Anti-NMDA-reseptori-entsefaliitti: Nuoren naisen lääketieteellinen mysteeri

Sisällysluettelo

• Tapaustarina: Oireiden äkillinen puhkeaminen
• Alkuvaiheen sairaalahoito ja tutkimukset
• Erotusdiagnostiikka: Kaikkien mahdollisuuksien huomioon ottaminen
• Loppudiagnoosi ja hoitokäytäntö
• Patologiset löydökset: Syyn vahvistaminen
• Kliiniset seuraukset potilaille
• Rajoitukset ja diagnostiikan haasteet
• Potilassuositukset ja keskeiset opit
• Lähdetiedot

Tapaustarina: Oireiden äkillinen puhkeaminen

Aiemmin terve 19-vuotias nainen otettiin Massachusetts General -sairaalaan 10 päivän kestäneiden huolestuttavien oireiden jälkeen. Hänen oireensa alkoivat hidastuneella puheella sekä ajoittaisella vapinalla ja puutumisella oikeassa kädessä. Seitsemän päivää ennen sairaalahoitoonottoa silminnäkijät todistivat hänen romahtavan metroasemalaiturilla koko kehon väristen.

Hätäpalvelujen saapuessa potilas oli hämmentynyt, kuolasi ja oli purrut kielensä. Ambulanssikuljetuksen aikana toisen sairaalan päivystykseen hän virkistyi vähitellen, mutta ei muistanut metrotapahtumaa. Alkuvaiheen elintoimintatutkimus ja fysikaalinen tutkimus olivat normaalit, mutta verikokeissa havaittiin kohonnut laktattitaso 13,9 mmol/l (normaali 0,7–2,1 mmol/l) ja kreatiinikinaasi 84 U/l (normaali 30–135 U/l).

Muut verikokeet, mukaan lukien elektrolyytit, glukoosi, maksan entsyymit, munuaisten toiminta ja täysiverenkuva, olivat kaikki normaalit. Aivokuvaukset – sekä tietokonetomografia (TT) että magneettikuvaus (MRI) ilman kontrastiainetta – eivät osoittaneet poikkeavuuksia. Normaaleista löydöksistä huolimatta hänet otettiin sairaalaan jatkotarkkailuun.

Alkuvaiheen sairaalahoito ja tutkimukset

Sairaalapäivänä 1 ulkopuolisessa laitoksessa potilaalla esiintyi kolme äkillisen voimakkaan pelon ja kauhistuksen jaksoa, joita kukin seurasi 60–90 sekunnin kestoinen koko kehon väristys. Kolmannen jakson aikana hän lakkasi hengittämästä ja hapen kyllästymisaste laski 50 %:iin ilman hapen annostelua. Henkilökunta antoi lisähappea ja aloitti hoidon intravenoosilla loratsepaamilla ja levetirasetamilla (kouristuslääkkeet).

Sairaalapäivänä 2 lääkärit lisäsivät lamotrigiinin (toinen kouristuslääke) hoito-ohjelmaan. Potilaalla jatkui änkyttävän puheen jaksoja. Kolmantena sairaalapäivänä tehty elektroenkefalogrammi (EEG) ei osoittanut sähköisten kouristusten tai epileptisten kuvioiden merkkejä aivoissa. Hänet kotiutettiin viidentenä päivänä suunnitelmilla jatkaa levetirasetamia ja lamotrigiiniä sekä seurata neurologilla.

Kotiin palatessa hänen vanhempansa huomasivat rytmisiä suun liikkeitä ja oikean käden väristyksiä. Puhuttaessa potilas tuijotti tyhjän päälle vastaamatta. He palasivat päivystykseen, jossa potilas ei pystynyt puhumaan mutta kommunikoi kännykällään kirjoittamalla. Hänet otettiin uudelleen ulkopuoliseen sairaalaan, jossa hänellä jatkui ajoittaista mykkyyttä ja oikean puolen nykimisiä. Toinen EEG raportoitiin normaaliksi, ja hänet kotiutettiin uudelleen kolmen päivän jälkeen.

Päivä toisen kotiutuksen jälkeen hänen oireensa jatkuivat oikean käden puutumina, nykimisinä ja ajoittaisena mykkyytenä. Hänen vanhempansa toivat hänet Massachusetts General -sairaalan päivystykseen jatkotutkimusta varten.

Erotusdiagnostiikka: Kaikkien mahdollisuuksien huomioon ottaminen

Hoitotiimi lähestyi monimutkaista oirekuvaa jakamalla oireet kolmeen luokkaan: kouristusmaista toimintaa, katatoniaan (neuropsykiatrinen tila, joka vaikuttaa liikkeisiin ja käyttäytymiseen) ja psykoottisiin oireisiin. Alkuperäinen romahtaminen väristysten, hämmennyksen ja kohonneiden laktattitasojen kanssa viittasi yleistyneisiin kouristuksiin. Oikean puolen oireet ja kauhistuksen tunne olivat yhdenmukaisia fokaalien kouristusten kanssa, jotka lähtevät aivojen vasemmasta päälaenlohkosta.

