dataa ei ollut saatavilla.

Hoidon valinnat tehtiin lääkäreiden ja potilaiden toimesta eikä satunnaisjaolla, mikä voi aiheuttaa valintavääristymää. Tutkimus ei sisältänyt magneettikuvaus (MRI) -tuloksia, jotka tarjoavat tärkeää tietoa taudin aktiivisuudesta.

Potilassuositukset

Erittäin aktiivista relapsivastaista MS-tautia sairastavien potilaiden tulisi harkita seuraavia:

1. Keskustele kaikista vaihtoehdoista neurologisi kanssa, mukaan lukien AHSCT ja korkean tehon lääkkeet
2. Harkitse AHSCT:ta jos sinulla on erittäin aktiivinen tauti, joka ei ole riittävästi vastannut muihin hoitoihin
3. Ymmärrä riskit - AHSCT:hen liittyy merkittäviä lyhyen aikavälin riskejä, mukaan lukien infektiot ja harvinainen kuolleisuus
4. Harkitse ajoitusta - AHSCT:n vammautumisen parantumishyödyt olivat voimakkaimmat hoidon jälkeisenä ensimmäisenä vuonna
5. Etsi erikoistuneita keskuksia - AHSCT tulisi suorittaa vain kokeneissa keskuksissa, joissa on moniammatilliset tiimit
6. Ota huomioon seuranta-aika - Vaikka AHSCT osoitti samankaltaisen tehokkuuden ocrelizumabiin, tarvitaan pidempiaikaista dataa

Tutkimus tarjoaa vahvoja todisteita siitä, että AHSCT voi olla erittäin tehokas hoitovaihtoehto sopiville potilaille. Päätös tulisi tehdä yksityiskohtaisten keskustelujen kautta terveydenhuoltotiimisi kanssa.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Autologisen hemopoeeettisen kantasolusiirron ja fingolimodin, natalizumabin sekä ocrelizumabin vertaileva tehokkuus erittäin aktiivisessa relapsivastaisessa multippeliskleroosissa

Tekijät: Tomas Kalincik, MD, PhD; Sifat Sharmin, PhD; Izanne Roos, MBChB, PhD; ym.

Julkaisu: JAMA Neurology

Julkaisupäivämäärä: 15. toukokuuta 2023

Nide ja numero: Osa 80, Nro 7

Sivut: 702–713

DOI: 10.1001/jamaneurol.2023.1184

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen, joka on julkaistu JAMA Neurology -lehdessä. Se säilyttää alkuperäisen tutkimuksen kaikki merkittävät löydökset samalla tehdessään tiedon helposti saatavilla potilaille ja hoitajille.