Useat tekijät eivät kuitenkin sopineet tyypillisiin kouristussairauksiin: oireet jatkuivat kouristuslääkityksestä huolimatta, ja EEG-testit osoittivat toistuvasti normaaleja tuloksia ilman epileptistä toimintaa. Kehittyvät omalaatuiset käyttäytymispiirteet, vaihtelevat puhemallit ja ajoittainen mykkyys viittasivat mahdolliseen katatoniaan. Hajanaisen ajattelun ja mielen sirpaloitumisen tunne viittasivat psykoottisiin oireisiin.

Hoitotiimi harkitsi systemaattisesti ja hylkäsi lukuisia mahdollisuuksia:

• Päihteistä aiheutuva psykoottinen tila: Epätodennäköinen oireiden jatkuessa hallitussa sairaalaolosuhteessa
• Infektiot: Herpes simplex -virus (HSV), Lymen tauti, tuberkuloosi ja neurokystiserkoosi harkittiin mutta hylättiin testien perusteella
• Autoimmuunisairaudet: Multipliskleroosi, lupus ja vaskuliitti olivat epätodennäköisiä normaalien kuvauksen ja tunnusomaisten oireiden puuttumisen vuoksi
• Aineenvaihdunta- ja hormoonihäiriöt: Normaalit verikokeet hylkäsivät useimmat mahdollisuudet
• Geneettiset sairaudet: Wilsonin tauti oli epätodennäköinen ilman maksaoireita

Tiimi keskittyi lopulta autoimmuuni-entsefaliittiin, erityisesti anti-NMDA-reseptori-entsefaliittiin, joka esiintyy yleisesti nuorilla naisilla psykiatrisin oirein, kouristuksin ja liikehäiriöin. Tämä tila liittyy usein munasarjateratoomiin ja näyttää usein normaalit aivojen MRI-tulokset (jopa 50 % tapauksista).

Loppudiagnoosi ja hoitokäytäntö

Hoitotiimi teki esidiagnoosin anti-NMDA-reseptori-entsefaliitista odotellessa varmistavia vastainetestejä. He suorittivat lannerangan pistauksen, joka osoitti 19 valkosolua mikrolitrassa (normaali: 0–5) 89 % lymfosyyttejä, mikä viittaa tulehdukseen keskushermostossa. Aivo-selkäydinnesteen (CSF) glukoosi- ja proteiinipitoisuudet olivat normaalit.

He aloittivat empiirisen hoidon intravenoosilla metyyliprednisolonilla (steroidi) sairaalapäivänä 3, ja sitä seurasi intravenoosi-immunoglobuliini (IVIG) sairaalapäivänä 6. Nämä immunosuppressiiviset hoidot pyrkivät vähentämään aivojen NMDA-reseptoreja hyökkääviä vasta-aineita. Kuvantamistutkimukset paljastivat 17 senttimetrin munasarjakasvaimen, joka sisälsi rasvaa, kalkkeumia ja pehmytkudosta, mikä vastasi kypsymätöntä teratoomaa.

Sairaalapäivänä 7 potilas leikattiin: vasen munasarja ja munanjohdin poistettiin (salpingo-ooforektomia) ja oikeasta munasarjasta poistettiin kysti (kystektomia). Patologinen tutkimus vahvisti diagnoosin osoittaen kypsymätöntä teratoomakudosta primitiivisillä neuroepiteelisillä komponenteilla.

Patologiset löydökset: Syyn vahvistaminen

Leikkausnäytteet paljastivat merkittäviä löydöksiä. Vasen munasarja mittasi 16,5 senttimetriä ja sisälsi kypsää kudosta kaikista kolmesta siitoskerroksesta (ektodermi, mesodermi ja endodermi), mikä on tunnusomaista teratoomille. Kriittisesti se näytti myös kypsymätöntä neuroepiteelikudosta, joka muodosti noin 70 % kasvaimen tilavuudesta primitiivisillä soluilla, joilla oli vilkasta mitoottista aktiivisuutta.

Lisäksi patologia näytti komponentteja, jotka vastaavat ruskuaispussikasvainta, edustaen noin 30 % kasvaimen tilavuudesta. Immunohistokemialainen värjäys oli positiivista glypikaani-3:lle sekä kypsymättömässä teratoomassa että ruskuaispussikasvaimen osissa. Sairaalapäivänä 11 seerumitestaus vahvisti NMDA-reseptoreiden glutamaatti NR1-alayksikköä kohdistavien vasta-aineiden läsnäolon, vahvistaen lopullisesti anti-NMDA-reseptori-entsefaliitin diagnoosin.

Kliiniset seuraukset potilaille

Tämä tapaus havainnollistaa useita tärkeitä kliinisiä pointteja potilaille ja perheille, jotka kohtaavat samankaltaisia oireita. Anti-NMDA-reseptori-entsefaliitti vaikuttaa tyypillisesti nuoriin naisiin ja esiintyy usein psykiatrisin oirein, kouristuksin, liikehäiriöin ja kognitiivisin muutoksin. Tilaa voidaan erehtyä pitämään ensisijaisena psykiatrisena sairautena, mutta neurologisten oireiden läsnäolo tulisi herättää ajatus autoimmuunisista syistä.

Aikainen diagnoosi ja hoito ovat ratkaisevan tärkeitä parempia tuloksia varten. Tila liittyy usein munasarjateratoomiin (noin 50 %:ssa nuoria naisia tämän diagnoosin kanssa), mikä tekee lantion kuvantamisesta olennainen osa diagnostiikkaa. Hoito sisältää immunoterapian (steroidit ja IVIG) ja mahdollisen liittyvän kasvaimen poiston, mikä usein johtaa merkittävään oireiden parantumiseen.

Potilaiden ja perheiden tulisi tietää, että toipuminen voi olla pitkäkestoista, usein kestää kuukausia vuosiin, ja saattaa vaatia laajaa kuntoutusta. Asianmukaisella hoidolla noin 80 % potilaista saavuttaa kuitenkin hyvän toiminnallisen toipumisen, vaikka joillakin saattaa olla jäänteisiä kognitiivisia tai käyttäytymisongelmia.

Rajoitukset ja diagnostiikan haasteet

Tämä tapaus korostaa useita diagnostiikan haasteita. Alkuperäiset normaalit EEG- ja MRI-löydökset viivästyttivät diagnoosia, koska nämä testit ovat usein normaalit varhaisessa anti-NMDA-reseptori-entsefaliitissa. Psykiatriset oireet hämäsivät aluksi neurologiset näkökohdat, osoittaen kuinka monimutkaisia nämä tapaukset voivat olla.

NMDA-reseptoreiden vasta-ainetestaus kestää 7–10 päivää, luoden diagnostiikan aukon, jossa kliiniset lääkärit joutuvat tekemään hoitopäätöksiä pelkän kliinisen epäilyn perusteella. Tässä tapauksessa CSF-vasta-ainetestausta ei voitu suorittaa loppuun näytteen riittämättömän saatavuuden vuoksi, vaikka seerumitestaus osoittautui riittäväksi diagnoosia varten.

Tapaus näyttää myös, kuinka oireet voivat kehittyä ajan myötä, alkaen kouristusmaisesta toiminnasta ja edeten sisältämään liikehäiriöitä ja psykiatrisia oireita. Tämä etenemismalli on tunnusomaista, mutta sitä voidaan tulkita väärin erillisiksi tiloiksi saman sairausprosessin eri ilmenemismuotojen sijaan.

Potilassuositukset ja keskeiset opit

Potilaille ja perheille, jotka kokevat samankaltaisia oireita, tämä tapaus tarjoaa useita tärkeitä suosituksia:

1. Hae kattavaa arviointia kun neurologiset ja psykiatriset oireet esiintyvät yhdessä, erityisesti nuorilla naisilla
2. Pysy vastausten jäljillä kun alkuperäiset testit ovat normaalit mutta oireet jatkuvat tai pahenevat hoidosta huolimatta
3. Kysy autoimmuuni-entsefaliitista mahdollisena syynä kohtaessa monimutkaisia neuropsykiatrisia oireita
4. Varmista täydellinen testaus mukaan lukien lantion kuvantaminen nuorilla naisilla, joilla epäillään autoimmuuni-entsefaliittiä
5. Ymmärrä, että toipuminen vaatii aikaa ja saattaa sisältää useita erikoislääkäreitä mukaan lukien neurologeja, psykiatreja ja kuntoutusterapeutteja

Tämä tapaus osoittaa autoimmuunisyiden huomioon ottamisen tärkeyden neuropsykiatrisissa oireissa sekä kriittisen suhteen munasarjateratoomien ja anti-NMDA-reseptori-entsefaliitin välillä nuorilla naisilla. Aikainen kasvaimen poisto yhdistettynä immunoterapiaan tarjoaa parhaan mahdollisuuden toipumiseen.

Lähdetiedot

Alkuperäisen artikkelin otsikko: Tapaus 22-2025: 19-vuotias nainen kouristusmaisen toiminnan ja omalaatuisen käyttäytymisen kanssa

Kirjoittajat: Judith A. Restrepo, lääket. toht., Amirkasra Mojtahed, lääket. toht., Leah W. Morelli, lääket. toht., Nagagopal Venna, lääket. toht., Gulisa Turashvili, lääket. toht., FT

Julkaisu: The New England Journal of Medicine, 31. heinäkuuta 2025, osa 393, sivut 488–496

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412531

Tämä potilasystävällinen artikkeli perustuu vertaisarvioituun tutkimukseen Massachusetts General -sairaalan tapausraporteista.